肥胖2型糖尿病(肥胖2型糖尿病 利拉鲁肽的作用和功效)

• 1、“糖胖病”你听过吗？肥胖+糖尿病，危害加倍
• 2、邹大进教授：代谢手术治疗肥胖2型糖尿病的十大临床问题
• 3、肥胖者、2型糖尿病患者都要注意了！范建高教授最新解读：脂肪性肝病，诊疗有方！

“糖胖病”你听过吗？肥胖+糖尿病，危害加倍

糖尿病听多了，但糖胖病是个什么 ？没错，糖尿病大家相对熟悉，而“糖胖病”对于大多数人来说却比较陌生。

“糖胖病”实际上就是肥胖2型糖尿病，也就是在患有2型糖尿病的同时伴随体重增加，是糖尿病与肥胖并存的表现。

简单的理解公式：“糖胖病”＝2型糖尿病 肥胖=患有2型糖尿病的同时伴随体重增加。这个概念是20世纪70年代由由外国人Sims和他的同事提出的，它的英文名称为“diabesity”，是由糖尿病(diabetes)和肥胖(obesity)两个单词所组成。

“糖胖病”主要是用以强调肥胖与2型糖尿病之间的联系，代表了肥胖2型糖尿病这一特殊人群。

随着现代生活饮食方式的改变及人口老龄化的加速，2型糖尿病和肥胖的患病率呈快速上升趋势，“糖胖病”成为了一种现代流行疾病。

世界卫生组织公布的2019年全球十大死因中糖尿病排名第9，糖尿病已进入前10名死因，自2000年以来显着增加了70%。糖尿病也是导致前10名男性死亡人数增幅最大的原因，自2000年以来增加了80%。

临床上肥胖患者易合并代谢异常性疾病，比如高脂血症、高血压、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、高尿酸血症等，而这些代谢异常问题容易导致动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、心肌梗死、脑卒中、肾病等，而其中很多疾病也恰恰是糖尿病患者容易出现的合并症或并发症。

当肥胖 糖尿病，糖尿病病情易加重，使血糖更难控制；当肥胖 糖尿病，患者往往血压不正常且难以控制；当肥胖 糖尿病，患者心脑血管疾病发生风险升高。

所以肥胖 糖尿病的危害，不是1 1=2，而是1 1＞2！您说可怕不可怕呢？

第一步：判断是否符合糖尿病诊断标准。

第二步：计算体重指数BMI及测量腰围。

腹型肥胖：男性腰围 ≥ 90 厘米或女性腰围 ≥ 85 厘米。（腹型肥胖不容忽视；特别注意“将军肚”的人士。）

符合以上两步者，就可以断定为：糖胖病。

按照中医相关文献报道及临床经验，肥胖2型糖尿病患者主要分为四种类型。

01脾胃湿热型：表现为食欲强，形体壮实，面红，口臭口渴，便秘尿黄，有痤疮。

02脾虚痰湿型：表现为胃口时好时坏，舌苔白厚，大便稀溏，乏力，懒言少动。

03脾肾阳虚型：表现为腹臀部胖，浮肿，畏寒肢冷，小便多，腹泻腰酸，耳鸣。

04肝郁气滞型：表现为情绪易怒，面暗身痛，睡眠差，月经不调。

以上四种类型，唐咸玉主任根据自己的临床经验，认为肥胖2型糖尿病患者更多的是脾虚痰湿兼有肝郁气滞的类型。

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邹大进教授：代谢手术治疗肥胖2型糖尿病的十大临床问题

作者：同济大学医学院肥胖研究所，上海市第十人民医院 邹大进教授

今年第57届欧洲糖尿病研究协会（EASD ）大会于9月27日~10月1日在线上举行。代谢手术如何影响能量代谢？ 在2021 EASD大会上，各国的研究者分享代谢手术对糖尿病影响的最新研究。

邹大进 教授

糖尿病患者60%伴有超重或肥胖，其中约10%左右存在极度肥胖。对于极度肥胖患者，减重是缓解糖尿病的关键，但仅通过饮食管理、运动治疗及药物治疗往往达不到大幅减重的目的，大量脂肪仍堆积在体内，进而导致各种并发症的发生。因此，代谢手术治疗很有必要，除了能够减重和降糖，最重要的是可以缓解胰岛代谢压力，还可提高GLP-1水平，对肠道菌群也有很好的调节作用，能从根本上缓解糖尿病的基本病因。此外，代谢手术还能使糖尿病患者的并发症如睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、冠心病、糖尿病肾病等得到很好的缓解，而这些通过内科保守治疗的效果相对欠佳。

（1）降低微血管并发症

一项汇总分析研究表明，在接受减重手术治疗且糖尿病长期缓解的患者中，糖尿病微血管并发症风险降低80%以上。

EASD报告：共纳入343例接受减重手术的2型糖尿病患者，其中胃束带、垂直捆绑胃成形和胃旁路分别为61、227和55例。通过全国登记系统追踪由视网膜病变、肾病和神经病组成的微血管事件。评估糖尿病持久缓解对预防微血管并发症的重要性。受试者年龄为48.7±5.9岁，BMI为42.1±4.7 kg/m2，中位随访时间为19年。结果显示，在减重手术后随访评估15年时，30%的患者仍处于糖尿病缓解状况。与未处于糖尿病缓解的患者相比，15年后仍处于缓解状况的患者微血管事件发生率显著降低（发病率为26.0和8.0/1000人年，校正HR 0.19；P=0.001）。

（2）提高棕色脂肪组织比例

肥胖时棕色脂肪组织（BAT）脂质代谢受损，脂肪中甘油三酯含量增加。代谢手术带来的显著减重可刺激BAT脂肪代谢，降低甘油三酯含量。减重手术后BAT脂质代谢的改善与BMI及全身胰岛素敏感性的改善相关。

（3）大幅下降全因死亡率

EASD还报告：选取16项匹配的队列研究和1项前瞻性对照试验纳入分析。在120万患者年期间发生了7712例死亡，中位随访时间为69.4个月(IQR 42.2～84.9)。在包括174 772例参与者的总体人群中，代谢手术与死亡率降低49.2％相关 (HR＝0.385，95％CI：46.3～51.9，P＜0.0001)，代谢手术组的平均预期寿命比常规治疗组延长了6.1年(95％CI：5.2～6.9)。

目前代谢手术最常用的两种术式：袖状胃切除术（LSG）和胃旁路术（RYGB），其它术式应用很少。前者术式简单，手术并发症少，降糖减肥效果稍弱于后者；后者术式较复杂，改变了消化道的正常结构，手术后短期和长期并发症较多，但降糖减肥效果更好。代谢手术与主要不良心血管事件（MACE）的风险降低有关，新近发表的一项研究表明，Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）与袖状胃切除术（SG）相比，降低幅度更大。在肥胖和T2DM患者中，与SG相比，RYGB可能与更大的体重减轻、更好的糖尿病控制以及更低的MACE和肾病风险有关。 EASD提出：要科学选择减重手术的术式。如果HbA1c比较高，患者希望更好地控制糖尿病，可能选择RYGB比较合适，特别肥胖的人也是选择RYGB更合适，但引起骨密度下降；如果肥胖不太严重，HbA1c也不太高，为了预防出现骨密度下降的副作用，选择LSG更合适。

机制较为复杂，简单说就是：施行代谢手术后，达到降制能量摄入，减少能量吸收、大幅度减轻体脂与体重、缓解胰岛素抵抗、增加肠促胰素分泌、保护胰岛分泌功能、调节肠道菌群、降低炎症因子等。

亚洲人群体重指数大于32.5kg/m2，欧美人群BMl大于35kg/m2，年龄在16-65岁之间，胰岛功能接近正常，没有手术禁忌症的糖友要积极进行代谢手术。

亚洲人群体重指数在28-32.5kg/m2之间，经生活方式干预、药物治疗体重血糖都不达目标，胰岛功能接近正常者，一定要慎重考虑行代谢手术。

术后早期并发症包括切口感染、吻合口瘘、急性肺栓塞、深静脉血栓等；远期并发症包括：迟发性手术部位感染，术后减重不明显；难愈性溃疡；胃小囊扩张、慢性肠梗阻、营养不良、脱发等。因此，术后近期、远期并发症是减肥手术治疗2型糖尿病不可忽视的问题。

伴随着能量摄入减少的同时，人体的必需营养物质以及微量元素可能也存在相对缺乏。预防营养不良的策略包括：高蛋白饮食、补充维生素、补充钙和铁等。

目前，中国代谢手术数量呈现稳步增长。但是，有两个倾向值得关注。第一，有些无手术资质的医院也在开展该手术，发生了很多手术相关并发症，甚至经常有死亡病例报道，引起医疗纠纷。第二，有些医生对代谢手术的适应证掌握不好，对不能进行手术的患者实施了手术，造成一些不可估量的损失。

千万不要误认为代谢手术很容易开展，一些患者因手术并发症呼吸衰竭而死亡。实际上，EASD报告代谢手术的死亡率为100例患者中可能会有0.5-1例死亡。若对手术不熟练，千万不要急于尝试开展。

首先，需要组织良好的团队。代谢手术不仅仅涉及外科，而是需要内科、外科和营养科的多学科协作，且特别要重视术前详尽的筛查与准备，对于代谢手术，除了需要选对患者，还要做好充分的术前准备。对于极度肥胖（体重指数大于37）的T2DM患者，需要术前减重10%，并锻炼肌肉和呼吸功能，而后再施行手术，这是确保手术安全的重要环节。术前减肥10%可以减少16%~20%的肝脏体积并降低手术难度，在11项研究的系统性回顾中，术前减重10%，可以使术后并发症大幅减少。

其次，外科医生要熟练掌握手术操作，对于术中可能出现的问题做到心中有数，至少要跟着有经验的医生参加20台以上手术才能独立开展该手术。有的医生对于胃癌等手术可能开展得很好，但实施代谢手术并不一定做得好。

第三，实施国家代谢手术登记制度，对手术资质进行认证。代谢手术确实能为患者带来非常好的获益，但也会给患者带来一些风险。我们不要一味地认为这个手术很好，对于手术风险还需加以强调，要确保手术的安全性。这是中国更好地采用代谢手术治疗肥胖T2DM患者的必由之路。

2型糖尿病部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c<6.5%；空腹血糖（FPG）5.6~6.9 mmol/L，餐后2 h血糖7.8~10 mmol/L，保持1年以上。

完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖HbA1c<5.7%、FPG<5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，保持1年以上。

长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上。

失效：血糖一度缓解，后又恢复至术前水平。

代谢手术后即使血糖正常也不是万事大吉，5年后约1/3的患者血糖会重新升高，原因是体重反弹增加。因此必须在术后进行终生的生活方式干预：①以营养医师为主的管理小组，为患者制定详尽的术后和长期的饮食、行为矫正方案，建议每周规律运动时间不少于150 min，定期评估及早纠正其不良的饮食习惯及生活方式；②积极处理合并疾病（如高血压、高脂血症、高尿酸血症和骨质疏松症等）③术后体重反弹严重者，检查明确原因后，决定继续内科治疗还是再次外科处理。

术后半年在强化生活方式干预的情况下，血糖仍然不能管理达标，可以考虑应用没有低血糖的控糖药物，二甲双胍仍为首选，但需注意其胃肠道副反应可能在代谢手术患者中更为明显，药物从小剂量起始，在患者耐受的前提下逐渐加量；胰高糖素样肽-1受体激动剂，二肽基肽酶Ⅳ抑制剂及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等对术后患者血糖控制具有良好的作用。

代谢手术能显著改善2型糖尿病患者的血糖控制和并发症结局，这种治疗手段已经被国内外指南推荐为伴有肥胖的2型糖尿病的重要治疗方案。但是代谢手术治疗需要严格掌握适应证和禁忌证并且做好围手术期的管理，确保手术安全！

肥胖者、2型糖尿病患者都要注意了！范建高教授最新解读：脂肪性肝病，诊疗有方！

说起脂肪肝，是让人咬牙切齿又有点无奈。有人完全吃素，结果居然脂肪肝的问题很严重。

胖人出现了脂肪肝可以理解；瘦人同样也会得脂肪肝吗？控制饮食了，也锻炼了，结果为什么居然还有脂肪肝？

脂肪肝已经超越病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病，其患病率仍在不断升高，且发病年龄日趋低龄化。

下面要划重点了！

随着超重、肥胖和2型糖尿病在我国流行，代谢相关脂肪性肝病逐步成为我国最常见的慢性肝病以及健康查体肝酶异常和脂肪肝的主要原因。

这些高风险人群需

进行脂肪肝和肝纤维化筛查

探索脂肪肝的科学防治之道！

2024年5月，中华医学会肝病学分会正式发表《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》，其后欧洲肝病学会、欧洲糖尿病学会和欧洲肥胖症学会联合发布了最新版《代谢相关脂肪性肝病临床管理实践指南》。

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任范建高教授作为中国指南的主要执笔专家和通信作者之一，对中欧两部指南进行了详尽的阐述和解读。

什么是代谢相关脂肪性肝病？合并一项或多项心血管代谢危险因素且无过量酒精摄入的脂肪性肝病。

范建高教授指出，能量密集型饮食、久坐少动的生活方式及其所导致的肥胖、代谢综合征和2型糖尿病，是代谢相关脂肪性肝病主要的且可以预防的危险因素，这些因素的致病作用几乎等同于病因。

因此，建议对肥胖者、2型糖尿病患者、具有代谢综合征组分的人群以及无症状性转氨酶增高者等高风险群体进行脂肪肝和肝纤维化的筛查。

诊断：代谢相关脂肪性肝病三个标准

针对疑似代谢相关脂肪性肝病患者的系统评估，范建高教授从病史询问、体格检查、实验室检查及辅助检查等多个维度进行了全面而细致的总结。

范建高强调，代谢相关脂肪性肝病的诊断要兼顾排他性 肯定性诊断标准。

中国的代谢相关脂肪性肝病与欧洲的代谢相关脂肪性肝病的诊断标准相同，都是主要基于以下三个标准：

一是通过影像学诊断出脂肪肝，或肝活检显示肝细胞大泡性脂肪变性占比≥5%；

二是存在至少一项代谢综合征的组分；

三是排除了过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等其他可能导致脂肪肝的原因。

而对于代谢相关脂肪性肝炎的诊断，两个指南都认为，要符合代谢相关脂肪性肝病的诊断标准，并且肝活检显示肝细胞大泡性脂肪变性占比≥5%，并同时伴有气球样变和小叶内炎症或门管区炎症。

与欧洲指南不同的是，中国指南强调，代谢相关脂肪性肝病可以与其他原因的脂肪性肝病合并存在，合并肥胖或2型糖尿病、酒精性肝病、肝豆状核变性等脂肪肝患者需考虑并存代谢相关脂肪性肝病，也就是两种及以上病因共同导致的脂肪性肝病。

欧洲指南则沿用2023年脂肪性肝病更名的多学会声明，仅在满足酒精性肝病诊断的饮酒阈值但并非大量饮酒时才根据是否合并1项及以上心血管代谢危险因素分为单纯的酒精性肝病和代谢相关脂肪性肝病合并酒精性肝病。

此外，中国指南在国际上率先将“代谢相关肝纤维化或代谢相关脂肪性肝纤维化”作为代谢相关脂肪性肝病的重要临床类型，认为可以通过非侵入性试验无创诊断进展期肝纤维化和肝硬化。并且淡化了需要借助肝活检才能区分的代谢相关单纯性脂肪性肝和代谢相关脂肪性肝炎的临床分型。

治疗：生活方式干预 现有药物或手术治疗

中国指南强调，代谢相关脂肪性肝病的治疗需依托多学科团队的协作，主要从两大方面展开：一是生活方式干预，二是现有药物或手术治疗的合理选用。

治疗策略聚焦于减轻体重和腰围、改善胰岛素抵抗、预防并控制代谢综合征和2型糖尿病、缓解脂肪性肝炎及逆转肝纤维化。

针对代谢相关脂肪性肝病患者同时存在的代谢和心血管危险因素，在改变生活方式的基础上，应优先考虑使用那些对心血管、肾脏和肝脏均有益的药物来治疗肥胖症、血脂异常、高血压和2型糖尿病等疾病。

在治疗方面，新版指南更强调多学科团队协作，重视代谢相关脂肪性肝病患者代谢心血管疾病和肝脏炎症、纤维化的治疗与管理。

欧洲指南建议代谢相关脂肪性肝病患者同样应调整生活方式，具体包括减轻体重、提升饮食质量、增加体育活动，并避免吸烟和饮酒，同时明确了这些干预措施的长期目标。

此外，欧洲指南还指出，应积极处理患者的合并症以及肝脏相关并发症，比如在治疗2型糖尿病或肥胖时，可考虑使用基于肠促胰素的治疗药物，例如司美格鲁肽、替尔泊肽。对于处于非肝硬化阶段的代谢相关脂肪性肝炎患者，指南有条件地推荐采用新药治疗。

而欧洲指南则关注肝硬化、肝移植等复杂病症及新型药物治疗上，依然强调代谢相关脂肪性肝炎的诊断。

范建高指出，我国指南的可操作性更强。与欧洲新版指南相比，我国新版指南融合了现有亚太指南与欧美指南的优点且去除了其不足之处，并且结合我国临床实践制定，更加简明实用。然而，基于中国的循证依据仍有待加强临床试验和前瞻性队列随访而不断提高。

审核：上海新华医院消化内科 范建高

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