糖尿病血涂片(糖尿病血液检查项目有哪些)

• 1、检验必看丨一例血液病的衍变
• 2、健康一家人｜对于结核病你知道多少？
• 3、一例慢粒的诊疗病史回顾

检验必看丨一例血液病的衍变

作者 | 王彦平 丁弘

单位 | 天津市宝坻区人民医院检验科

01 前 言

血液系统疾病往往发现较晚，这在难以治疗的基础上更增加了一层不利因素。不过，面对这类疾病，检验人员可能比临床医生发现或怀疑的更早。检验人员是否可以在典型症状出现之前警示医生，促使患者定期检查，争取在疾病的初期开始诊治？

02 案例经过

患者女，49岁，诊断：Ⅱ型糖尿病、高血压、高血脂、咽炎、乳腺增生，日常服用二甲双胍、瑞格列奈和氨氯地平贝那普利片。患者因基础疾病经常到我院就诊，最近一次复诊时，血涂片中发现幼稚粒细胞和原始细胞。目前自觉无明显不适，无发热。患者于一个月前曾做过肝、胆、胰、脾、肾B超，无异常。

2021年1月以来，除血常规外，患者还化验过血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、尿常规等，结果与病情相符，不再赘述。LIS中共保存患者前后6次血常规记录，其中SysmexXN-9000流水线可出具IG结果，而SysmexXS-500i不能。以下是患者血常规结果及仪器报警信息：

图1 患者1月8日的血常规

图2 患者1月8日的血常规散点图、报警信息和Q-Flag

图3 患者1月11日的血常规

图4 患者1月11日的血常规散点图和报警信息

图5 患者1月12日的血常规

图6患者1月12日的血常规散点图、报警信息和Q-Flag

医生对血常规的异常有所怀疑，特意做了血涂片，并未发现问题。

图7 患者1月12日的血涂片

图8 患者5月13日的血常规

图9 患者5月13日血常规散点图、报警信息和Q-Flag

图10患者8月2日的血常规

图11 患者8月2日血常规散点图、报警信息和Q-Flag

图12 患者9月7日的血常规

图13 患者9月7日血常规散点图、报警信息和Q-Flag

经检验人员建议，医生开出血涂片医嘱，镜检后发现嗜碱性粒细胞与仪器结果相符，并存在中性晚幼粒、中性中幼粒和原始细胞。

图14 患者9月7日的血涂片

之后患者去专科医院诊治，无法得知后续情况。

03 案例分析

患者6次血常规中，主要异常项目如下（高于参考范围的数值使用红色字体）：

表1 患者6次血常规中主要异常项目

表中显示，白细胞数、IG百分数、IG绝对值、嗜碱性粒细胞百分数及绝对值一直处于偏高水平，除了白细胞总数变化不大外，其余几乎都呈现逐渐增高趋势，血小板也自5月开始增高。

外周血出现原始细胞，提示急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化和MDS等。但患者目前无症状，也未发生贫血，可能处于血液病早期或慢性期。为了疾病的早发现、早诊断、早治疗，有几个问题需要注意：

①及时复检。我科根据国际血液学专家组建议的41条复检规则、ISO15189《血液应用指南》中检验程序和国际血液学学会规定的假阴性率＜5%和血液恶性肿瘤不漏检的规定，结合自身情况，制定了27条复检规则，此病例涉及2条：嗜碱性粒细胞＞0.5×10/L和IG百分比＞5.0%。

SysmexXN系列利用粒细胞在成熟过程中不同阶段的核酸含量不同引起荧光强度变化，运用独特的数字技术和演算法检测出IG，包括早幼粒、中幼粒和晚幼粒。

外周血出现IG是骨髓造血功能明显增强、髓血屏障被破坏或髓外造血所致，提示患者可能存在血液病或感染性疾病，但仪器的结果可能出现假阳性。此患者触犯复检规则时都经涂片复检，只在最后一次发现原始细胞。可能前几次血涂片中没有或太少，也可能复检时只注意到其所涉及的条款。

②联合判断。结合实际考虑：患者无明显感染性疾病，为什么白细胞长期增高？而且每个散点图上，虽然原始细胞区域不太明显，但幼粒区明显异常，并伴有IG和嗜碱性粒细胞数增高，后期血小板也开始增高。

嗜碱性粒细胞增高常见于白血病、骨髓增殖性肿瘤和变态反应等，虽然正常外周血中嗜碱性粒细胞比例很低，但其数量的改变在某些疾病的发生发展中具有重要意义。这些情况联合起来不像偶然，似乎有血液病的嫌疑。

本例患者白细胞数一直稳定在16.2×10/L至18.1×10/L间，无持续增高，可能是髓血屏障问题，髓血屏障在不同患者身上发挥不同调节作用，可控制释放到循环池的白细胞数。

③注意报警。因SysmexXN-9000流水线比较先进，我们在此讨论它的报警信息。4次结果均有“Neutrophilia（中性粒细胞增多）、Basophilia（嗜碱性粒细胞增多）、IGPresent（幼稚粒细胞存在）、Blasts/Abnlympho（原始细胞/异常淋巴细胞）”报警，最后1次出现了“LeftShift（左移）”；Q-Flag出现2条：“Blasts/Abnlympho”值依次为：150、140、170和210，“LeftShift”值依次为：30、40、80、110，二者都呈逐渐增高趋势。这些提醒我们注意患者情况，尤其是有重要临床意义的报警如“Blasts/Abnlympho”不可忽视。

④提前警示。当然，除血常规、血涂片外，各类血液病的诊断还要依靠骨髓细胞形态学、免疫组化、流式细胞术细胞免疫表型、染色体核型分析、基因测序等技术手段。但是如果我们发现患者存在血液病嫌疑时，即便外周血尚未发现原始细胞，也可以尝试与临床沟通，提醒医生嘱咐患者定期复诊或做进一步相关检查。

04 总 结

临床实验室日常工作繁忙，对检验人员来说，复片率不仅关系到劳动强度，更关系到检验报告时限。而且为了提高工作效率，SysmexXN-9000流水线的WPC通道不能常规开启，检验人员可能也无暇观察每个异常标本的报警信息。

另外，在各类血液病早期无典型症状时，如果冒然提示患者，易给患者造成身心痛苦及经济损失，万一找不到确诊依据，还可能引起医疗纠纷，这些因素限制了检验人员的积极性。但为了利于患者健康和临床医生对疾病的判断，可以口头提醒医生注意。

参考文献

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健康一家人｜对于结核病你知道多少？

春季是万物复苏的季节，也是各种细菌和病毒的活跃期，加上天气多变，部分人身体抵抗力较差，就非常容易被感染，因此春季也是各类传染病的高发期。今天要为大家介绍的是一种慢性呼吸道传染病—结核病。

2023年3月24日是第28个世界防治结核病日，结核病是严重危害公众健康的全球性公共卫生问题。在全球30个结核病高负担国家中我国估算结核病发病数排第3位。肺结核在我国法定报告甲乙类传染病中发病和死亡数排在第二位。2022年榆林市报告肺结核患者1千多例，居全省第三位。得了肺结核如发现不及时，治疗不彻底，会对健康造成严重危害，给患者和家庭带来沉重的负担。

问结核病为什么在榆林地区感染人数较多？

答从全省来看，结核病、尤其是肺结核在榆林感染人数还是比较高的，主要原因有两个方面，一是榆林处于陕北地区，天气寒冷干燥，容易感染肺结核这种呼吸道传染病，二是大家平时没有养成良好的卫生习惯，导致疾病传染率较高，就像新冠以后大家都开始有了戴口罩、讲卫生的意识，从数据上来看，结核感染率确实也有所降低。

问

得了肺结核有哪些症状？肺结核又是通过什么样的途径来传播？

答

结核病是一种由结核分枝杆菌引起的呼吸道慢性传染病，可以发生在身体的任何部位，最常见发生在肺部，占各种类型结核病的80%以上。如果咳嗽咳痰超过2周，或伴咯血、痰中带血应怀疑肺结核，肺结核还有低热、盗汗、胸闷、胸痛、乏力、消瘦等症状，主要是通过飞沫经呼吸道传播，肺结核患者在咳嗽、打喷嚏、大声说话时，会把带有结核菌的飞沫播散到空气中，周围人群吸入带有结核菌的飞沫就可能受到传染。

问

哪些人群更容易感染结核病?

答

一个人是否容易患结核病主要取决于两个因素：1、侵入人体的结核菌数量和毒力；2、人体的抵抗力。以下人群更容易患结核病：儿童、青少年、妊娠或生产后的妇女、老年人等抵抗力弱的人群；患有糖尿病、矽肺、艾滋病等疾病的患者；长期应用肾上腺皮质激素的人；生活过度紧张或疲劳过度，生活不规律等也易发生结核病；与结核病患者密切接触严重感染结核菌的人。

问

肺结核患者应该如何治疗？

答

目前，肺结核主要依靠药物治疗，我国结核病的治疗原则为：早期、联用、适量、规律、全程用药，抗结核药物的服用需要坚持5～8个月。在治疗期间，即使咳嗽等症状消失，也不能中断用药，如果抗结核治疗中断或尚未完成，患者肺中的结核杆菌可以存活并繁殖，这将会导致治疗失败，甚至引发耐药性结核病。因此，结核病患者一定要按照医生的治疗方案，坚持完成全疗程。

目前榆林市的结核病定点医院有市三院（市级）、星元医院（榆阳区）及其他各县市区人民医院，在县（区）级结防机构检查和治疗肺结核，可享受国家免费政策。县（区）级结核病定点医院的结核门诊会为就诊者提供痰涂片和胸片免费检查，并为确诊的肺结核患者免费提供一线抗结核药品，病原学阳性肺结核患者还可免费进行耐药性筛查。治疗过程中还有3次痰涂片和2次胸片免费检查，贫困肺结核患者还可获得一定金额的营养交通补助费。同时，我市已将门诊和住院费用纳入了医保报销范畴。

控制传染源、接种卡介苗和抗结核预防性治疗，是预防结核病的主要措施。如果发现有疑似感染者，应立即去结核病防治专业机构检查；对与肺结核病人密切接触的人员进行相关检查；对已经感染结核菌的人群，应在医生的指导下服用药物，预防结核病的发生；做好人口密集场所的通风和环境卫生工作，锻炼身体，增强体质，养成良好的卫生习惯；为新生儿及时接种卡介苗，卡介苗主要对儿童期的结核性脑膜炎、粟粒型肺结核有较好的预防作用。

受传统观念的影响，很多人觉得结核病是不治之症，患病后便背上了沉重的思想负担，甚至讳疾忌医，殊不知这样的态度，才会贻误最佳治疗时机。事实上，结核病可防可治不可怕，只要正确应对，大部分人都可以治愈。在此，我们呼吁大家继续团结一心、共同携手，努力实现终止结核病流行的目标。

来源：榆林市卫健委

一例慢粒的诊疗病史回顾

作者 | 张洁

单位 | 湖北江汉油田总医院

案例经过

患者，何XX，男，34岁。纳差、乏力伴盗汗2月余，患者于2020年11月无明显诱因开始出现纳差，伴乏力、夜间盗汗，偶有上腹部饱胀感，无骨痛，无发热，偶有干咳，无明显头晕、头痛，无四肢关节肿痛，患者未予重视，休息后症状无缓解，3天前患者来我院就诊。

既往史:有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20余年，长期服用恩替卡韦分散片抗乙肝病毒治疗10年余，自诉乙肝病毒控制可。否认结核、血吸虫等急慢性传染病史。否认高血压、糖尿病史。无食物药物过敏史，2015年有背部及头部刀伤史，未遗留后遗症，预防接种史不详。

体格检查:体温:36.8C，心率100次/分，呼吸21次/分，血压102/54mmHg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。胸骨无压痛，浅表淋巴结未触及肿大，咽稍充血，扁桃体不肿大，颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下2横指可触及，巨脾，质韧，表面光滑，无明显压痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅助检查:2021年1月12日血常规:白细胞168.4×10/L，血红蛋白110g/L，血小板261×10/L，尿酸543U/L。B超提示肝脏稍大，脾大。

外周血涂片：外周血白细胞总数极度增高，出现各阶段粒细胞，以中幼粒及以下的各期中性粒细胞多见，原始粒细胞<10%，嗜酸性，嗜碱性粒细胞易见。考虑慢性粒细胞白血病，建议骨穿及BCR-ABL融合基因及Ph染色体检查。

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2021年1月15日患者为求进一步诊治去武汉某医院，自述前一日行走时突然出现头晕，无意识不清，无肢体偏瘫，无抽搐等不适，门诊以“白细胞增高查因”收入血液科。2021年1月15日血常规:白细胞>440×10/L，血红蛋白74g/L,血小板255×10/L。

结合患者病史及各项检查结果，考虑慢性粒细胞白血病-慢性期诊断明确，追踪骨髓BCR-ABL融合基因等结果进一步评估预后分层。

经患者知情同意，予伊马替尼靶向抗肿瘤治疗，因患者白细胞异常增高，有心脑肺血管梗死风险，积极予羟基脲降白细胞，密切注意血象及生命体征变化，余继续降尿酸、水化、碱化、酌情成分输血、抗乙肝病毒等对症支持治疗。

2021年1月18日,骨髓42种白血病融合基因检测结果回报提示BCR/ABL阳性。结合患者病史及各项检查结果，考虑慢性粒细胞白血病-慢性期(sokal评分1.13分中危组)

2021年01月19日,患者神志清楚，头晕、盗汗、乏力等症状较前稍改善，一般情况可。余未诉特殊不适。患者白细胞较前明显下降，病情稳定，可予办理出院。

案例分析

慢性髓系白血病（CML，常称为慢性粒细胞白血病）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，常以外周血白细胞异常升高及中性中、晚幼粒及成熟粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多为其特征。

患者起病缓慢，典型症状为乏力、低热、多汗、脾大、不明原因的消瘦等，仅在常规体检中发现发现外周血异常增高。本病发生率约占成人白血病的15%，占慢性白血病90%以上，为慢性白血病中最常见者。本病可发生于各年龄段，以20～40岁者最多，而婴儿和儿童较少见。近年在60岁以上老年人也有增多趋势。男性略高于女性。

临床上分为慢性期、加速期、急变期，通常进展缓慢。其中，大约有90%患者诊断时为慢性期，每年约3%至4%慢性期进展为急变期。

诊断

参照WHO2008版造血和淋巴组织肿瘤诊断分期标准。

典型的临床表现，合并Ph染色体和/或BCR-ABL融合基因阳性即可确定诊断。

鉴别诊断

慢粒需与以下血液病鉴别：

01 类白：

粒细胞类白血病反应是机体应激而发生的类似于白血病的血象变化。常见的原因为感染、中毒、癌肿、大出血、急性溶血、休克和外伤等。尤以感染和癌肿较多见。

Ph染色体和/或BCR-ABL融合基因阴性，外周血涂片粒细胞可伴有核左移，中毒颗粒和空泡变性，嗜碱粒细胞一般不增高，NAP积分明显增高，一般没有肝脾肿大，血小板多正常，此外，类白血病反应时解除病因血象可恢复正常。

02 慢性中性粒细胞白血病（CNL）：

是一种罕见的BCR-ABL融合基因阴性的骨髓增殖性肿瘤，典型的表现是外周血及骨髓均见大量中性杆状核及分叶核粒细胞，无粒细胞发育异常，不符合WHO的BCR-ABL1阳性CML，PV,ET或PMF标准，无PDGFRA,PDGFRB或FGFR1,或PCM1-JAK2重排。

存在CSF3RT618I或其他CSF3R激活突变，或者在无CSFR3R突变时,中性白细胞持续增高(至少3个月)，脾肿大和无可识别的反应性中性白细胞增多的原因，包括无浆细胞肿瘤,或可有细胞遗传学或分子生物学检查显示的髓系细胞克隆性。

病情进展缓慢，白细胞增高以成熟中性粒细胞为主，N-ALP增高，无Ph染色体或BCR-ABL融合基因，且极少发生急性变。

03 不典型慢粒（aCML）：

一种少见的骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN）的亚型，临床以白细胞增多、脾大为主要表现。

1.外周血：白细胞增多，由中性粒细胞及其前体细胞(早幼粒、中幼粒、晚幼粒细胞)增多导致，前体细胞在白细胞计数中》10%，原始细胞<20%，单核细胞<10%，无或极轻微的单核细胞绝对值增高，嗜碱性粒细胞比例<2%，无或极轻微的嗜碱性粒细胞绝对值增高。

2.骨髓：有核细胞增多，原始细胞<20%，粒细胞增多伴有发育异常，包括异常的染色质浓集现象，伴或不伴有红系和巨核系发育异常。

3.不符合WHO规定的CML,PMF，PV或ET诊断标准。

4.无PDGFRA,PDGFRB, FGFR1重排，无PCM1-JAK2。

患者为何考虑的慢粒，与上面的疾病相鉴别，主要有以下几点：

1、患者2个月不明原因消瘦10斤，乏力，盗汗，肝脾肿大，尤其巨脾。

2、白细胞异常增高，外周血白细胞总数极度增高，出现各阶段粒细胞，以中幼粒及以下的各期中性粒细胞多见，原始粒细胞<10%，嗜酸性，嗜碱性粒细胞易见。

3、类白以成熟粒细胞多见，中晚幼粒比例低，嗜酸性，嗜碱性粒细胞少见，胞浆中有中毒颗粒，空泡，一般脾不大，排除。

4、慢性中性粒细胞白血病是罕见病，以中性杆状核及分叶核粒细胞为主，无粒细胞发育异常，嗜酸性，嗜碱性粒细胞少见，排除。

5、不典型慢粒以白细胞增多、脾大为主要表现，嗜酸性，嗜碱性粒细胞少见，嗜碱性粒细胞比例<2%，排除。

案例总结

患者1月12日来我院就诊，通过外周血及血涂片马上告知慢粒待排，外送基因检测，1月15日基因结果回报，同日患者去武汉某医院就诊住院治疗，19日出院，短短7天为患者争取了时间，挽救了生命。

参考文献

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