糖尿病血象低(糖尿病血象低怎么办)

• 1、CLL？WM？SMZL？——1例B细胞淋巴瘤诊疗之路
• 2、在糖尿病前期“逆转”！务必做好这5点
• 3、血常规不会看结果？只需要看懂这3类数据就足够了

CLL？WM？SMZL？——1例B细胞淋巴瘤诊疗之路

2021年3月19-21日，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会第四届中国慢性淋巴细胞白血病大会暨第一届cwCLL和iwCLL联合大会于天津成功召开。会议的第一个专题即为“实践出真知——慢性淋巴细胞增殖性疾病疑难病例讨论”，会议开场，安徽医科大学第一附属医院的鲍静教授就带来了一个饱受争议的B细胞淋巴瘤病例，引发了现场众多专家的热议，医脉通将病例主要内容及部分专家观点整理如下。

现病史

患者，男，88岁，于2018年5月无明显诱因出现全身乏力，未予以重视。2018年10月上述症状加重，并出现纳差、盗汗情况，就诊于当地医院查血常规：白细胞100.23×10/L，淋巴细胞百分比84%，血红蛋白78g/L，血小板149×10/L。2018年11月行骨髓细胞学检查提示：慢性淋巴细胞白血病骨髓象或淋巴瘤待鉴别；骨髓免疫分型提示：成熟B淋巴细胞增殖性疾病。病程中，有纳差、盗汗，无发热，体重减轻15kg。患者否认高血压病史和糖尿病病史。

入院检查

体格检查：

体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸17次/分，血压122/80mmHg；浅表淋巴结未及肿大，肝不大，脾肋下2指，扁桃体无明显肿大，双侧甲状腺未及肿大；心前区无隆起，无震颤，心率80次/分，律齐，肺（-）。

实验室检查：

• 2018.11.16 血常规：白细胞142.47x10/L，淋巴细胞95.4%，血红蛋白78g/L，血小板149x10/L；

• 2018.11.17 肝肾功能：LDH 337u/L，CRE 115umol/L，UA 448umol/L；

• 2018.11.27 心电图：正常；

• 2018.11.20 肝炎指标（-）；

• 2018.11.18 骨髓细胞学：考虑淋巴细胞增生性疾病（慢性淋巴细胞白血病[CLL]/小细胞淋巴瘤[SLL]）骨髓象，建议进一步检查。

• 2018.11.19 β2-微球蛋白：>10mg/L；

• 2018.11.19 免疫分型：CD19（ ），CD5（ ），CD23（-），CD200（-），CD10（-），CD20及CD79b强表达；考虑B淋巴细胞恶性增殖性疾病可能；

• 2018.11.20 抗人球蛋白试验：阴性。

诊治经过

根据2018版CLL指南更新的CLL诊断标准，发现该患者骨髓细胞学结果和免疫表型不相符。

在加用地塞米松10mg/d处理三天后，复查血常规（2018.11.18）：白细胞134.36x10/L，淋巴细胞92%，血红蛋白78g/L，血小板106x10/L；白细胞较入院时没有明显下降。患者自觉纳差、乏力等症状没有改善，且有加重趋势，并出现腹胀，双下肢水肿等临床表现。

中国医学科学院血液病医院会诊结果（实验室检查）：

• 2018.11.22 免疫分型：CD19 、CD5 、CD23-、CD200-，B细胞淋巴瘤侵犯骨髓。标本符合CD5 CD10-B细胞淋巴瘤表型。鉴别诊断包括（1）CLL/SLL；（2）套细胞淋巴瘤[MCL]；（3）其他CD5 B细胞淋巴瘤（如边缘区淋巴瘤[MZL]、淋巴浆细胞淋巴瘤[LPL]等）。此表型特点不符合典型CLL/SLL，请结合细胞形态学、病理，以及CCND/IGH的fish检查予以鉴别。

• 2018.11.24 骨髓病理：CD5 CD10-小B细胞淋巴瘤，免疫表型不支持套细胞淋巴瘤，需鉴别不典型慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤及其他少见CD5 小B细胞淋巴瘤（边缘区淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤）。

• Fish检查：CCND1/IGH融合基因阴性D13S319缺失（ ），RB1缺失（ ），p53缺失（-），ATM缺失（ ）， 12（ ）。

进一步实验室检查发现：

2018.11.25 免疫球蛋白：IgM 13.82g/L；免疫固定电泳：发现IgM-入单克隆条带；

2018.11.27 IGHV突变检测：IGHV突变（ ）；

2018.11.30 二代测序：MYD88突变型（ ）；

2018.12.03 MYD88L265P突变型（ ）；

2018.11.28染色体：正常核型。

PET-CT结果（2018.11.26）：

1. 脾脏体积增大，膈上、肝胃间隙及腹膜后多发大小不等淋巴结影，FDG代谢不同程度增高，一并考虑血液系统增殖性疾病（淋巴瘤可能），建议必要时淋巴结活切。

2. 多发腔隙性脑梗塞灶。

3. 纵膈及双肺门淋巴结炎性反应。

4. 双侧胸腔积液，心包积液，腹盆腔积液。

5. 肝右叶囊肿，双肾囊肿。

6. 前列腺增生伴钙化，冠状动脉钙化，椎体骨质增生。

诊断：

1.华氏巨球蛋白血症？

2.脾边缘区淋巴瘤？

知识回顾

淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）

• 定义：LPL/WM是由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，并且不符合其他可能伴浆细胞分化的小B淋巴细胞肿瘤的诊断标准。

• 侵犯骨髓，同时伴单克隆IgM血症，则诊断为WM；90%~95%的LPL为WM；

• LPL/WM是一种特殊的临床病理学亚型，而不是一组IgM分泌增多的临床综合征。

LPL/WM诊断标准（排他性诊断）

• 血清中检测到单克隆性的IgM（不论数量）/或其它单克隆Ig（非IgM型）；

• 骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯（不论数量）；

• 免疫表型：slgM ，CD5-，CD10-，CD11C，CD19 ，CD20 ，CD22 ，CD23-，CD25 ，CD27 ，FMC7 ，CD79a ，CD103-，CD38/138 。10%-20%的病例可表达CD5、CD10、或CD23，此时不能仅凭免疫表型排除WM；

• 除外其他已知类型的淋巴瘤。

• 有研究者报道MYD88 L265P突变在WM中的发生率高达90%以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关，MYD88 L265P突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。因此MYD88 L265P突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。

边缘区淋巴瘤

• 边缘区淋巴瘤（Marginal zone lymphomas，MZLs）是一组起源于滤泡边缘区成熟B细胞（memory B）的恶性肿瘤性疾病。

• 按累计部位不同，可以分成3种亚型：淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZL）脾边缘区淋巴瘤（SMZL）结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT）。

MZL诊断与鉴别诊断

• MZL的典型免疫表型是：CD5-，CD10-，CD20 ，CD23-/ ，常出现染色体的异常，如t（11；18），t（14；18），t（3；14），t（1；14）等。但在临床和病理特征方面与LPL/WM类似，有时难以鉴别诊断；

• MYD88突变：约90%的LPL/WM患者存在MYD88 L265体细胞突变，而SMZL和MALT淋巴瘤该突变发生率仅为7%，NMZL罕见该突变。提示可用于鉴别诊断；

• SMZL具有特征性的IGHV1-2基因重排，而LPL/WM相对少见该位点重排，多见于IGHV3重排和突变。

WM与MZL的鉴别诊断

诊断：

该病例难以在WM和MZL中进行鉴别诊断，诊疗过程中最终诊断为华氏巨球蛋白血症。

诊断依据：

1. 骨髓病理及免疫分型不符合CLL、MCL，建议排除MZL、LPL；

2. 外周血IgM水平增高，且为单克隆性；

3. IGHV突变（ ）；

4. MYD88突变（ ）。

知识回顾

WM分期与预后

WM的国际预后指数（ISSWM）是目前WM较公认的预后评估系统，该预后系统包括5个独立预后因素，依据这5个因素可将WM患者分为预后不同的3个危检组。

治疗推荐

治疗经过：

• 因患者高龄，严重低蛋白血症，合并多浆膜腔积液，一般情况较差，无法耐受化疗，故2018.12.4开始予以伊布替尼（Ibrutinib）口服治疗；

• 服药第二天，患者出现咳嗽、咳痰，无发热；2018.12.5 肺部CT示：双肺炎症，双侧胸腔积液伴双肺膨胀不全。当天加用抗感染治疗。

• 服药第三天，复查血常规（2018.12.6）：白细胞183.58x10/L，血红蛋白75g/L，血小板56x10/L。

• 2018.12.8 血常规：白细胞215.26x10/L（入院后最高值），血红蛋白78g/L，血小板44x10/L；

思考：患者在服用伊布替尼时，出现肺部感染，且外周血白细胞持续增高，停药？减量？继续？

临床研究结果（N Engl J Med. 2015 Apr 9;372[15]:1430-40）显示，WM患者接受伊布替尼治疗的安全性和耐受性良好，治疗过程中34%的患者出现治疗相关的淋巴细胞增多，可随时间逐渐消退。而且，该患者自觉症状明显好转。因此该患者继续按照原剂量口服伊布替尼治疗。

• 2018.12.14 血常规：白细胞134.52x10/L，血红蛋白95g/L，血小板55x10/L；

• 2018.12.16 血常规：白细胞88.08x10/L，血红蛋白83g/L，血小板：42x10/L；胸闷、水肿、乏力等症状逐渐改善；

• 2018.12.18 复查肺部CT：与前片（2018.12.5）比较明显好转。

• 2018.12.22 患者病情平稳，要求出院回当地治疗。

图 患者白细胞计数变化情况

后续随访

患者白细胞计数稳定在20x10/L左右，低蛋白血症也有所好转（2019.3.7 白蛋白为30.3g/L）。2019.7.12最后一次随访，白细胞15.36x10/L，白蛋白34.56 g/L，血小板27x10/L；患者出现皮肤瘀斑。

病例经验总结

B细胞淋巴瘤在治疗前精准诊断和评估有助于及时作出更好的治疗选择；以伊布替尼为首的新型靶向治疗药物能够快速起效，显著改善患者症状；伊布替尼安全性好，不良事件可控，患者依从性好。

专家讨论

在报告的最后鲍静教授提到，在与美国哈佛大学Treon教授的交流中，Treon教授对此病例给出了一个出人意料的诊断——伴MYD88突变的慢性淋巴细胞白血病（CLL），他还指出MYD88突变在CLL中是一个预后相对较好的指标。但是，鲍静教授表示，由于患者未能配合进行进一步的骨髓活检，该病例最终诊断并不明确。

在随后的专家讨论环节，国内专家众说纷纭，认为该病现有的形态学特征不支持WM的诊断，但也并不完全认同Treon教授的诊断。南京医科大学第一附属医院徐卫教授更倾向于脾边缘区淋巴瘤的诊断，CLL和MCL也需要进一步排除。中国医学科学院血液病医院邱录贵教授认为根据现有的病例资料无法进行明确诊断，但是可以排除CLL，同时他强调，外周血淋巴细胞高的患者，用外周血做流式细胞术检测的结果比骨髓更准确。

仅供医学专业人士参考

在糖尿病前期“逆转”！务必做好这5点

很多人对于糖尿病的认知

就是“一旦拥有，终身相伴”，

但其实现实生活中不乏成功逆转的案例。

如何在糖尿病前期逆转？

赶紧收藏好这5点经验。

经验一

控制好日常饮食

根据《2020年糖尿病前期管理指南》，糖尿病前期要注意合理膳食，要利用低热量饮食控制糖尿病前期的病情发展，在保持低热量饮食四周以后，就可以使我们胰岛的功能得到一定程度的恢复。

在日常饮食中，可以多吃粗粮，少吃细粮。粗粮中含有较多的膳食纤维，能够降血脂，降血糖，防止便秘。同时也应注意粗粮和细粮的摄入要保持一定比例，保持一个均衡的营养状态。单纯地只吃粗粮，可能会造成营养不良。

在糖尿病早期阶段，要注意减少零食的摄入。尽管有些无糖食品糖尿病人可以摄入，但是过多碳水化合物的摄入到体内同样可以转变为葡萄糖，从而导致血糖升高。而零食之中的其他成分对于糖尿病早期患者来说也存在着许多影响因素，所以为自身健康考虑，糖尿病前期患者应该少吃零食。

有少数糖尿病人认为，一日三餐之中，少吃主食就可以控制糖分的摄入从而降低血糖，而对于一些副食品却保持无所谓的态度。这样很有可能出现营养不良，过多副食品的摄入还容易产生高血脂，造成心脑血管疾病发生风险增高。

对于糖尿病早期患者来说，肉类食物含有丰富的蛋白质，微量元素以及各种维生素，是饮食中不可或缺的东西。各种肉类交替食用，保证营养均衡，牛肉，鸡肉，鱼肉都是不错的选择。

经验二

坚持锻炼科学减重

《2020年糖尿病前期管理指南》指出，要进行恰当的运动锻炼。指南要求我们每周大于150分钟的中等强度的有氧运动锻炼。长期的坚持会让我们很大一部分糖尿病前期的病友逆转为正常人，即便不能逆转的糖尿病前期的患者也能够推迟进入糖尿病的时间。

糖尿病前期病人可以进行慢跑，爬楼梯，爬山，游泳，骑自行车等有氧活动，要尽量避免进行剧烈和对抗性的运动，采取从轻度到中度的体育锻炼和体力活动，即运动时身体容易出汗的活动。要循序渐进，不能突然进行剧烈运动，否则容易导致低血糖。从短时间轻体力活动开始随体质的增强而逐步增加运动量以及运动时间。

定期进行适当的体育锻炼不仅能够降低体重以减少胰岛素抵抗，而且可以加速血糖消耗，锻炼自身心肺功能，增强自身耐氧能力，对于糖尿病早期患者的恢复有很大的益处。

经验三

定期监测关注疾病变化

医生建议糖尿病患者至少每年到医院检查一次。

糖尿病早期最初诊断之后，患者需要做各种身体检查，严格监控各项身体指标。主要如下几种：

1

血液相关的检查。包括血糖、血脂、糖化血红蛋白、肝肾功能以及血常规。

2

肾功能检查，包括尿酸。

3

尿的检查。要检查尿常规，尿的微量蛋白和尿肌酐的比值。这样可以帮助我们早期发现糖尿病肾病，发现肾脏的损害。

4

b超检查。相关的检查包括：腹部b超，检查肝肾的形态有无变化，腹部有无其他疾病；同时要检查血管的b超，包括颈动脉的超声和下肢血管的超声。

5

心电图的检查，胸片的检查，糖尿病神经病变的检查，以及非常重要的眼底的检查。

糖尿病早期患者如果糖化血红蛋白控制良好，可以每半年进行一次检查。如果血糖控制得不好，三个月就要检查一次。其他并发症的检查，如果血糖控制得不好，检查频率也要增加。

经验四

遵医嘱用药干预

一般来讲，如果通过改变饮食习惯和生活习惯3~6个月之后我们仍然不能把体重和血糖控制在一个正常的范围之内，这个时候我们可以考虑进行一定的药物干预。但对于药物的应用，要遵从医嘱，不能私自服用。

对糖尿病前期患者而言，最主要的还是控制摄入的总热量，保持营养均衡，保持运动，加强血糖的监测，不能太过依赖药物控制疾病发生。

经验五

戒烟限酒健康生活

虽然戒烟对于大多数糖尿病早期患者来讲极为痛苦，但为自身健康考虑，若想早日摆脱糖尿病的困扰，应该下定决心及时止损，早日戒掉吸烟这一恶习。

而饮酒对于糖尿病前期患者而言也并不友好，酒精也会对身体产生种种不利影响，影响病情的控制。

转自：健康时报

来源： 全民健康生活方式行动

血常规不会看结果？只需要看懂这3类数据就足够了

在医院，有一项检查就是种神奇的存在——不管是内科、外科、妇科、儿科，咳嗽、喉咙痛、发烧、头昏、肚子痛、腰痛、脚痛……都需要做，这项检查就是“血常规检查”。

但实际上，很多人并不了解为什么要做血常规检查，也看不懂报告，看到报告里有升降的箭头，就开始乱怀疑。那血常规检查到底如何看呢？

血常规主要关注血液里面细胞的各种变化，不仅可以初步判断是否有与血液相关的疾病，更多的是帮助医生诊断是不是其他疾病引起的血细胞变化。比如，感冒了到底是病毒性的还是细菌性的，通过血常规检查就能很快找到原因，医生才能对症下药。

血常规报告只需要看懂这3类就够了

不管是抽血还是大小便的检验报告，一般都有个正常的参考值范围，当你的血液在检测时这一项显示超过或者降低，在报告上就会出现↑↓，有的人超标或者降低的值就只多（少）一点点都没有大碍。但是，如果已经出现一些不舒服的症状，就可能是疾病早期的提示。

第一类：红细胞和（或）血红蛋白

增多参考值：成年男性红细胞＞6.0x10^12/L 血红蛋白＞170g/L；成年女性红细胞＞5.5x10^12/L 血红蛋白＞160g/L。

1、红细胞和（或）血红蛋白增多

① 相对性增多，说明血容量减少，在严重呕吐、腹泻、大量出汗、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒等情况时会有。

② 绝对性增多，临床上称为红细胞增多症，按发病原因又可分为继发性和原发性，其中继发性是血液中红细胞生成素增多导致的，跟心、肺疾病，或某些肿瘤、肾脏疾病有关系。如果是原发性红细胞增多，则是血液肿瘤的一种表现。

2、红细胞和（或）血红蛋白减少

① 生理性减少，婴幼儿及15岁以下的儿童（红细胞及血红蛋白一般比正常成人低约10%~20%）；老年人造血功能减退；女性在妊娠中、晚期血浆容量明显增多，血液被稀释。这些都是正常情况。

② 病理性减少，因为生病而导致贫血，最重要的是要找出贫血的原因。

第二类：白细胞的数量

增多：成人白细胞总数＞10x10^9/L；减少：成人白细胞总数＜4x10^9/L。

在血常规报告中，白细胞底下有好几个数据，但因白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞以及淋巴细胞数量的影响，所以这一块主要关注“中性粒细胞数量”和“淋巴细胞数量”这两个数值就行了。

1、中性粒细胞增多

同样有生理性增多和病理性增多两种情况。其中生理性增多是正常的，比如，中性粒细胞下午就比早上数量要多，在妊娠后期及分娩时、剧烈运动或劳动后、饱餐或淋浴后、高温或者特别冷的时候，都可以让中性粒细胞短暂升高。

但病理性增多就比较麻烦了，在急性感染、严重的组织损伤及大量血细胞破坏、肿瘤等情况下，会引起中性粒细胞增多。

另外，抽烟的人和肥胖的人都会有轻度的中性粒细胞增多。

2、中性粒细胞减少（＜2.0x10^9/L）

感染、血液系统疾病、自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等，产生自身抗体导致中性粒细胞及白细胞减少。

此外 ，X线、放射性核素等物理因素，苯、铅、汞等化学物质，以及氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗糖尿病及抗甲状腺药物等都可能引起白细胞及中性粒细胞减少。这也是为什么医生会让一些要长期服药的慢性病患者定期复查血常规。

3、淋巴细胞增多

①感染性疾病：主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、腺病毒等感染，以及百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌、梅毒螺旋体、弓形体等的感染。

②血液系统肿瘤：原发性骨髓疾病包括慢性淋巴细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病和毛细胞白血病，部分淋巴瘤也可出现淋巴细胞增多。

③急性传染病的恢复期。

④移植排斥反应：见于移植物抗宿主反应或移植物抗宿主病。

⑤艾滋病毒感染、吸烟者和自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎）也可引起反应性淋巴细胞增多。

4、淋巴细胞减少

淋巴细胞减少主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗以及放射线损伤、T淋巴细胞免疫缺陷病、丙种球蛋白缺乏症（B淋巴细胞免疫缺陷）等情况。

第三类、血小板的数量

血小板增多有发生血栓的风险，而血小板减少则有出血的风险。

1、血小板增多（＞400x10^9/L）

原发性增多见于血液系统疾病骨髓增殖性肿瘤，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化早期及慢性髓系白血病等。而反应性增多则可能跟急性感染、炎症和缺铁性贫血等原因有关系。

2、血小板减少 (＜100x10^9/L)

①血小板的生成障碍，见于再生障碍性贫血、急性白血病、感染、药物性抑制、放射性损伤等。

②血小板破坏或消耗增多：上呼吸道感染、系统性红斑狼疮、原发性免疫性血小板减少症等。

③血小板分布异常，血液被稀释（输入大量库存血或大量血浆）等。

注意：当血小板计数≥1000.0×10^9/L，或者血小板计数≤30.0×10^9/L时，必须马上去医院急诊科就诊。

来源 | 健康时报

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