国家基层糖尿病(国家基层糖尿病培训系统入口)

• 1、国家卫健委：我国逐步建立并完善基层糖尿病病例数据库
• 2、贾伟平：国家基层糖尿病防治管理指南（2018年）
• 3、基层糖尿病管理能力双提升项目在京启动

国家卫健委：我国逐步建立并完善基层糖尿病病例数据库

央广网北京3月30日消息（记者车丽）记者30日从国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主办的“2021·基层糖尿病管理专项之健康控糖行动”启动会上获悉：我国糖尿病患者人数众多，防控形势严峻。通过专项行动让更多全科医生成为“健康守门人”，逐步建立并完善基层糖尿病病例数据库。

国家卫健委能力建设和继续教育中心主任杨爱平介绍专项成果

我国是全球糖尿病患病率增长最快的国家之一，目前我国糖尿病患者超过1.29亿，排名全球第一，但只有不到16%的患者血糖控制达标。糖尿病防控形势非常严峻，已成为我国的重大公共卫生问题。基层糖尿病管理专项行动是面向基层全科医生开展的糖尿病管理规范化培训，旨在提高基层医疗卫生机构人员服务能力，提升基层慢性病诊疗管理水平，培养更多高素质的“健康守门人”，共同促进健康中国建设。据了解，2020年全年，已有2200多名首席医师参与培训了30800名全科医师，超过66000例血糖不达标的患者获益。

2019年国务院印发了《关于实施健康中国行动的意见》，提出实施15个专项行动，明确将糖尿病防治行动列为15项重大专项行动之一，并提出针对重点人群，给出相应指导建议及应对举措。这对基层的服务能力也提出了更高的要求。国家卫生健康委能力建设和继续教育中心开展的“基层糖尿病管理专项之健康控糖行动“，是一个推进健康中国发展战略，服务深化医药卫生体制改革，以满足人民群众对医疗卫生和健康服务需求为目标，为卫生健康事业改革发展提供坚实的人才保证和能力保障的专科规范化专项能力建设项目。对于健全慢病防治体系、完善医疗服务网络、推动医疗卫生工作重心下移有着非常重要的意义，为进一步织牢分级诊疗体系网底、深化改革、明确基层功能定位、建立分工协作机制、夯实医疗卫生服务网络的基石起到了推动作用。

国家卫健委能力建设和继续教育中心主任杨爱平表示，专项行动自实施以来，我们借鉴国家继续医学教育供给侧改革所确立的一套体系化的新型培训模式，采取线上线下相结合的学习方式，不断地提升培训的精准化，实效化。经过3年的努力，专项进展顺利，并初见成效。一是有效提升了基层全科医生糖尿病防治管理能力；二是对专项试点城市建立基层首诊、双向转诊有效机制奠定了良好基础，推动紧密型县域医共体建设；三是有力促进了当地基层家庭医生签约率和群众满意度的提升；四是逐步建立了基层糖尿病病例数据库。同时通过规范糖尿病病例管理，还进一步提高基层全科医生糖尿病的管理技能和水平，进一步强化医生对患者的后期随访等相关工作。通过项目实施，培养一批擅长慢病管理、技能精湛、服务优质的基层专病诊疗医生，提升了基层全科医生糖尿病诊疗能力，及防控管理水平。

据介绍，2021年项目将在天津市、河北省、江苏省等省（市）继续组织开展，在全国范围内继续培养1000名首席医生，并以前期培训过的学员为主，继续在社区卫生机构开展病例分享，教育更多的基层全科医生，提升基层医生糖尿病管理能力和服务水平。

贾伟平：国家基层糖尿病防治管理指南（2018年）

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中华医学会糖尿病学分会（CDS）第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，在29日下午的“糖尿病相关指南与规范”专题研讨会上，CDS主任委员、上海交通大学附属第六人民医院的贾伟平教授解读了国家基层糖尿病防治管理指南，这部指南的发布非常有意义，也是本次会议主题“聚力基层”的直接体现。

我国糖尿病患病人数多（有1.18亿糖尿病患者），位列世界第一；糖尿病患者中60%至少有一种并发症，这些严重的并发症可引起中风、失明、冠心病、肾衰以及截肢等严重后果；而且糖尿病发病年轻化，＜40岁的糖尿病患者约占糖尿病患者的10%，＜60岁的糖尿病患者约占糖尿病患者56%；以及确诊糖尿病的患者中防治效能差，糖尿病的知晓率、治疗率和控制率（空腹血糖＜7.0毫摩尔/升）都大约只有三分之一。2017年20-79岁糖尿病患者数量排名前十位国家级相应医疗费用支出情况，中国仅次于美国，排位第二，远远超出其他国家，然而我们对心血管事件和慢性并发症的防治并没有得到很好地改善。

因此中国糖尿病防治面临着巨大的挑战，即糖尿病未诊断率高，年轻化趋势，基层诊疗能力欠佳，自我管理水平较低，缺乏并发症流行病学资料等，贾伟平教授尤其强调了第三点。

目前我们国家的相关政策已经出台，比如2016年推广家庭医生签约服务，优先覆盖糖尿病患者，2016年国务院《“健康中国”2030规划纲要》颁布，要求2030年基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖，2017年国务院《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中提到，到2025年，社区糖尿病患者管理人数要达到4000万，规范管理率达到70%。下图是我国县医院设有内分泌科/糖尿病专科门诊的比例示意图（调查了全国32个省市2279个县级医院），我们基层糖尿病防治割裂、管理条块分割，基层防治能力不足，诊疗不规范，缺乏完整和规范的糖尿病诊治和管理流程，因此我们基层糖尿病防治能力和同质化水平亟待提升。

本指南参考临床指南，并根据我国基层糖尿病防治的实际情况，制定操作性强、有循证依据的方案，逐步实现基层糖尿病防治管理工作与上级医疗机构同质化、规范化。适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群包括辖区内18岁以上的2型糖尿病患者。本指南的主要内容如图，下面我们来看看该指南中的主要内容。

1.组建糖尿病管理团队，服务团队：需要有家庭医师、护士和公共卫生人员，有条件的基层还应该有健康管理师、体育运动指导员、药师、心理咨询师、社工。

2.配置基本设备：对于社区卫生服务中心、乡镇卫生院，必备设备有便携式血糖仪、血生化分析仪、尿常规分析仪、血压计、身高体重计、测量腰围的软尺、128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤等；其他应配备设备有血常规分析仪、心电图机；有条件的配备糖化血红蛋白检测仪、眼底镜、免散瞳眼底照相机、鼓励配备通过信息系统实现数据实时上传的检测设备等。对于社区卫生服务站、村卫生室应至少配备便携式血糖仪、血压计、身高体重计及测量腰围的软尺。

3.保障基本药物：基层医疗卫生机构应配备五大类降糖基本药物，即二甲双胍、胰岛素促泌剂、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、胰岛素。

基层医疗卫生机构要向居民提供糖尿病健康管理服务，结合家庭医生签约服务制度，为患者提供全方位、连续性、负责式的医疗卫生服务。并做好双向转诊。

三多（多饮、多尿、多食）一少（体重减轻）血糖高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现。

诊断时空腹状态指至少8小时没有任何热量摄入；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常；急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，不能依此诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。

对于刚诊断的糖尿病患者需要进行评估，比如体格检查：身高、体重、计算体质指数、腰围、血压、足背动脉搏动、视力等，辅助检查血糖、血脂等。之后建议每年评估1次。

对于糖尿病患者要做到行教育、勤监测、管住嘴、迈开腿、药莫忘。“五驾马车”驾驭好。同时做好降糖、降压和调脂，“三高共管”同实现。应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症等情况制订个体化的控制目标。2型糖尿病综合控制目标如下。

贾伟平主任委员指出，在基层可以对患者很好地进行生活方式指导教育，这一点在慢病管理中也是非常重要的。

1.控制体重：超重/肥胖患者减重的目标是3-6个月减轻体重5%-10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。

2.适量运动：每周至少保证150分钟的运动时间，中等强度（50%-70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促），可以选择有氧运动（骑车、快走、打太极拳等）。要求患者增加日常活动，减少坐姿时间，血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时，不应进行运动治疗。

此外，还有戒烟限酒，限盐和保持心理平衡等。

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。对于初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预，如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，则应该开始药物治疗。

使用降糖药时一定要仔细阅读药品说明书，尤其对禁忌证进行审查。不同类型的药物可两种或三种联用，同一类药物应避免同时使用；在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者；胰岛素的使用要在专科医生的指导下进行，降糖药物应用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者；药物选择时应考虑患者经济能力。

低血糖：出现心悸、焦虑、出汗、饥饿感等交感神经兴奋，或神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷等中枢神经症状时要考虑低血糖的可能，血糖≤3.9毫摩尔/升就属于低血糖范畴。

高血糖：包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗性状态（HHS），出现原因不明的恶心呕吐、腹痛、酸中毒、脱水、休克、神志改变、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，且血糖≥16.7mmol/L考虑高血糖危象。

对于急性并发症需要转诊，转诊前处理应开放静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗。

上转至二级及以上医院的标准：1）诊断困难和特殊患者，即初次发现血糖异常，临床分型不明确者；儿童和青少年（年龄＜18岁）糖尿病患者；妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。2）治疗困难，即原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者；血糖、血压、血脂长期治疗不达标者；血糖波动较大，基层处理困难，无法平稳控制者；出现严重降糖药物不良反应难以处理者。3）并发症严重，急性并发症或慢性并发症筛查、治疗方案制订和疗效评估在社区处理有困难者，慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者，糖尿病足等。4）其他，医生判断患者需要上级医院处理的情况或疾病时。简单总结一下，即发病较紧急，临床分型难，血糖控制差，并发症严重等需要及时转诊。

另外，基层医生要做好糖尿病患者的随访管理，建立其健康档案，其中至少应包括健康体检、年度评估和随访服务记录。

转载自： 医脉通临床指南

基层糖尿病管理能力双提升项目在京启动

来源：环球网

4月26日，由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主办、中国初级卫生保健基金会联合主办，《中国社区医师》杂志承办，诺和诺德中国公益支持的基层糖尿病管理能力双提升项目启动会在京召开。

会议现场（主办方供图）

国家卫生健康委基层卫生健康司相关领导指出，国家卫生健康委能力建设和继续医学教育中心近年来深耕基层，汇聚力量，围绕提升基层糖尿病的综合管理能力，开展一系列富有成效的工作。希望中心在糖尿病基础上进一步拓展项目范围，增加服务内涵和频次，增强社会效益，提高工作能力和水平，带动基层共同发展。一是希望项目参与的各地基层行政管理部门发挥好引领和指导作用，以及示范带头作用。二是希望项目紧扣好“双提升”主题，做好与现有具体工作的衔接，以糖尿病为切入口，把基层常见的多种慢性病共防共管都做起来。三是发挥好信息技术的作用。利用区域信息平台，例如电子病例、电子健康档案等，做好信息的互联互通和信息共享，加强对基层糖尿病的监测质控，提升整个项目的质量。最后是做好与上级医院的专业技术机构合作，包括对口支援、专家带教、坐诊，引导优质医疗资源下沉等，过项目协同推进，共同发挥好引领和示范作用。

国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主任杨爱平表示，作为国家卫生健康委的直属事业单位，中心多年来始终禀承作为医学教育培训领域国家队应有的责任和担当，努力贯彻落实中央和国家卫生健康委党组的一系列重大决策部署。在基层卫生司的指导支持下，面向各省开展了基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设工作，确实提高了基层卫生人员和机构的糖尿病综合管理能力，也提升了基层健康素养，初步建立了基层糖尿病综合管理能力评价体系，为推动基层慢病管理一体化工作贡献了力量。对于2024年项目，他强调，第一加强创建工作的质控，以质量为导向，推动示范中心的建设。减少形式主义，避免给基层增加负担。创建过程中要分类制定相应的工作标准，更加精准推动创建工作的落地。第二坚持以绩效产出为导向，推动糖尿病综合能力建设工作取得实实在在的成效。以创新、务实、管用为原则，让基层能力得到切实提升，让老百姓切实受益。

卓信医学传媒集团总经理赵兵表示，基层是我国开展糖尿病防治工作的前沿，任务艰巨，防治能力和防治同质化水平亟待提高。为此，近年来国家卫生健康委能力建设和继续教育中心与相关单位共同发起基层糖尿病防治管理能力提升系列项目，卓信医学传媒集团旗下的《中国社区医师》杂志有幸成为项目承办单位，在各方的领导支持和帮助下，充分发挥医学媒体的资源平台和影响力优势，有序推进项目落实，取得一定成果，得到各方的广泛认可和肯定。作为基层医学的全媒体平台，杂志在积极服务于基层糖尿病管理能力双提升项目的同时，也期待能与更多的伙伴携手在更广泛的领域展开合作，促进我国基层医药领域形成新质生产力，为提升全民健康水平，推进健康中国建设做出积极贡献。

会上，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心王雪介绍了项目情况。据介绍，项目将重点面向东中西部地区的13个省（直辖市）开展，以推进基层糖尿病规范化管理中心建设和糖尿病综合管理质控工作，组织基层医生开展实践学习、分享，开发健康管理处方，开展建设经验交流等多种方式，进一步推进基层糖尿病综合管理能力评价体系建设。