腹透糖尿病(伴糖尿病的腹膜透析患者控制血糖首选)

• 1、当糖尿病遇上尿毒症，新型腹膜透析液带来新希望
• 2、糖尿病肾病患者需要透析时，必须注意这些
• 3、慢性肾脏病患者也要积极动起来

当糖尿病遇上尿毒症，新型腹膜透析液带来新希望

文、图/羊城晚报全媒体记者 张华
通讯员 伍晓丹

6月28日，南方医科大学珠江医院肾内科开出国内首张氨基酸腹膜透析液治疗处方。

该院肾内科主任医师章俊教授向羊城晚报记者介绍，这意味着合并糖尿病、低蛋白血症等复杂情况的尿毒症患者有了新的治疗选择，能够避免严重并发症的发生。

南方医科大学珠江医院肾内科开出国内首张氨基酸腹膜透析液治疗处方

陈先生患糖尿病10年了，1年多前开始反复双下肢水肿、头晕乏力、食欲下降，前往珠江医院检查，经医院肾内科主任医师章俊教授诊断，陈先生已经进入终末期肾衰竭。这时陈先生就需要进行肾脏替代治疗。常见的包括肾脏移植和透析治疗，其中透析又分为血液透析和腹膜透析两种。

考虑到血透往返医院的时间成本，陈先生最终选定居家腹透。然而，陈先生不仅有10年糖尿病病史，同时还有严重的低蛋白血症，血白蛋白只有19.8g/L（成人正常值35-50g/L），而通过尿排出的蛋白每天高达12g。“这么低的白蛋白，如果继续做传统腹膜透析，会丢失更多白蛋白，进一步加重患者的营养不良，从而增加疾病的风险，引起严重的并发症。”章俊教授表示。

腹膜透析是一种连续性治疗方式，相比血液透析，操作更简便，可以在家里操作，免去每周往返医院的不便。而且更接近于人体正常的生理过程，可以保持稳定的血液动力学状态，有利于残余肾功能的保护等。

“目前大多使用的常规腹透液，也有难以避免的缺点。”肾内科副主任汤珣指出，“传统透析液含高浓度葡萄糖，50%-80% 的葡萄糖从腹膜腔吸收，每天经腹膜透析液吸收100-200g葡萄糖，过量的碳水化合物摄入可能会导致肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症等代谢疾病，同时饱腹感增强，极易患上厌食症，导致恶化代谢和营养问题。”

据记者了解，我国成人中糖尿病患病率为11.6%。其中，有1/3会出现蛋白尿，蛋白尿病人有1/3会出尿毒症。这部分患者进行常规腹膜透析则可能更大的风险与并发症。

此外，透析过程中，透析液在清除毒素时也会同时带走氨基酸和蛋白质，造成体内蛋白质和氨基酸损失。统计数据显示，45%的腹透患者存在低蛋白血症，而低蛋白血症腹透患者的全因死亡风险比正常腹透患者高出3倍。

不幸中的万幸，陈先生有了另一种新选择——用氨基酸腹膜透析液进行腹膜透析。肾内科护士长杨绮璇向记者解释，氨基酸腹透液以氨基酸作为渗透剂，可以减少葡萄糖吸收从而有利于血糖的控制，还能有效降低腹膜纤维化与包裹性腹膜硬化症风险，改善蛋白质代谢并提升营养指标。因为它既可作为透析溶液又可作为蛋白质来源，尤其适用于营养不良、低蛋白血症（血清白蛋白低于35g/L）的腹膜透析患者。

陈先生使用上了这种新型腹透液，在治疗过程中，陈先生没有出现过敏、腹痛等不耐受情况，血糖和营养不良的状况得到了控制。

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糖尿病肾病患者需要透析时，必须注意这些

糖尿病本身并不可怕，可怕的是后续所带来的并发症，随着近年人口老龄化加剧，很多老年糖尿病患者随着病程的增长，一些并发症也逐渐出现。其中，血管并发症导致的终末期肾病，已成为慢性肾功能衰竭的原因之一。一项调查显示，每年的终末期肾脏病患者以3%的速度增长，其中60岁以上患者的增速最快。

老年人随着衰老身体机能衰退，较弱的免疫力和减慢的新陈代谢，无法让老年人像年轻人那样去进行肾脏移植，即使强行进行手术，也会面临感染和其他并发症的风险。

糖尿病肾病的两种透析方式

终末期肾病，简称ESRD，糖尿病肾病是导致终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病终末期的临床表现有水代谢障碍及电解质代谢障碍；酮症酸中毒；内分泌紊乱及蛋白质、糖、脂肪代谢障碍等。

对于进入终末期的糖尿病肾病患者，在早期的时候，建议选择合适的透析方法。常见的透析方法有两种，一种是血液透析，另一种则是腹膜透析。

血液透析（即人工肾）是目前广泛应用于尿毒症治疗的方法之一，方法是将患者的血液和透析液同时引入透析器，清除血液中的代谢废物及多余的水分。血液透析的优点是无需自己操作，完全是由专业医务人员执行透析治疗。缺点就是在糖尿病患者的血透治疗中，血管通路一直是一个问题，因为糖尿病患者往往存在全身广泛的血管病变（动脉粥样硬化等），在血透建立血管通路时往往会很难找到适当的血管。

腹膜透析是利用腹膜的弥散和超滤作用，达到清除体内代谢废物，纠正水、电解质平衡的肾脏替代治疗之目的。腹膜透析的优点是，无须依赖机器，治疗时间可灵活安排，具有一定的自主性。缺点则是白天每隔4-6小时换液一次，另外因为需要腹部插管，所以可能存在腹腔和出口处感染的风险。

糖尿病患者透析时的血糖管理

无论是选择腹膜透析还是血液透析，对于糖尿病患者来说，血糖的控制可有效地降低糖尿病患者的并发症。2012年日本透析治疗学会曾针对糖尿病患者的透析治疗发布了一项声明，其中提到血糖控制的试行目标：建议透析患者的透析前随机血浆血糖（或餐后2小时血浆血糖）＜180～200mg/dl，糖化白蛋白（GA）＜20.0％；有心血管或低血糖事件既往史的患者GA＜24.0％。

血糖控制管理一般分为口服降糖药和胰岛素。对于透析的糖尿病患者，在选择口服降糖药的时候，糖友要谨慎选择，磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、那格列奈和西格列汀为透析患者禁忌。格列奈类、DPP-4抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂可用于透析患者，但用量应从低剂量谨慎开始。

胰岛素对腹膜透析患者有两方面的作用，一方面是与患者每日饮食中的碳水化合物相对抗，另一方面是与腹膜透析液中的碳水化合物相对抗，因为腹膜透析采用葡萄糖透析液，长期透析可导致体内糖、脂肪代谢紊乱。

《关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议》中提到，与血液透析不同，腹膜透析液多为含糖透析液，葡萄糖浓度为1.5％、2.5％ 或4.25％。腹膜透析液留腹4～6h后，50％～80％葡萄糖被吸收入血。

在腹透患者中使用胰岛素有几点注意：（1）腹膜透析液的吸收会导致血糖波动，建议尽可能将换液时间紧邻进餐时间之前，遵循胰岛素注射－换液－进餐的顺序；（2）胰岛素使用分皮下和经腹腔注射两种方式，尽管后者更利于胰岛素被稳定而持续地吸收，对血糖控制可能更好，但因增加腹膜炎的风险并常增加胰岛素用量而不作为首选方式。在血糖波动较大难以控制时，也可暂时改为经腹腔或并用两种方式；（3）胰岛素剂量可在原基础上追加可覆盖每袋腹膜透析液吸收的糖负荷的量：腹透液糖总负荷量＝腹透液量×含糖浓度，白天按50％，夜间存腹按80％的腹膜透析液糖负荷被吸收计算。给定初始追加量后，再根据血糖监测情况酌情调整（此步骤需在医生指导下进行）；（4）胰岛素剂型可灵活掌握，可选择预混胰岛素，也可选择餐时胰岛素和基础胰岛素。

对于选择血透的糖尿病患者，应定期监测血糖，以调整胰岛素剂量。血液透析多使用无糖透析液，这些患者在透析时或透析后发生低血糖风险增加。建议在透析当日可减量或停用透析前的一次胰岛素，透析时和透析后监测血糖并根据血糖值决定是否追加胰岛素。

透析糖友可能出现的并发症

腹膜炎

进行腹透的糖尿病患者相比普通透析患者更易出现营养不良。腹膜炎是主要并发症，因为糖尿病患者腹透需要腹部插管，所以腹腔和出口处存在感染的风险。

胃轻瘫

胃轻瘫是糖尿病患者常见的并发症。胃轻瘫可因腹透而加重。

低血压

糖尿病患者易在血透期间发生低血压，主要是由于患者对低血容量的全身抵抗反应障碍。患者可交替发生透析前高血压和透析时低血压。

糖尿病视网膜病变

起始透析治疗后，糖尿病视网膜病变会发生进展，建议定期眼科随诊。

骨病

接受透析治疗的糖尿病患者发生低骨转换、无力性骨病和骨折的风险均高于非糖尿病的透析患者。

慢性肾脏病患者也要积极动起来

很多慢性肾脏病患者都缺乏运动，其原因是多方面的：有的人因为身体虚弱或情绪不好，有的担心运动会使肾脏病加重，血透或腹透患者则因担心运动会损害血管通路或腹透导管而减少活动。

不同病情确实会对运动功能产生不利影响，例如前臂血管通路可能会影响所在手臂的大幅运动和精细运动技能，腹膜透析患者不适合游泳或提举重物，但这些都不应成为慢性肾脏病患者不参加运动的“正当”理由，适度的运动对不同类型的肾功能不全患者都是十分必要的。

随着肾功能下降，慢性肾脏病患者会出现不同程度的心、肺功能下降、肌肉萎缩以及生理和心理功能障碍，严重影响患者的生活质量。对于慢性肾脏病患者，体力活动有很多好处，如增加心肺耐力、降低心血管疾病风险、延缓慢性肾脏病进展、预防肌肉损害和改善肌力、提高生活质量等。此外，科学运动还可以积极纠正维生素D缺乏、贫血和营养不良，可提高运动能力，提高运动康复的效果。

适合慢性肾脏病患者的运动方式主要包括有氧运动、抗阻运动和灵活性运动，应在医生指导下，参加能够耐受的中等强度运动，每次30-60分钟，每周3-5次。为了降低运动相关不良事件的风险，应在医生帮助下做好运动康复前的评估，制定个体化的运动处方。运动量取决于患者的运动能力，应遵循“低起始量，缓慢加量”的原则。

慢性肾脏病患者推荐运动处方（FITT原则）：

运动频率（Frequency）：慢性肾脏病患者，无论肾功能处于哪个期，都应在日常体力活动的基础上，每周进行至少3次运动训练。

运动强度（Intensity）：慢性肾脏病患者，无论肾功能处于哪个期，建议在安全有效的前提下，进行中等强度的耐力性运动和力量性运动。

运动时间（Time）：建议每次运动时间控制在30-60分钟，目标是每周累积150分钟，可根据自身情况分次进行。对于血透患者来说，建议在饭后2小时或睡前至少1小时进行运动，透析治疗时在治疗前2小时适合运动。

运动类型（Type）：包括有氧运动、抗阻运动以及柔韧性和神经动作练习。

有氧运动是指人体在氧气充分供应的状况下进行的运动训练，要求全身主要肌群都能参与、运动持续较长并且有韵律，能够提高心肺功能。常见的有氧运动包括步行、慢跑、游泳、骑自行车、跳健身操等。

抗阻运动是指肌肉对抗自身重力或外来阻力的主动运动，抗阻运动能够恢复和增强肌肉力量。常见的抗阻运动项目有仰卧起坐、俯卧撑、弹力带训练等。

柔韧性练习是指通过柔和的肌肉拉伸和慢动作练习来增加肌肉的柔韧性及关节活动范围，此有助于防止肌肉在运动中损伤。常见的柔韧性练习包括：主动或被动静态拉伸、动态拉伸，太极拳、气功、瑜伽等。透析患者的运动方式要根据透析通路的位置适当调整。

若患者有以下情况，应考虑暂时停止运动训练。

绝对禁忌：近期发生急性心肌梗死，持续性不稳定性心绞痛，未控制的心律失常，活动性心内膜炎，有症状的严重主动脉狭窄，心力衰竭失代偿期，急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓，急性心肌炎或心包炎，急性主动脉夹层，有安全隐患的身体残疾等。

相对禁忌：确诊的冠状动脉狭窄，未控制的室性早搏，获得性心脏传导阻滞，近期中风或脑缺血发作，精神损害不能配合，安静状态下血压过高（收缩压＞200毫米汞柱或舒张压＞110毫米汞柱），未经纠正的重度贫血、电解质紊乱、甲状腺功能亢进等。

（作者为复旦大学附属华东医院肾内科医生冯欣慧）

小贴士

在运动康复训练过程中，一旦出现以下情况要立刻终止运动：

1、胸闷、胸痛、呼吸困难；

2、头晕、头痛、视物不清；

3、心悸、大汗，自测脉搏过快，心律严重失常；

4、明显的疲劳感，休息后不能缓解；

5、肌肉痉挛、关节疼痛等。

运动康复的安全注意事项：

1、运动前后注意监测血压、脉搏变化，出现严重水肿和血压异常时需暂缓运动，一般运动时的适宜心率应控制在最大心率的60%-80%（最大心率=220-年龄）；

2、血糖过高或过低时，需暂缓运动（通常指血糖＞13.9毫摩尔/升或＜5.6毫摩尔/升）；

3、糖尿病或低血糖倾向的患者应准备好糖果、点心，一旦怀疑有低血糖，及时监测指血血糖，并进食甜食；

4、如果有开放性伤口及没有愈合的溃疡，应避免游泳及负重运动；

5、抗阻运动过程中应全程保持正常呼吸，不要憋气；

6、腹膜透析患者最好在干腹时运动。为了防止腹透管出口处漏液，运动过程中要避免出现腹压明显升高的动作；

7、避免在空腹和感冒时运动；

8、如果在运动后出现低血压和任何不适，需要及时告知医生。

来源： 文汇报