糖尿病乱疼(糖尿病引起疼痛)

• 1、糖尿病患者恶心、呕吐、腹痛、烦躁？警惕“酮症酸中毒”
• 2、“糖尿病”影响胃肠功能，三个方子来治疗
• 3、出现这些症状，糖尿病可能损伤了你的胃，如何治疗早知道

糖尿病患者恶心、呕吐、腹痛、烦躁？警惕“酮症酸中毒”

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。1型糖尿病容易诱发生DKA；2型糖尿病亦可发生DKA。

周某，女性，71岁，患有糖尿病、冠心病、高血压，伴有厌食、疲劳、口干3个月，尿失禁一个月，因疲劳厌食加重并伴有恶心，前来急诊就诊。主要实验室检查如下：

该病人除具有高血糖外，血清酮体、尿糖、尿酮体、以及阴离子间隙均明显升高，结合临床症状和糖尿病史诊断为2型糖尿病酮症酸中毒（DKA）。经过对症治疗，病人转危为安。

如此凶险的DKA是怎么形成的呢？又如何诊断和预防呢？

DKA发病机制较复杂，其重要特征是胰岛素相对或绝对不足的同时，胰岛素拮抗激素（如：胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素等）相对过多，出现糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，产生严重高血糖(一般血糖＞16.7mmol/L)、高酮血症(血酮体＞5mmol/L)、脱水、电解质乱和代谢性酸中毒(pH＜7.3)。严重者可发生昏迷，危及生命。

发生本病时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化，生成乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称酮体，其中乙酰乙酸和β羟丁酸为较强的有机酸。

酮体明增高时，消耗体内大量储备碱，病情早期尚不发生酸中毒，当增高的酮体超过机体的代偿能力时，则发生代谢性酸中毒，此时称糖尿病酮症酸中毒。

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1、感染：常见的诱因，占50％以上；

2、胰岛素使用不当：随意中断胰岛素的使用或突然减少胰岛素剂量；

3、体内代谢负荷剧增：饮食失控，或短期内不适当静脉输入过多葡萄糖；

4、应激状态：如急性心肌梗死、心力衰竭、外伤、手术、麻醉、妊娠分娩、卒中及甲亢等；精神因素精神创伤、过度激动等；

5、其他诱因：如体内产生胰岛素抗体、使用糖皮质激素治疗等。

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DKA分为轻度、中度和重度。

● 仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；

● 轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；

● 重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10 mmol/L。

DKA常呈急性发病。

• 在DKA发病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重；
• 失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；
• 病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；
• 到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

糖尿病相关并发症

首要的实验室检查应包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮体、电解质、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。

如血清酮体升高，或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。具体诊断标准见下表。

DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对单有酮症者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗。

1、补液

能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。

当DKA患者血糖≤13.9 mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。

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2、胰岛素

DKA是胰岛素治疗的适应症，应选用短效胰岛素静脉给药。当DKA患者血糖降至13.9 mmoL/L时，应减少胰岛素输入量并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，并需持续进行胰岛素输注直至DKA缓解。

3、纠正电解质紊乱

在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0 g，以保证血钾在正常水平。

治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。

严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

4、纠正酸中毒

DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。PH<7.0时适当补碱治疗。

5、去除诱因和治疗并发症

如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。

当随机血糖超过19.05 mmol/L（血清酮体≥3 mmol/L）时，可预警DKA。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2017年版）

2、内科学，人民卫生出版社，第9版

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“糖尿病”影响胃肠功能，三个方子来治疗

张发荣在多年的临床实践中，形成了一套独特的治疗糖尿病胃肠动力紊乱的方法，验之于临床，疗效颇佳，深受广大患者和同道的好评。现将其经验整理介绍如下。

01

审症辨位，因机尽悉

中医学没有“糖尿病胃肠动力紊乱”的病名，但根据其主要临床表现，可将其归属于消渴合并“痞满”、“胃脘痛”、“泄泻”、“便秘”等病的范畴。

张发荣认为本病可涉及胃肠系统各个部分，损伤的程度也因人而异，有的可能胃损害偏重一些，有的可能肠损害偏重一些。

由于损伤的部位不同，临床特点各异，相应的治疗方式也不同，所以首先应当明确病变部位。

张发荣根据主要病变部位，大致将本病分为胃、小肠和结肠功能损害三大类。

糖尿病胃损害主要表现为胃瘫。

其轻者常常没有症状，有症状者多表现为中上腹不适、疼痛、嘈杂、恶心呕吐、食欲减退、饱胀感、烧心、反酸嗳气等。

中医辨病属于“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”、“吞酸”等范畴。

其发病机制与原发病密切相关，张发荣认为本病的内因与脾虚有着密切关系，因消渴日久，耗伤脾胃之气，脾胃虚弱，中焦不健则运化无力、升降失司、气机不畅等情况皆可出现，继而引起上述诸症。

至于外因则无外乎外邪犯胃、饮食伤胃、七情失和等等。

糖尿病小肠损害的主要临床表现为腹泻，属于中医“泄泻”范畴。

腹泻多是间歇性的，少数呈连续性，可伴轻微腹痛。次数一般每日2~3次，多者可达10余次，伴大便失禁者常见。

本病始于消渴日久失治者，患者正气渐伤，气阴两虚，阴损及阳，元气大伤，所以其发生的最根本原因是脾气本虚，而腹泻为标。

糖尿病结肠功能损害，常见的临床表现是便秘。

有的3~5天不行一次，或者大便排泄不畅，形如羊屎，有的可见大便先干后溏，但排便时间显著延长。便秘可为间断的，也可以与腹泻交替出现。

本病早期为阴津亏损，燥热偏盛，而致腑实不通；或湿热蕴结以致气滞不行。病久则为气阴两亏，无水行舟或气虚推动无力。

02

专病专方，加减用药

(1) 糖尿病胃损害的治疗：

针对其心下痞满、恶心呕吐、食欲减退以及反酸嗳气等临床表现和寒热虚实错杂的病机特点，治宜和胃降逆，开结除痞，以半夏泻心汤为基础方。

方药：制半夏，干姜，黄芩，黄连，太子参，大枣，甘草。

本方寒热互用和阴阳，苦辛并举顺升降，黄芩、黄连苦降泻热以和阳，干姜、制半夏辛开散痞以和阴，因消渴日久耗气伤阴，久则损伤脾胃，故配以西洋参、甘草和大枣补脾和中。

加减：舌苔特别厚腻、湿浊中阻突出者，去大枣，加草果；厌食少食者，加鸡内金、麦芽；舌红口干者，加石斛、天花粉；嗳气频发者加丁香、吴茱萸。

(2) 糖尿病小肠损害的治疗：

本病的主要临床表现是腹泻，基本病机是脾虚湿盛。在腹泻频作时，用健脾除湿的常法治疗，收效缓慢，针对糖尿病的特点，采用清热生津、温中固涩的变法治疗，多获捷效。

常用葛根芩连汤合桃花汤为基础方。

方药：葛根，黄芩，黄连，甘，干姜，赤石脂，粳米。

葛根芩连汤原为协热下利而设，由于具有清热生津之功，现常作为治疗消渴的基础方。

葛根清热生津，并能升提胃肠清阳之气，黄芩、黄连苦坚肠胃以止泻。桃花汤为治疗胃肠里寒泄泻的名方。故二方合用，共奏苦坚止泻、温中固涩止泻之功。

加减：肠鸣水泻症状重者，加仙鹤草、车前子以加强分利止泻之功，特别是车前子具有“利小便以实大便之功”；腹痛明显者，加木香、丁香理气止痛；

脉沉、粪质稀溏冷清、里寒症状较重者，加制附片增强温运脾肾阳气之功；脾虚食少，加山药、薏苡仁健脾除湿。

需要注意的是，一旦腹泻缓解或停止，即应改用健脾除湿法治疗，如参苓白术散之类以巩固疗效，促进康复。

(3) 结肠损害的治疗：

结肠损害主要表现为便秘。针对其津血不足、脾虚气滞的病机特点，治宜补益津血、健脾理气。

方用当归补血汤合增液汤、枳术丸加减。

方药：黄芪，当归，玄参，麦冬，生地，白术，枳实。

本方针对糖尿病性便秘颇有针对性，方中当归补血汤、增液汤补益津血，既是治疗糖尿病的代表方，又是润肠通便的效方，再配以枳术丸健脾分滞，增强荡涤肠中积滞的作用。

加减：服上方仍大便不通者，加肉苁蓉、酒军。

临床上也有前述方法罔效，只有另加芦荟。

03

中西医结合，多法并举

由于糖尿病胃肠功能紊乱常发生于血糖控制不良的患者，所以有效、持久地控制血糖是防治本病的基础。

西药对于控制血糖疗效确切，张发荣在临床实践中，常根据患者的个体情况选用适合的降糖药物，并酌情采用胰岛素皮下注射治疗。

至于西药用治胃肠功能紊乱，由于促胃动力药物疗效不确切，且长期服用副作用大，他不主张频繁使用。

饮食治疗方面，应指导患者低脂饮食和少食多餐，并注意保证肠道营养，降低食物中不消化纤维的含量，最好将固态食物匀浆化，或多进流质食物，便秘患者应鼓励高纤维膳食。

04

验方治疗，贵在坚持

从长期的临床观察来看，除上述各种治法之外，中医验方的作用也不可低估。

大凡腹胀、腹痛、腹泻、食欲不振的患者，长期坚持服藿香正气液或胶囊，每日3次，每次1支或1粒。

腹泻者可加服小檗碱，每日3次，每次3~5粒，多获良效。

实践证明，这种治法，不仅可以治疗并发症，而且对糖尿病本病也有治疗作用，可以大大提高其治疗效果。

05

养生调摄，防患未然

糖尿病胃肠功能紊乱，严重影响患者的生活质量，并促使其他并发症的恶化，医者应当及时教育患者，做到防患于未然。正如《素问》所说：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”

本病预防的首要任务就是坚持治疗糖尿病，把血糖控制在较为理想的水平。

同时在日常生活中，要注意节制饮食，坚持适当运动。

步行是老年糖尿病患者比较好的运动方式，此外，还可以采用定距离或定时走或慢跑，结合体操、气功等体育疗法，但要循序渐进，避免过度劳累。

另外，应注意避免房劳太过，保持心情舒畅。

出现这些症状，糖尿病可能损伤了你的胃，如何治疗早知道

大约有76%的糖尿病患者有胃运动功能障碍，即糖尿病胃轻瘫，病理生理表现为胃张力和收缩力下降，蠕动减慢，排空延迟，出现上腹部饱胀、吞咽困难、呃逆、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍症状。

胃电图、胃排空闪烁扫描图（测定固体和液体食物排空时间）等有助于诊断。

胃肠功能障碍在小肠、结肠和直肠十分常见，约60%的糖尿病患者会出现便秘，也有一部分表现为腹泻，或便秘与腹泻交替出现。

出现胃肠功能障碍这么办

糖尿病性胃肠功能紊乱要由内分泌科和消化科医生共同诊治，首先要除外器质性病变，您做的胃镜、肠镜及便潜血等检查是及时的和必要的，可排除恶性肿瘤、炎症或息肉等疾病。

对糖尿病胃肠功能紊乱要积极治疗原发病，即糖尿病。积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗的最重要措施，神经修复常用药物有甲钴胺和神经生长因子等，其他如神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸等。针对神经病变发病机制的治疗有抗氧化应激、改善微循环和改善代谢紊乱等。

改变不良生活方式，合理控制体重，戒烟限酒，饮食上应注意糖类、脂肪、蛋白质、维生素和膳食纤维合理搭配，注意粗细粮搭配，副食要注意蔬菜品种和摄入量，养成定时进餐、定时排便的好习惯，注意补充水分等。

在医生的指导下合理用药，包括促胃动力药（可考虑短期使用胃复安等治疗糖尿病性胃轻瘫）、缓泻药、改善神经功能药物、微生态制剂（益生菌类）及合理应用中药等，切忌有病乱投医，避免延误病情。

作者：刘国荣 应急管理部应急总医院内分泌科主任医师