糖尿病伴酮症(糖尿病伴酮症酸中毒护理诊断)

• 1、“2型糖尿病伴酮症”入院患者治疗方案及护理、营养卫教指导
• 2、糖尿病并发症——酮症酸中毒，如何自救？又如何预防？
• 3、糖尿病患者为何会发生酮症酸中毒

“2型糖尿病伴酮症”入院患者治疗方案及护理、营养卫教指导

瑞京连线

瑞京糖尿病连锁医院每周都会针对典型病例、医药前沿、临床应用……等方面，组织瑞京各家连锁医院、台湾李氏联合诊所等进行网络连线研讨、学习，以这种常态机制，通过案例分享、病例剖析、专家解读，来提高各医院医护诊疗、技能、学识等水平，为广大糖尿病患者提供更严谨、更科学、更周到的诊疗服务。

今天瑞京糖尿病连锁医院连线病例讨论是由解放军总医院内分泌科陆菊明教授主持，兰州瑞京糖尿病医院医生陶金、护理师王桃红、营养师潘清清分享的个案报告。

这次讨论的病例：刘先生，46岁，现在的职业是厨师，主因“间断口干、多饮、乏力半年，加重3天”，2019年8月13日就诊于兰州瑞京糖尿病医院。

现病史

患者自诉于半年前出现口干、多饮、多尿、消瘦伴乏力不适，到“省人民医院”查空腹血糖15.2mmol/L，餐后2小时30.3mmol/L，尿GLU4 ，KET-，胰岛功能测定符合2型糖尿病表现，诊断为“2型糖尿病”，予饮食控制、运动及“精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐50)早7u 午7u 晚7u 餐前皮下注射、阿卡波糖片(拜唐苹)50mg 3/日”治疗口干、多饮、多尿症状控制，血糖控制在空腹5-6mmol/L，餐后2小时6-8mmol/L出院，院外继续上述方案治疗，3月前多次出现心慌、手抖、易饿，症状多发生在午餐后到晚餐前，症状发生时自测血糖3.9-4.1mmol/L，进食后症状缓解，到“省人民医院”门诊调整为“精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐50)早7u 午5u 晚7u 餐前皮下注射”治疗，逐渐出现血糖控制不佳。

近期自测血糖持续在空腹8-10mmol/L，餐后2小时12-15mmol/L，自行调整为“精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐50)早9u、午6u、晚9u、餐前皮下注射”血糖仍控制在空腹8-9mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。3天前出现口干、多饮、多尿症状加重，并出现双下肢麻木不适，无间歇性跛行、夜间静息痛，多次测血糖空腹10-12mmol/L，餐后2小时15-25mmol/L，无恶心、头晕、意识不清、腹痛，为进一步诊治来我院，门诊查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时19.7mmol/L，尿GLU-，KET1 ，糖化血红蛋白8.9%，心电图正常，以“2型糖尿病伴酮症”收住我科。病程中患者精神尚可，夜间休息好，大便正常，半年内体重共下降5公斤。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、咯血;无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛。

既往史

平素体质可。否认“肝炎、结核、伤寒”病史。否认“手术、外伤及输血”史。无药物及食物等过敏史，近期无预防接种史。

个人史、婚育史、家族史

• 个人史：出生于原籍，无疫源地及疫区长期居住史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。从事餐饮工作。
• 婚育史：34岁结婚，夫妻关系和睦，配偶及1子均体健。
• 家族史：父健在，母亲已逝，死因不详，父亲兄弟3人，伯父、叔叔患糖尿病。

体格检查

辅助检查

临床确定诊断

• 2型糖尿病伴并发症
• 糖尿病酮症
• 糖尿病性周围神经病变

治疗方案

• 0.9%氯化钠注射液500ml 普通胰岛素10u两组，0.9%氯化钠注射液500ml 氯化钾注射液10ml、复方氯化钠注射液（林格氏液）500ml各2组补液、灭酮。
• 尿酮体消失后予精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早10u 午6u 晚10u 餐前皮下注射降糖。
• 甲钴胺片（怡神保）0.5mg 3/日、维生素B1片 10mg 3/日营养神经。
• 静滴川芎嗪改善循环、保护血管内皮功能。

血糖监测

其他指标监测治疗方案调整

2019-08-16调整为精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早10u、午6u、晚8u、餐前皮下注射降糖。

跟踪随访

• 2019-08-29诉午餐后活动量较大，出现心慌、出冷汗，未测血糖，休息后症状缓解。建议患者活动量大时减2u胰岛素治疗。
• 2019-09-05 诉午餐前胰岛素4u，运动后血糖7.2mmol/L，进食半个苹果晚餐前血糖13.6mmol/L，嘱患者规律饮食。
• 2019-09-15 诉晚餐前胰岛素8u，正常进食，走路约6000步，出现心慌、出冷汗，未测血糖，休息后症状缓解。建议患者活动量大时减2u胰岛素治疗。
• 2019-09-22 诉现精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早8-10u 午4-6u 晚6-8u 餐前皮下注射，根据饮食量、运动量定餐前胰岛素量，再未出现低血糖 。
• 2019-09-27 精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早8-10u 午4-6u 晚6-8u 餐前皮下注射，根据饮食量、运动量定餐前胰岛素量，监测血糖餐前6-7mmol/L，餐后2小时7-9mmol/L。
• 2019-10-04 诉近期血糖控制良好，夜间睡眠不佳。（主治医生医生已通过微信给出建议）

护理卫教

七项行为评估

卫教重点

• 高血糖急症
• 发生低血糖的原因和处理方法以及预防
• 监测血糖的重要性和监测的次数
• 胰岛素的存放，注射技术及部位轮换
• 足部护理

低血糖的卫教

01

低血糖的临床表现

02

低血糖的处理--双15法则

03

低血糖的原因及预防

高血糖的卫教

01

糖尿病酮症酸中毒早期症状

02

中晚期症状

03

高血糖的预防

胰岛素的卫教

01

胰岛素的存放

02

胰岛素的注射部位选择和部位轮换

血糖监测的卫教

足部护理的卫教

卫教前后的行为改变

电话回访

自诉现在血糖控制比较稳定，空腹或餐前在6mmol/L左右，餐后2小时血糖维持在8、9mmmol/L左右，活动量大时偶尔会出现心慌，出汗等症状，告诉患者可能出现低血糖的表现。询问患者饮食及胰岛素注射情况，告知患者运动前先监测血糖，出门前随身携带糖果和身份识别卡，告诉糖尿病治疗需遵循“五驾马车”的重要性。

营

养

卫

教

营养评估：个案情况

营养介入（卫教内容）

• 蛋白质的重要性
• 就餐的时间
• 低血糖饮食的相关知识

01

蛋白质的重要性

• 蛋白质是人体三大产能营养素之一，它对我们身体有着十分重要的生理作用，蛋白质是构成人体组织的重要物质，并且还能够促进身体发育，参与许多重要物质的转运，为身体供能，还能够调节身体的渗透压，调节身体免疫功能，构成某些激素，调节肌肉收缩，合成胶原蛋白促进伤口愈合等等。
• 蛋白质丰富的食物：肉类、豆类、奶制品举例说明。

02

就餐的时间

• 由于病人工作性质的原因晚饭吃的一般比较早16:00就已经吃晚饭，晚上下班后比较一般没有吃夜宵的习惯，所以偶有出现低血糖的情况。
• 所以建议患者晚上适当加餐，如可进食一袋牛奶或一个苹果等。

03

低血糖相关知识

02

01

04

在外就餐注意事项

血糖监测

回访内容

• 饮食有所改善、就之前的问题蛋白质的摄入量有所增加、睡前1-2小时也会适当加餐
• 血糖控制的还可以餐前一般6-7mmol/l、餐后7-9mmol/l

最后陆院长建议：患者体重可以再增加一些，具体分型是1型还是2型还需要再确定，个案中胰岛功能是在患者血糖很高的情况下做的有可能不准确，建议跟踪随访先胰岛素强化治疗，在血糖平稳后再次测定下胰岛素抗体、胰岛功能。针对血糖波动大的问题，可以修改治疗方案改成四针或加降糖药辅助。

糖尿病并发症——酮症酸中毒，如何自救？又如何预防？

B站up主墨茶的去世，将酮症酸中毒，再次推到了公众的面前。

但事实上，作为糖尿病最严重的急性并发症之一——酮症酸中毒，很常见，而且是导致糖尿病患者死亡的主要并发症之一。

好在随着医疗技术的发展，糖尿病酮症酸中毒从高达10%的死亡率降到了现在的低于5%。因此面对酮症酸中毒，也不必太过恐慌，日常预防到位，是可以避免的。

酮症酸中毒的出现

酮症酸中毒的出现，主要是由于体内脂肪的异常代谢跟分解，产生过多的乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮。

正常情况下，脂肪分解产生的乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮，会很快被代谢掉，排出体内。但是糖尿病患者本身糖、脂肪和蛋白质的代谢就存在异常，所以这些代谢产物会在体内堆积。

如果无法及时纠正这种异常代谢行为，体内的脂肪就会不断分解，从而不断产生乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮。

在最初，乙酰乙酸、β羟丁酸能够经血液被代谢排出，而过多的丙酮则会通过尿液排出，也就是出现尿酮，此时还无酸中毒现象，称为糖尿病酮症。

但随着脂肪分解越来越多，乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮也越来越多，这时候就会出现酮症酸中毒了，即轻、中度酮症酸中毒。

这时患者多饮多尿的症状加重，怎么喝水都不够，还频繁上厕所；后面还会出现恶心呕吐、食欲不振、头痛头晕等症状。

当达到重度酮症酸中毒，就会出现严重脱水、电解质及酸碱失衡的情况，这时可能导致患者出现意识障碍，甚至昏迷休克，严重威胁生命。

那酮症酸中毒后，要如何自救？

补液

补液是酮症酸中毒最关键的一步，目的就是补充液体跟电解质，控制血糖，纠正酸碱失衡。

补液的原则；“先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”。这是临床上对于糖尿病酮症酸中毒的急救补液操作。

而对于普通患者来说，轻度酮症酸中毒时，应该立马进食、并喝生理盐水以纠正水分、电解质失衡，胰岛素治疗的患者，需要补充胰岛素以降低血糖浓度。

对于饥饿型或严重的酮症酸中毒患者，进食进水，都不能太急太快，要一点一点补充，让身体适应。

需要说明的是，不管是轻度、中度酮症酸中毒，还是重度酮症酸中毒，一旦发现都应该立即就医，进行急救及密切监护，防止病情进一步恶化。

毕竟吃喝进去，跟直接静脉注射到体内，这两种方式根本没有可比性。前者的纠正效果较微弱，后者可以快速补充到位，从而及时纠正水、电解质以及酸碱的失衡。

并且医院设备齐全，还可以控制液体的补充量跟时间，并监控血糖情况，适时补钾，防止严重合并症的出现。

日常生活中，如何预防酮症酸中毒出现呢？

1、按时按量服用药物

不管是酮症酸中毒，还是其他的糖尿病并发症，血糖的控制最为关键。

对于1型糖尿病患者，不能随意中断胰岛素治疗或减少胰岛素剂量，并妥善保管胰岛素；而2型糖尿病患者，不能随意停换药物或是减量；重度2型糖尿病患者，在降糖药已经达不到降糖效果时，应及时更换胰岛素治疗。

2、饮食均衡，定时定量进食

吃得多吃得少，都有可能诱发酮症酸中毒的发生，因此需要注意饮食均衡，不能单一食用或不食用某种食物。

对于糖尿病患者而言，要控制的是总热量的摄入量，而非食物的种类。每日摄入里应至少包含有碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素，这四类营养物质。

3、适当运动，提高身体素质，降低感染风险

急性感染也是诱发酮症酸中毒的主要因素，适当运动，可以提高身体的素质，从而降低病毒细菌的感染风险。

另外糖尿病患者，可以在家中备一些检测酮体的试纸，当出现异常的口渴多尿情况以及烦躁不安时，可以检测下尿酮体，以便及时纠正。

总之对于酮症酸中毒，重在平时的预防，保持健康的生活才是关键。

参考资料：

1、1型糖尿病与2型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒的临床特点——韦国海

2、重视糖尿病酮症酸中毒并发症——王旭东

糖尿病患者为何会发生酮症酸中毒

#为什么会发生糖尿病酮症酸中毒呢?#

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，以高血糖为主要特征，可伴有多个器官，尤其是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害及其急性并发症。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在胰岛素不足的情况下，出现的一系列代谢紊乱症状。具体表现为高血糖、酮症和酸中毒，是由胰岛素不足和升糖激素不适当升高共同作用导致的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱的综合症.

糖尿病酮症酸中毒的发生首先与胰岛素水平的异常有关。胰岛素是调节血糖的重要激素，对于糖的利用、转化和储存至关重要。在糖尿病酮症酸中毒中，胰岛素的分泌可能绝对不足（如1型糖尿病患者），或者是相对不足（如2型糖尿病患者在应激状态下），这导致血糖无法得到有效利用，从而引起高血糖。

由于胰岛素的不足，身体的糖利用发生障碍，导致血糖水平升高。同时，身体为了弥补糖利用的不足，启动了脂肪动员和分解过程，以提供能量。

脂肪分解的过程中会产生酮体，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。正常情况下，这些酮体量较少，但在糖尿病酮症酸中毒时，由于脂肪分解增加，酮体量也随之增多。

酮体是酸性物质，其增多会导致血液酸碱平衡失调，进而引发代谢性酸中毒。酮体通过尿液排出，导致尿酮体升高。

除了胰岛素水平和糖利用障碍之外，糖尿病酮症酸中毒的发生还可能与其他因素有关，如饮食不合理、升糖激素增多、应激状态等。

• 早期表现：糖尿病症状的加重，例如极度口渴、多饮、多尿、全身乏力.
• 失代偿阶段：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头晕头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味。
• 进一步发展：尿量减少、皮肤黏膜干燥、心跳加速、血压下降等.
• 电解质紊乱及其他症状：高钾、休克、感染症状；消化道症状如恶心、呕吐；神经系统症状如头疼、头晕、脑水肿.

内分泌疾病，如皮质醇增多症、垂体瘤等。

剧烈呕吐、腹泻、高热和（或）高温环境时进水不足，消化道出血等。