糖尿病算门特(糖尿病门特额度是多少)

• 1、天津试点糖尿病门特按人头付费 1800名糖友受益
• 2、同时有高血压、糖尿病，“门特”可一起报销吗？官方答疑丨禅城面对面
• 3、天津推行糖尿病门诊特定疾病健康主管责任制

天津试点糖尿病门特按人头付费 1800名糖友受益

天津北方网讯：自2013年底本市在三潭医院启动糖尿病门特按人头付费试点项目工作以来，通过以信息化手段为基础，采取医患绑定式的一条龙服务模式，开创一种全新的医保结算方式，使1800余名“糖友”受益，在得到规范、方便的治疗与回访的同时，更加有效地利用了医疗资源，减轻了患者的个人负担。该院统计显示，目前签约患者的血糖控制情况均比入组之前理想，糖化血红蛋白从入组时平均7.8-10 % 下降到7.3 -7.5%，患者都反映自己花的钱少了、健康状况提高了、糖尿病知识丰富了。

糖尿病门特按人头付费，是指参加医保的糖尿病门特患者发生的医疗费用中，应由医保基金报销的部分，按照人头付费的方式，由医疗保险经办机构与医保定点医院结算。按人头付费是按照全市近三年的平均支付水平，参考职工医保和居民医保的报销比例，分别测算职工、退休人员、学生儿童、成年居民和老年居民等各类群体的糖尿病门特人头费用标准，并根据医保定点医院签约的患者人数，确定医保定点医院诊治糖尿病门特年度预算医疗费用的总额。

家住在南开区卧龙里的张女士今年65岁，患糖尿病4年。2013年11月与三潭医院签约成为第一批糖尿病门特按人头付费项目成员，她签约的“家庭医生”是丁炜光。张女士接到丁大夫的电话，请她来医院复查，化验血糖及取药。

张女士说，她现在每次看病都是提前预约不用排长队，总费用也减少了很多，2013年她糖尿病门特的总费用大约有20000元，2014年下降到大约12000元。而且，三潭医院还为她建立了一份健康档案，一年来所有的化验结果和用药情况全都记录在案。张女士2013年11月签约入组的时候糖化血红蛋白是9%，签约医生丁炜光在开出治疗药物处方的同时，还为她开出了饮食处方和运动处方。张女士遵照医嘱执行3个月以后，糖化血红蛋白就下降到7%，体重下降5斤。张女士说，以前血糖高光知道加药加量或更换药物，现在通过锻炼和调整饮食，药物吃的比以前少了，血糖也平稳了。以前半个月就得跑一趟医院，现在一个月复诊一次就可以了。

据三潭医院副院长裴锦云介绍，自2013年11月该院启动糖尿病门特按人头付费试点项目以来，凡签约入组患者因糖尿病门特在三潭医院产生的医疗费用，医保部门按照人头付费的方式和三潭医院结算医疗费用，在不影响患者个人医疗费用报销的前提下，达到了节约有限的医疗资源，减轻患者个人经济负担的目的。项目启动一年以来，1800余名家住南开区的糖尿病患者自愿与三潭医院签约。“糖友”签约入组后，首先为患者进行8项免费体检，以了解患者目前身体状况，并为“糖友”建立个性化健康档案，此外还提供三级医院转诊、定期指标监测、适时复诊提醒、医院定期随访等多项人性化增值服务。目前，本市糖尿病门特规定降糖药物费用超过10000元以上的患者，需要先行垫付超过10000元部分的费用，而作为试点医院，糖尿病门特患者在三潭医院签约入组后，实行刷卡结算，降血糖药物费用超过10000元的患者，可以继续实行联网报销，无需要患者先行垫付费用。作为试点医院，三潭医院除提供医保药品目录以外，三潭医院提供超过“医保三目”(医保药品目录、医保诊疗项目目录、医保医疗服务设施标准)的服务项目，只要事先向市社保中心备案，患者就可以享受。另外，市人力资源和社会保障局将三潭医院的工作量、患者的个人费用负担水平、患者的满意度情况也纳入质量控制指标体系，作为与三潭医院结算医疗费用的主要依据。

采访中，记者还遇到了前来复查的刘女士，刘女士1个月前刚刚签约，在入组查体时，她告诉医生最近看东西眼睛模糊，经诊治发现她患有糖尿病眼病、眼睛玻璃体积血，三潭医院立刻协助她联系转诊到医科大学眼科医院住院手术。裴锦云说，三潭医院与医科大学总医院、第一中心医院、医科大学眼科医院等均建立了畅通的双向转诊途径，如签约入组患者出现了三潭医院无法进一步诊治的情况，三潭医院会直接为患者联系好转诊医院、联系好医生、联系好病床，迅速转诊治疗。

裴锦云说，能让患者得到最有效的治疗是一切医疗活动的宗旨，让有限的医疗资源释放更大的能量服务更多患者是医院的责任。所以医院必须守好“患者健康”和“医疗资源”两扇大门。通过项目，让糖尿病患者得到规范的诊疗，杜绝患者“点菜取药”的现象，不存在患者到时间取药没有药的现象，同样患者也不能过量取药。经过近一年的统计显示，目前签约患者的血糖均较前控制得理想，糖化血红蛋白从入组时平均7.8%到10 % ，下降到7.3 %到7.5%；病人反映自己花的钱少了，健康状况提高了，糖尿病知识丰富了。总体推算，医疗保险整体支出也会减少，节约的人力成本，提高的健康素养，产生的社会效益更是无法统计。

同时有高血压、糖尿病，“门特”可一起报销吗？官方答疑丨禅城面对面

门特定点医院怎么变更？同时患多种特定病种可以一起报销吗？……围绕今年新出台的《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》，佛山市医疗保障局禅城分局副局长、新闻发言人杨琦4月12日带队上线FM94.6《禅城面对面》节目时，接听市民相关来电咨询，并在线和网友互动交流。

图：佛山市医疗保障局禅城分局副局长、新闻发言人杨琦、待遇保障和服务管理股股长高健飞、基金监管股股长陆蓥、医药价格招标采购和规划法规股股长杨锦伦上线《禅城面对面》节目。

热线互动问答

①市民江姨反映：

同时患有高血压、糖尿病，早前已经办理高血压的特定门诊，但去看病时发现，医院为其开具高血压的药可以进行医保报销，而糖尿病的药物则无法报销。是否两个门特病种不能同时医保报销？

禅城医保部门回复：

多病种可以同时报销。但一个病种只对应一种门特待遇，虽然江姨同时患有高血压和糖尿病，但只申请了高血压病种的门特认定，在门诊就诊时则只有高血压的药品可以通过门特政策进行报销。如果江姨符合糖尿病病种准入条件，可以申请认定。

另外，即使没有申请特定门诊，使用已纳入医保目录内的高血压、糖尿病药物，同样可以在普通门诊报销。

②市民李小姐咨询：

之前已经选择的门诊特定病种医院，如何进行变更或者取消？

禅城医保部门回复：

市民可以通过线上或者线下的方式变更“门特”选点医院，线上通过“粤医保”小程序——“我要办事”栏点击“查看更多”——下拉找到“特定门诊选点登记”——阅读“办理须知”——点击“新增选点”/“变更”，选择需要前往就诊的医疗机构即可。线下方面可以到医院医管办驻点窗口或参保所属街道的社保经办窗口进行变更，一个年度内变更数量不超过3家。

③市民邓先生建议：

本人需要长期服用慢性病药物，之前普通门诊开药10天量可获得报销，但现已改为开药7天量才可获得报销，而每次的挂号的门诊诊查费是10元，医保可报销9元，意味着市民看病次数增加、从一年36次增加到约52次，那医保部门为市民报销的诊查费也存在负担，建议恢复原做法。

禅城医保部门回复：

医保部门并没有压缩开药时间的规定。

市民日常就诊听到医生说，一般门诊只能开3天的药，如果遇上特殊慢性病等情况可延长到7天，其实这个是卫健部门的处方管理办法要求。而在门特管理办法中，医保部门是支持开具“长处方”的，最长可延长至12周，但这是医保部门的鼓励性规定，具体还是要看医生对病情的判断，需要患者进一步和医生沟通。

图：市民日常有医保使用疑问，也可通过就近的定点药店或者行政服务中心咨询，包括禅城区石湾镇街道社区卫生服务中心、佛山大参林连锁药店有限公司亲仁分店、禅城区魁奇路行政服务中心等地。

“门特”参保人可选3家定点医院

且没有“医院等级”的限制

2024年1月1日起，《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》正式实施，禅城医保部门介绍，当中对待遇和管理进行“三提三放三优化”：

“三提”是普遍提高并汇总年度最高支付限额、提高部分一类病种报销比例、提高医保三目纳入比例；“三放”是放宽异地就医规定、放宽家庭医生病种范围、放宽变更选点医疗机构次数；“三优化”是优化异地选点规定、优化本市病种的准入标准和优化定点医疗机构门特确认和诊疗资格条件。

其中，在“门特”异地就医方面，新政参照住院异地就医的规定，参保人选点异地定点医疗机构作为治疗机构，即可获得门特报销。

但要留意做好两件事：一是要做好异地就医备案；二是要做好门特的选点。目前“粤医保”小程序已经实现“门特”线上选点，市民足不出户即可完成选点和变更。报销比例方面，参照异地就医规定，长期居住和转院的按佛山政策比例报销，自行前往异地的则需要在佛山报销比例的基础上降低20%进行报销。

“门特”就诊选点方面，按照新政，目前参保人可选定不超过3家定点医疗机构作为选定治疗机构，确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更的，一个年度内变更数量不超过3家。与普通门诊选点不同，“门特”没有限定医院的等级，即不需要选定一家基层医疗结构，为广大参保人提供更多选择。

社区卫生站接受“门特”认定申请

新政实施后，认定“门特”的方式也有更多途径。

其中，受群众广泛关注的、常见的高血压、糖尿病病种认定资格，放宽到社区卫生服务中心，即以后患者可以到获得认定资格的社区卫生服务中心进行病种认定，无需跑大医院。

截至目前，禅城辖区内已有一家社区卫生服务中心取得资格：禅城区石湾镇街道城南社区卫生服务中心。后续还会有更多卫生服务站获得病种认定资格，为广大高血压、糖尿病等患者就医提供更多便利。

而对于“门特”全部61个病种的认定和治疗资格，社保经办机构已进行全面梳理并对外公布，大家可以通过“禅城社保”微信公众号查询。

文/佛山市新闻传媒中心记者梁韵诗、主持人陈隽。

天津推行糖尿病门诊特定疾病健康主管责任制

来源：人民网－人民日报海外版

本报天津电 (记者武少民)记者从天津市医保局获悉：市医疗保障、卫生健康部门近日印发通知，在全市范围内全面推行糖尿病门诊特定疾病(以下简称“门特”)健康主管责任制。

截至目前，全市已有543家医疗机构申报成为糖尿病门特健康主管机构，并承诺可以通过自行或与其他医疗机构协作的方式，向糖尿病门特患者提供包括病情监测、并发症筛查、治疗用药和转诊等事项在内的糖尿病健康管理服务。

政策实施过程中，可由糖尿病门特患者自主选择一家健康主管机构，负责教育指导糖尿病门特患者加强自我管理，并向糖尿病门特患者提供规范化糖尿病健康管理服务。该政策实施以来，天津已有近3万名糖尿病门特患者选择了自己的健康主管机构。

糖尿病门特患者选定健康主管机构后，在健康主管机构及其协作医疗机构接受糖尿病门特诊疗，报销范围将不受天津市糖尿病门特项目支付范围限定。由健康主管机构及其协作医疗机构根据糖尿病门特患者病情实际情况，从天津市基本医保支付范围内选择适宜医药服务项目，制定糖尿病及并发症的规范化诊疗用药方案，所发生的医疗费用，医保均按糖尿病门特待遇标准予以报销。