糖尿病肝酶低(糖尿病肝酶低怎么回事)

• 1、糖尿病患者肝功能异常，哪些降糖药可以用，哪些不可以用，给您总结好了
• 2、惹上糖尿病，不仅要降糖，还要注意护肝
• 3、糖尿病患者需警惕肝硬化

糖尿病患者肝功能异常，哪些降糖药可以用，哪些不可以用，给您总结好了

很多糖尿病患者谈“肝”色变，发现肝功能异常就不敢用药。肝功能异常患者用药应具体问题具体分析。

脂肪肝导致的肝功能异常，应用某些口服降糖药（如二甲双胍、恩格列净）不会影响肝脏功能，反而会使肝功能好转。

肝炎、肝硬化患者用药需谨慎，除可应用胰岛素外，口服降糖药应选用较少被肝脏代谢的药物，如利格列汀。

1.二甲双胍

二甲双胍具有改善胰岛素抵抗、降低血糖以及辅助减重作用。2型糖尿病合并脂肪肝及肝功能异常的患者可以应用二甲双胍降糖，但需注意用药后监测肝功能。

由于肝功能不全会限制乳酸的清除能力，因此丙氨酸氨基转移酶超过正常上限3倍者禁用。

2.磺脲类

磺脲类降糖药由于经肝脏代谢，对已经出现肝损伤/肝酶异常的2型糖尿病患者，需要谨慎评估患者肝功能状态，对轻度肝功能不全者从小剂量起始治疗，根据血糖控制情况，逐渐调整。

肝功能不全者，磺脲类降糖药会增加低血糖风险，对于丙氨酸氨基转移酶超过正常上限3倍且总胆红素超过正常上限2倍者禁用。

3.格列奈类

那格列奈：对轻度至中度肝病患者用药无需调整剂量；严重肝病患者慎用。

瑞格列奈：肝功能损伤的患者应慎用，重度肝功能异常患者禁用。

4.α-葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖：阿卡波糖相关的肝损伤报道较少，轻度的肝功能异常并非使用禁忌。严重肝功能不全或肝酶进行性升高时禁用。

伏格列波糖：由于有伏格列波糖上市后出现暴发性肝炎的报道，故使用伏格列波糖应监测肝功能，出现异常时应停止给药，并给予适当处理。

5.噻唑烷二酮类

吡格列酮作用于PPAR-γ核受体，增加肝脏对胰岛素的敏感性和改善胰岛素抵抗,使脂肪重新分布，减少腹腔和肝脏的脂肪积聚，减轻肝纤维化。

2型糖尿病合并脂肪肝的患者可以使用吡格列酮。如患者有活动性肝病的证据或丙氨酸氨基转移酶超过正常上限2.5倍，不宜服用吡格列酮。

6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂

利格列汀：利格列汀在体内较少被代谢，主要以原形经胆汁从粪便排泄。利格列汀在轻度、中度和重度肝功能不全时均可使用且不需调整剂量。

沙格列汀：轻中度肝功能受损的患者无需进行剂量调整。中度肝功能受损的患者使用需谨慎，不推荐用于严重肝功能受损的患者。

西格列汀：轻中度肝功能受损的患者无需调整剂量，重度肝功能不全无用药经验，不推荐使用。

阿格列汀：肝病患者应慎用阿格列汀。开始使用阿格列汀前检测肝功能，并且在治疗的第1年里每3个月检测一次，此后定期检测。

维格列汀：给药前丙氨酸氨基转移酶或天门冬氨酸氨基转移酶超过正常上限3倍的患者不宜使用。开始使用维格列汀前检测肝功能，并且在治疗的第1年里每3个月检测一次，此后定期检测。

7.钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT)-2抑制剂

SGLT-2抑制剂通过促进尿葡萄糖排泄降低血糖，同时能改善患者的胰岛素抵抗。

恩格列净、达格列净显著降低2型糖尿病合并脂肪肝患者的肝脏脂肪含量，降低丙氨酸氨基转移酶。

对2型糖尿病合并脂肪肝的患者，应积极应用SGLT-2抑制剂。轻中度肝功能异常时，SGLT-2抑制剂可使用，无需调整剂量，而重度肝功能不全时不建议使用。

8.胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂

GLP-1受体激动剂能够作用于脂肪细胞，抑制肝脏脂肪生成，减轻肝脏脂肪变性，降低丙氨酸氨基转移酶，还能够减重、改善胰岛素抵抗。

对2型糖尿病合并脂肪肝的患者，应积极应用GLP-1受体激动剂。轻中度肝功能异常时，GLP-1受体激动剂可使用，无需调整剂量。对于重度肝功能不全者禁用利拉鲁肽，对肝功能受损者可以使用利司那肽。

9.胰岛素

使用胰岛素治疗的好处在于，胰岛素对肝脏无害，还能起到比口服降糖药更显著的降糖效果。

对于肝功能异常的患者而言，停掉口服降糖药，改用胰岛素，就相当于给肝脏放假，让肝脏有充分的时间休息，有助于肝功能的恢复。对于严重的肝功能不全患者建议优先使用胰岛素治疗。

特别提醒：糖尿病患者在药物治疗过程中发现肝功能异常，如丙氨酸氨基转移酶和(或)天门冬氨酸氨基转移酶持续升高，应评估患者肝功能异常是否与药物治疗相关联，及时调整用药，并进行针对性治疗。

作者:河南中医药大学 葛金华

惹上糖尿病，不仅要降糖，还要注意护肝

提到糖尿病，人们会想到血糖升高可引起一系列并发症，特别是心脑血管疾病，而肝脏作为调控糖脂代谢的重要器官，其功能异常往往被忽视。

事实上，2型糖尿病与非酒精性脂肪性肝病（也称代谢相关性脂肪性肝病，俗称“脂肪肝”）密切相关，二者常同时存在并相互影响：

一方面，２型糖尿病会促使肝脏发生脂肪变性、炎症和纤维化，甚至会增加肝癌的发生风险；

另一方面，脂肪肝不仅使2型糖尿病患者的血糖更难控制，还会加重脂代谢紊乱、加快靶器官损害。

因此，患了糖尿病，不仅要重视降糖，还要注意护肝。目前尚无药物被批准应用于脂肪肝的保肝治疗，以减重为中心的综合管理（包括生活方式及药物干预）是治疗糖尿病合并脂肪肝的有效手段。

如何护肝？

生活干预和药物治疗，两手抓！

生活方式干预

● 饮食控制热量限制是减重的关键。患者可在医生或营养师指导下制定个体化的营养治疗方案，做到既控制总量又营养均衡，特别要注意戒酒。

● 适当运动在无其他合并症及并发症时，患者宜选择中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、动感单车等，每周锻炼３～５次，每次至少30分钟，总时长150～250分钟。

图片来源于网络

超重、肥胖的2型糖尿病合并脂肪肝患者，减重目标为减轻体重的7%～10%，减重速度可控制在每周减轻0.5～1千克，尽量避免体重下降过快和体重波动。减重的同时注意增肌，避免脂肪和肌肉都减少。

经３~６个月生活方式干预未能有效减重的患者，可以考虑应用奥利司他等药物，但须警惕不良反应。经生活方式干预、药物治疗仍未有效减重的患者，如果体质指数>30千克/米²，可考虑减重代谢手术。

药物治疗

● 降糖药糖尿病合并脂肪肝患者首选吡格列酮，其可减轻肝脏病变程度。多项研究显示，二甲双胍也可以减轻肝脏炎症，降低血清丙氨酸转氨酶（ALT）水平。吡格列酮与二甲双胍联合治疗可使患者获益更多。近年来，以胰升糖素样肽１（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂为代表的新型降糖药也有减重作用，有利于2型糖尿病合并脂肪肝的治疗。

● 护肝药和肝酶异常的患者可联用1～2种护肝药，如多烯磷脂酰胆碱、双环醇、甘草酸制剂、水飞蓟素、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等。连续3个月检测肝酶降至正常范围后，再巩固治疗3～6个月，可逐渐减量、停药。

● 膳食纤维有助于改善脂肪肝，建议每天补充15g以上膳食纤维。

● 肠道菌群与机体代谢紊乱的关系是近年来的研究热点，通过益生菌制剂调节肠道菌群可能成为防治糖尿病合并脂肪肝的新方法。

● 糖尿病合并脂肪肝者往往还有高血压、血脂异常，需要根据患者的情况使用降压药和调脂药。

科室简介

上海新华医院内分泌科是上海交通大学博士与硕士研究生培养点，也是国家住院医师和内分泌专科医师培训基地。现有专科医师16名，其中主任医师4名，副主任医师10名，博士研究生导师2名，硕士研究生导师6名，博士12名，硕士3名。科室现有床位43张，年出院病人近2000人次；周一至周六均设有专科和专家门诊，年门诊量近16万人次，单科门诊量在上海各大医院处于前列。

内分泌科现设甲状腺、骨质疏松、肥胖、高尿酸血症、围产期内分泌5个专病门诊，主要从事糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、肾上腺疾病、下丘脑-垂体疾病、痛风和高尿酸血症、骨质疏松、肥胖症、高脂血症等内分泌代谢疾病的医疗、教学和科研工作。内分泌科在糖尿病及其并发症的防治方面开展了大量的医疗实践和研究工作，探索出了适合各类人群的诊疗方案，患者满意度高，医患关系和谐。科室围绕糖尿病及其慢性并发症、甲状腺疾病的防治开展了系列研究，近年来承担国家自然科学基金资助课题20余项，和其他国家级、省部级课题数项，在SCI收录学术期刊发表论文100余篇。

内分泌科将在保持已有特色的基础上，进一步开拓、凝炼、集成研究重点，把内分泌科建设成为在医疗、教学、科研等方面更具竞争力和影响力的学科。

糖尿病患者需警惕肝硬化

案例：四十五岁的老张，最近一段时间总是感觉恶心干呕，有时候一晚上睡觉会醒来很多次。刚开始，他认为是自己糖尿病引起的症状，也就没放在心上。但是又过了段日子，老张妻子发现自家老公有轻度的性格改变和行为异常，平常性格开朗的老张，变得淡漠少言，有时候互相聊天时，老张会吐字不清或模糊。因担心老张的身体，老张妻子带着老张去医院检查了一番，结果被查出来患了肝硬化。

在我国，肝硬化是消化系统常见病，也是后果严重的疾病。调查显示肝硬化年发病率17/10万，主要累及20～50岁男性。城市男性50～60岁肝硬化患者的病死亡率高达112/10万。全球每年有120万人死于肝硬化。

糖尿病合并肝脏疾病的患病率非常高，包括肝酶异常、脂肪肝病、肝硬化、肝细胞癌和急性肝衰竭。研究发现，肝硬化是糖尿病患者第四大主要死因，在糖尿病相关死亡中约占4.4%。因此，糖尿病患者尤其是2型糖尿病患者应定期监测肝功能。

肝硬化是一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段。病变逐渐进展，晚期会出现肝功能衰竭和多种并发症，死亡率高。

别因大意贻误治疗时机

临床上，肝硬化一般分为代偿期和失代偿期。

代偿期阶段，肝硬化病情可能隐匿。10%~20%的患者可无症状，或有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。这个阶段糖友们往往会误以为糖尿病引起的，从而不放在心上，未去医院检查，易发展至失代偿期。

当到了失代偿期阶段，症状表现则较显著，常见的症状有黄疸、瘙痒、腹胀、腹痛、消化道出血（呕血、黑便、便血）、神志改变等。患者还可有出血倾向（牙龈、鼻腔出血、皮肤出现紫斑或出血点）及内分泌系统失调。

心率加快别不当回事

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的表现。腹水是一种体征，腹水可由许多原因引起，涉及多个脏器和许多疾病，其中80%以上的病因为肝硬化，腹腔内液体量超过200ml即称为腹水。

肝腹水的早期，肝病患者仅有轻微的腹胀，很容易误认为是消化不好，因此对慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感觉腹胀明显，腰围增大、体重增长、下肢浮肿、心率加快应该及时到医院检查。如果患者早期对症状不当回事，等到大量肝腹水时腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者会出现行走困难，有时膈显著抬高，会出现呼吸急促和脐疝。

而这时候，正确的测量心率、腹围等指标有助于糖友判断是否得了肝腹水。

测量心率时，仰卧或安静地就座，伸出右（或左）腕，手掌向上，右手或左手的第二、第三和第四根手指的指尖轻轻地压在拇指根，手腕的外侧（桡动脉上）以触摸脉搏。观察秒针计数脉搏一分钟，记录脉搏跳动次数。如果不方便触摸桡动脉，还可以触摸太阳穴、大气管的两侧或踝关节下（脚背的中间）来测量。而测量腹围，即在排尿后，平卧床上，用软尺经肚脐绕腹部一周，这一周的长度就是腹围，测量量腹围时应注意不要勒得太紧。

当患者已查出肝硬化腹水，卧床休息可增加水钠排泄及利尿作用，减轻肝脏负担。同时，正确的饮食护理可以缓解、稳定肝硬化腹水患者的病情。肝硬化患者根据病情可食用高蛋白质、高维生素、低脂肪、易消化、少渣的食物，并少食多餐，减轻消化道负担。同时需要禁酒，限制钠、水的摄入量。蛋白质的补充有利于腹水消退和体质恢复，因此，在蛋白质的选择上可选用乳制品、瘦肉、蛋等优质蛋白。不过需要注意的是，如果有肾功能下降或肝昏迷先兆者，应控制或禁食蛋白质。

昏迷考虑四件事

对于糖尿病合并肝硬化患者来说，出现昏迷需要鉴别病因，因为昏迷可能是由肝性脑病引起肝性昏迷，但也有可能是糖尿病酮症酸中毒或者低血糖等其他原因导致。这时候，就需要患者家属对这几类昏迷有所了解，等到医院，能够帮助医生加快疾病的判断，来救治患者。

肝性昏迷一般是由于肝性脑病引起，常见于终末期肝硬化。在肝性昏迷前期，患者以意识错乱、嗜睡障碍、行为异常为主。嗜睡或昼睡夜醒，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱、言语不清、举止反常也常见。

而当患者出现头晕、四肢酸软、乏力、打鼾、心慌等继而出现昏迷，应考虑是低血糖引起的昏迷，需立即测血糖并及时补充糖。糖尿病酮症酸中毒引起的昏迷，患者昏迷之前常会有脱水症状、呼吸中带有烂苹果气味。

如果检查后，不是肝性脑病、低血糖或者糖尿病酮症酸中毒引起的昏迷，那么患者应当去神经科就诊，查看是否是脑血管病引起的昏迷。

深度阅读：

肝硬化常见并发症

肝硬化的常见并发症也有很多，一般是以下五种：

肝性脑病

肝性脑病，又称肝昏迷，是一种中枢神经系统神经精神综合征，主要临床表现可以从人格改变、行为异常到出现意识障碍、昏迷。

自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎典型症状为发热、腹痛和腹部压痛。可进一步加剧肝功能损害，诱发肝性脑病和肝肾综合征，甚至出现休克。

食管胃静脉曲张破裂出血

静脉曲张出血通常是严重的，如果不立即治疗，可能致命。静脉曲张出血的症状包括呕血（呕吐物可以是红色血凝块或"咖啡"样外观），大便呈黑色柏油样，体位性头晕或晕厥。

肝肾综合征

肝肾综合征是指肝硬化终末期的发生的肾脏功能减退。常伴有难治性腹水和黄疸。

原发性肝癌

任何原因引起的肝硬化都会升高原发性肝癌的风险。原发性肝癌最常见的症状和体征是腹部疼痛和肿胀，肝肿大、体重减轻、发烧。

此外，肝硬化的并发症还包括肝肺综合征、脾功能亢进和肝细胞癌等。