糖尿病心脏科(糖尿病心脏病诊断标准)

• 1、【院庆51周年】内分泌科：开展60岁及以上糖尿病患者多重心血管危险因素监测及干预研究
• 2、越来越多的糖尿病人走进心内科……
• 3、糖尿病患者最应该警惕的疾病：心脏病

【院庆51周年】内分泌科：开展60岁及以上糖尿病患者多重心血管危险因素监测及干预研究

来源：【北京市垂杨柳医院】

我国糖尿病患病率不断增长，2015-2017年中国31个省市对≥18岁以上成人的横断面调查显示，依据WHO诊断标准，中国成人糖尿病患病率为11.2%；同时把糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为诊断标准之一，则糖尿病患病率为12.8%。目前新诊断糖尿病患病率为6.8%，糖尿病前期患病率为35.2%。随着我国人口老龄化问题的不断加剧，老年糖尿病患病率明显增高，其中年龄≥60岁时糖尿病人群患病率高达20.1%。而血糖控制不佳容易引起冠心病、心肌梗死以及卒中、肾脏疾病等多种慢性并发症，是糖尿病患者致残、致死的主要原因。

60岁及以上糖尿病患者是心血管疾病的高危人群，这个年龄段的老年糖尿病患者，约70%同时患有高血压和血脂异常，其心血管疾病的患病率比仅有糖尿病一项的风险增加6倍。据我国3B(blood glucose, blood pressure, and blood lipids)多中心横断面研究显示我国糖尿病患者，糖化血红蛋白＜7%，血压（收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg）和血脂（TC＜4.5mmol/L）的达标率低，分别为47.7%、28.4%、36.1%，三者均达标者更低为5.6%。国内外指南对血糖、血压、血脂控制达标标准及重要性的均进行了一致性的推荐，血糖、血压、血脂三项指标同时控制达标作为优质管理目标，对于防控糖尿病心脑血管疾病具有重要意义。

首都医科大学附属安贞医院内分泌科周迎生教授牵头开展的60岁及以上糖尿病患者多重心血管危险因素监测及干预研究是首都卫生发展科研专项重点攻关项目，北京市垂杨柳医院内分泌科作为合作中心单位，经过前期朝阳区东南部医联体内社区调研准备、多次完善筛查流程，同时开展了线上、线下课题启动会。在2024年8月6日下午北京安贞医院内分泌科周迎生教授团队、中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心陈波教授、民航总医院内分泌科段俊婷主任莅临北京市垂杨柳医院内分泌科，共同召开课题项目进展及质量控制会议，参加会议人员还有北京市垂杨柳医院内分泌崔丽梅主任课题组成员、北京市垂杨柳医院科教科樊凡、周玉凤老师、潘家园第二社区卫生服务中心刘超主任团队、云冈社区卫生服务中心钱笑琴主任团队。

会议开始周迎生教授首先介绍了课题研究的重要意义、主要研究方案及课题中期质量控制相关问题。接下来课题组成员就研究方案、筛查流程、患者随机入组注意事项开展了热烈研讨。就如何评价及提高老年糖尿病患者心血管危险因素控制达标率，对入组患者进行建立血糖、血压、血脂等危险因素监测干预管理平台，宣传推广糖尿病患者的心血管危险因素，有效降低ASCVD发生率、致残率、致死率。

本课题项目对于老年性糖尿病患者进生活方式管理，早期进行体重、血压、血糖、血脂综合管理提出了有效、合理化、可行性建议，对于预防糖尿病以及以后长期的心脑血管并发症的高危人群尽早防控及干预，提高知晓率，提高达标率，降低死亡率，提高老年糖尿病人群生活质量，延长寿命具有积极意义。

参考文献：

1 LI Y, TENG D, Shi X, et al. Prevalence of diabetes recorded in China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Assosiation: national cross sectional study . [J].BMJ, 2020, 369:m997.

2 Linong Ji , Dayi Hu，et al.Primacy of the 3B Approach to Control Risk Factors for Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes Patients.Am J Med,2013,126(10):925.e11-e22.

本文来自【北京市垂杨柳医院】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布传播服务。

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越来越多的糖尿病人走进心内科……

近日，美国心脏病协会（AHA）发布2023年度心血管疾病防治领域的9项重大进展。其中之一是，AHA“主席建议”提出一种“新疾病”：心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）。

根据AHA定义，这是与功能失调、过度肥胖等相关的一组疾病谱系。核心是代谢、肾脏、心血管系统之间发生病理、生理等相互作用，导致心脏、大脑、肾脏、肝脏等多器官功能障碍和较高的心血管风险。综合媒体分析，1/3美国成年人有3种及以上的CKM危险因素；包括孩子在内，90%的美国人是CKM高危或已罹患人群。

“临床一直有心肾综合征（CRS）的说法。简单来说，就是急慢性肾脏疾病会加重或诱发心血管疾病，反之亦然。”广东省人民医院心内科主任医师、“心肾综合征项目”负责人刘勇告诉“医学界”，CKM是在此基础上，创新地纳入代谢危险因素。

“这不是一个小问题。走进心内科的糖尿病、肥胖等代谢综合征患者，越来越多。不少人出现微量白蛋白尿等早期肾损伤信号。”上海交通大学医学院附属胸科医院心内科主任医师沈玲红教授说。

图源：锐景

认识不足、早期诊断率低、多学科交叉且知识冗杂，以及药多、副作用多等现实问题，影响着心、肾、代谢共损患者的诊疗、预后。沈玲红告诉“医学界”，AHA提出新的临床概念，非常重要。它有利于提高临床诊疗认知，推动临床研究和技术发展，督促更多医生关注。最终目标是早预防、早发现、早诊断、早治疗。

为何现在提出CKM？

“我们大量遇到这类患者，有明显增多的趋势。”被问及AHA为何会在当下提出CKM时，刘勇结合临床感受如是说。

心肾共患病的概念最早出现于1951年。2008年，世界肾脏学会议提出CRS定义。两年后，该定义得到“急性透析质量倡议（ADQI）”认可和推广，并分出5种亚型。每一型的发展过程、危险分层和转归都不同，发病率及死亡率也有差异。

心肾会成为“难兄难弟”的原因复杂。“心脏是人体循环系统的发动机，负责源源不断地为全身各器官提供血供，当然也包括肾脏。肾脏有了充分的血液灌注，才能高效发挥滤过功能，将人体产生的代谢废物排出体外。两者通过循环系统紧紧联系在一起。心功能受损则肾脏灌注不足、滤过功能下降，水分和有毒代谢物在人体蓄积、毒害人体各器官；循环超负荷，又会加重心脏负担、引起心功能恶化。”沈玲红解释。

基于此，心肾彼此成就，亦能相互拖累。刘勇及其团队曾调查中国4万多例冠脉介入手术患者，发现合并肾病的发生率超过20%。全国因心力衰竭合并重度肾功能不全，需要做心脏、肾脏联合移植的病患，也不在少数。

随着现代人体型日益横向发展，心肾共损问题越发突出。

2023年8月17日，《糖尿病，肥胖和新陈代谢》发布母义明等人研究，称中国34.8%的研究人群超重，14.1%的研究人群肥胖，男性普遍胖过女性。这比2021年《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》的结果好一点。后者称，我国超过一半的成年人超重或肥胖。

伴随而来的是糖尿病、高血压、高尿酸血症、血脂异常、脂肪肝疾病、慢性肾病、胆石症和/或颈动脉斑块等并发症高发。在母义明等人研究中，超重或肥胖人群的并发症发生率分别为70.7%和89.1%。

《科学美国人》分析，这是因为肥胖本身就是一种慢性炎症状态，会损害血管、导致血管功能障碍，从而影响心脏、肾脏等多器官。而且，肥胖造成的脂肪异常沉积、炎症因子分泌增多，及脂肪组织激素分泌异常、线粒体异常等，会导致胰岛素抵抗，是诱发2型糖尿病、心血管疾病和脂质代谢紊乱的高危因素。

临床已经看到恶果。美国心脏病协会（AHA）“主席建议”指出，CKM综合征是美国成人和青少年肥胖、2型糖尿病高发的结果，也是心血管疾病的危险因素。而2型糖尿病和慢性肾脏疾病患者的最常见死因是心血管病。

我国情况不容乐观。2012年后的10年内，包括全国血液透析登记数据、全国三级医院住院患者数据、基层医疗机构糖尿病相关肾病调查等多项数据、研究指出，糖尿病相关肾病已经逐渐取代肾小球肾病，成为新发透析患者的首位病因。

“中国约有1.2亿慢性肾脏病人群、2.7亿高血压人群、1.3亿糖尿病人群，这些都是心肾共患病的高危人群。随着民众健康意识提高、平均寿命延长，累积患者数会逐年增长。”沈玲红说。

图文无关。图源/顺义发布

认识新疾病，中国走在了前面

AHA“主席建议”详细介绍了CKM的5期“分期法”。其中，0期代表“无危险因素”，以预防为主。1-4期意味着危险因素渐进性发展。

比如，1期存在腹性肥胖和/或血糖升高。2期合并多种代谢问题，如糖尿病、高血压、高血脂，且出现慢性肾脏疾病，有肌酐升高、蛋白尿等。

3期在2期基础上，合并亚临床心血管疾病，CT或彩超会提示结构异常。发展到4期，会合并临床心血管疾病，继续恶化将出现肾功能衰竭。

“门诊遇到最多的是2期患者。4期是最严重阶段，在专病专科多见。”刘勇指出，AHA重点强调要重新认识心血管疾病风险，将肥胖、高血脂、糖尿病等代谢危险因素考虑在内。这是CKM概念的一大亮点。

沈玲红告诉“医学界”，针对心、肾、代谢的关联，中国学者其实走在世界前列。“CKM的提法和我们在2021年提出的CRS第6型慢性继发性心肾综合征，是深层本质相近的一组疾病谱系。”

ADQI提出CRS的5分型，基于脏器衰竭的先后顺序，依次为急性心肾综合征、慢性心肾综合征、急性肾心综合征、慢性肾心综合征，和继发性心肾综合征。

“第5型主要指脓毒血症、淀粉样变性等引起心肾共同损害，是为继发性心肾综合征。前面4型都有急慢之分，用药、预后和处理皆有不同。到了第5型，急慢性问题融为一体，这不科学。”沈玲红解释。

此后，她遇到一个会诊病例，更是加深了这一疑问。“患者因脓毒血症被收治ICU，合并肾功能异常、心脏损害，射血分数约35%，是非常典型的第5型。我们都以为，其心肾损伤严重，很难评估预后。没想到，1-2周后，脓毒血症得到控制，心肾问题奇迹般痊愈了。”

沈玲红认为，很多免疫代谢疾病，如糖尿病、高血压、红斑狼疮、结节性硬皮病等，都可能导致慢性心肾损害。区别于脓毒血症，不同疾病对心肾影响不一，发病特点、病理演变及治疗策略不同。“不管是CKM还是CRS第6型，两者具有殊途同归的效应。一方面，它们都提示临床，继发于其他问题的心肾疾病不一定都是先肾后心，其起病往往隐匿，心肾受累或是同时进行。另一方面，在心血管防治中，有越来越多的同一危险因素，会同时作用于心肾，这在当代慢病防控中越来越重要，要纳入整体考虑。”

“创新的医疗理念会带动创新的医疗实践。”刘勇表示，基于CKM的5个分期，大量早期患者或能进入临床观察。“心肾共损是有疾病面容的。首当其冲的就是肥胖。有些人慢慢可能出现浮肿、肤色暗黄，有的可能表现为心血管病面容，比如表情疼痛、痛苦、呼吸困难。民众自身应警惕。”

AHA提示，CKM筛查要从娃娃抓起。针对21岁以下人群，每年要筛查超重和肥胖。3岁以后，至少每年评估一次血压。在9-11岁和17-21岁两个时间段，进行空腹血脂检查。有血脂异常家族史的人群建议2岁开始筛查血脂。

此外，21岁以上者每年要测量体质指数（BMI）和腰围，定期筛查糖化血红蛋白、尿微量白蛋白和肌酐，以及做冠状动脉钙化筛查。每1-2年进行一次代谢功能障碍相关的脂肪肝筛查。

临床路漫漫

面对快速增加的患者群体，沈玲红认为，心脏、肾脏、内分泌、全科医学等要行动起来。相关科室医生是实现CKM早预防、早诊断、早治疗的重要力量。

“现在越来越强调以病人为中心，医生围着病人转。理论上，任何一科医生碰到心脏、肾脏或代谢不好的患者，都要想一想会否存在心、肾、代谢等共损问题，要筛选、甄别早期的器官结构变化，不能等到出现功能损害了，再来重视、处理。”沈玲红说。

但受访者也坦言，现行的专科诊疗模式存在诸多不足，较难解决心、肾、代谢共损患者的常见诊疗难点、痛点。

“CRS或CKM都是全身多系统慢病。患者需要反复多次在多个专科就诊，手头有一堆治疗心脏病、肾脏病、糖尿病、高血压等各种疾病的药，药多副作用也多，药物之间还可能存在冲突和禁忌。”沈玲红指出，常规专科诊疗仅仅针对自己的专科疾病进行诊治。针对患者合并其他专科疾病，较难给出最佳诊疗建议。

刘勇认为，临床医生要想看好CKM或CRS，首先要充分、深入了解共患疾病，掌握病理生理机制以及治疗共病的内科基本功。其次，要紧跟医学进展，掌握诊疗新理念、新技术等前沿信息。“目前关于CKM的研究证据、临床实践指南还不够全面，部分患者分期进展较快，较难实现规范化诊疗、管理。”

沈玲红、刘勇皆认为，随着CKM、CRS等概念深入人心，会有更多临床医师关注这类问题。相关专病门诊投入运营或指日可待。

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来源：医学界

糖尿病患者最应该警惕的疾病：心脏病

来源：生命时报

航空总医院内分泌科主任、主任医师 王志兴 □主治医师 苏 琳

血糖和心血管就像是“荣辱与共”。正常时，血糖为心血管供能；一旦血糖高了，心血管就会遭殃，严重的心血管疾病会威胁生命。临床中，不少糖友罹患心血管相关并发症（俗称“糖心病”），甚至失去生命。今天我们从以下几个方面聊聊糖心病的相关知识。

糖脂都乱，伤了心。如今，我国已有超1.29亿糖尿病患者。糖尿病的病因有两种：胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗。除了调节血糖之外，胰岛素还肩负着脂肪、蛋白质的代谢调节功能。一旦患上糖尿病，人体多种营养物质的代谢就会紊乱，血脂也是其中之一。

患糖尿病后，机体无法充分摄取利用血液中的葡萄糖，只能转而“求助”脂肪的分解。于是，机体内的脂肪合成减少、分解加速，常有游离脂肪从脂肪库中被调出，导致血液中甘油三酯及游离脂肪酸浓度增高，引起血脂升高，高脂血症也就找上了门。

糖脂代谢混乱还会进一步“伤心”。高血糖不仅会使血液变黏稠，还会刺激血管内皮细胞，使其进入氧化应激状态，导致内皮出现损伤；血脂中的胆固醇在损伤处沉积，逐渐形成粥样斑块，造成动脉壁变厚、变硬，导致动脉粥样硬化。如果血糖、血脂控制不佳，动脉粥样硬化继续发展，就会造成心、脑、肾、眼等器官的血管病变，出现并发症。

在糖尿病并发症中，糖心病可算作“头号杀手”，约有70%~80%的糖友死于心血管并发症或伴随症，必须引起足够重视。

80%的糖心病是冠心病。广义来讲，冠心病、糖尿病性心肌病、糖尿病心脏自主神经病变等都属于“糖心病”，其中冠心病最常见，约占80%。

糖尿病合并冠心病的症状因人而异，从无症状到严重心律不齐、急性心肌梗死、心衰，甚至猝死。比如部分患者心肌缺血严重，却没有明显胸痛症状，只感到胸闷；有些自始至终只有糖尿病症状。无痛性心肌梗死往往梗死面积较大，病情严重且预后差。建议糖尿病患者定期进行心血管评估，避免因症状不典型错失救治良机。

除了冠心病，糖尿病性心肌病、糖尿病心脏自主神经病变也不容小视。糖尿病性心肌病是指发生于糖尿病患者，无法用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心脏病变来解释的心肌病。在代谢紊乱及微血管病变的基础上，它可引发心肌广泛坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，严重的甚至引发猝死。

糖尿病神经病变中，自主神经病变是其中一种，但常伴有躯体性神经病变。如果出现在心血管系统，往往表现为直立性低血压、静息时心动过速、无痛性心梗、猝死。

心脏检查别放松。不少“糖心族”常时不时地心跳加速，即使休息时心率每分钟也大于90次，甚至高达130次。这种摸不准的心率是交感、副交感神经受损造成的，应及时去专科就诊，完善相关检查，尽早开始药物及相关专科治疗，提高患者生活质量，降低糖心病的死亡率。

首先，患者可进行心电图检查，明确是否有冠心病。对部分有症状、心电图改变并不典型，或没有明显缺血改变的患者来说，若无法完全排除冠心病，可加做冠状动脉CT检查、冠状动脉造影或血管内成像技术。

冠状动脉CT检查无创、低危、快速，已逐渐成为重要的冠心病早期筛查和随访手段。对冠心病低风险、无症状高危冠心病、已知冠心病，或介入及手术治疗后的随访患者来说，是重要检查工具。

此外，冠状动脉造影、血管内成像技术是冠心病诊断的“金标准”，可明确冠状动脉有无狭窄，狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。

总之，糖尿病患者一定要在医生的指导下，进行心血管疾病评估与排查，做到早诊早治，有助改善预后，提高生活质量。

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