糖尿病肺子疼(糖尿病 肺部)

• 1、牙痛、胸痛、发热，两肺结节影，糖尿病患者肺部感染如何有效控制
• 2、糖尿病患者肺部炎症迟迟治不好：一个问题不能忽略
• 3、糖尿病人身上这些地方疼，是五脏虚弱的表现，一定要关注！

牙痛、胸痛、发热，两肺结节影，糖尿病患者肺部感染如何有效控制

引言

糖尿病患者免疫功能大多较为低下，尤其是血糖控制不佳者，更容易引起多部位感染。本病例详细描述了一位2型糖尿病血糖控制不佳患者在感染高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent klebsiella pneumoniae, hvkp）后的诊治过程，治疗过程中患者还出现颈深部脓肿……整个过程旨在探讨hvkp在糖尿病患者中的感染特点及其临床诊治策略。

牙痛、胸痛、发热，两肺多发斑片、结节状高密度影，血糖指标过高……初步诊断：糖尿病血糖控制不佳，肺部感染，肿瘤性疾病待排

患者是一名68岁的男性，因“牙痛及胸痛1周，发热2天”就诊，既往体健，无传染病和遗传病史。

自诉1周前在家中出现牙痛，左侧下磨牙肿痛，伴左侧下颌部肿胀，伴胸痛不适，伴胸闷，伴阵发性咳嗽，少许黄脓痰，纳差，至私人口腔诊所就诊，予头孢类抗生素输液治疗2天及口服消炎药后牙痛稍好转，但左侧下颌部肿胀及胸痛仍明显，且伴口干不适，自测血糖21mmol/L。遂至内分泌科就诊。

测体温37.9℃，胸部CT示（图1）：两肺多发斑片状、结节状高密度影，考虑感染性病变，肿瘤性病待排。诊断：1.糖尿病血糖控制不佳，酮症酸中毒，糖尿病周围神经损害；2.左侧颈淋巴结炎；3.肺部感染。予胰岛素泵控制血糖、补液、补钠对症，为求进一步诊治收入呼吸科。

图1：胸部CT

患者转入呼吸科查体示：左侧下颌部团块，质硬，约鸽蛋大小，边界不清，活动度差，无压痛，局部皮肤稍红，无破溃，呼吸稍急促，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿罗音。胸部CT示：两肺多发斑片状、结节状高密度影，两侧胸腔少量积液，气管内斑片影，考虑分泌物。查血常规示：中性粒细胞计数(NEUT) 16.1*10^9/L，白细胞计数19.6*10^9/L。C反应蛋白（CRP）190.2mg/L。结合患者血糖结果、胸部CT和血常规，初步诊断患者为2型糖尿病伴血糖控制不佳，考虑感染性病变，予抗感染及降糖等对症治疗。

急性起病，两肺斑片、结节影：感染性疾病or肿瘤？抽丝剥茧，一查究竟

感染性疾病

细菌感染

在细菌感染中，如肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌引起的肺炎，两肺的斑片状和结节状高密度影通常表现为肺实质内的不规则实变。这些区域可能伴随支气管充气征，即在实变影中可见到充气的支气管分支。结节状影可能伴有空气支气管征，表现为肺实质内的结节中有空气充填的支气管。细菌感染的影像学特征还包括胸腔积液和肺脓肿形成等。

病毒感染

病毒感染，如流感病毒引起的肺炎，通常在CT上呈现为双侧、对称的磨玻璃影。这些磨玻璃影可能融合成片状，形成斑片状影。结节状高密度影在病毒性肺炎中较少见，但如果存在，通常边缘模糊，大小不一。病毒性肺炎的影像学特征还包括支气管血管束增粗和肺泡间隔增厚。

真菌感染

真菌感染，如侵袭性肺曲霉病，常见于免疫抑制患者。CT上表现为两肺的斑片状和结节状高密度影，结节可能伴有“晕征”，即结节周围环绕着环形的磨玻璃影。此外，曲霉球可能在空洞内形成，表现为带有空气新月征的结节。念珠菌感染则可能表现为多发性小结节，伴有树芽征。

肺结核

肺结核的影像学表现多样，但通常在上肺野出现斑片状和结节状高密度影。结核结节通常边缘清楚，可融合成片状实变。活动性肺结核可能伴有空洞形成，表现为薄壁或厚壁的空洞，内部可能有干酪性物质。此外，结核感染还可能引起淋巴结肿大和胸腔积液。

肿瘤

原发性肺癌

原发性肺癌在影像学上可能表现为孤立的结节或肿块，边缘可能不规则，伴有分叶和毛刺征。腺癌可能表现为肺外围的磨玻璃结节，而鳞状细胞癌则可能引起支气管壁的增厚和狭窄。小细胞肺癌通常表现为肺门旁的肿块，伴有广泛的肺实质侵犯和淋巴结转移。

转移性肺癌

转移性肺癌在CT上通常表现为多发性、大小相对一致的圆形或椭圆形结节，这些结节广泛分布于双肺。结节的边缘通常清晰，可能伴有钙化。转移性肺癌较少引起空洞，除非原发肿瘤具有侵袭性或坏死倾向。此外，转移性肺癌可能伴有胸膜结节和胸腔积液。

该患者为老年男性，社区起病，以牙痛和胸闷、胸痛为主要症状，伴阵发性咳嗽，少许黄脓痰，纳差。血常规、CRP等感染性或炎症指标均远超出正常范围，且胸部CT检查发现两肺斑片、结节影，故排除肿瘤，考虑诊断为：1.糖尿病血糖控制不佳、酮症酸中毒、糖尿病周围神经损害；2.左侧颈淋巴结炎；3.肺部感染。予以[头孢哌酮钠舒巴坦钠 多西环素 替考拉宁]联合广谱经验性抗感染治疗，并采取降糖、补充白蛋白等对症治疗。

完善检查后调整治疗策略，患者临床症状有所好转，带药出院

入院后完善相关检查，五官CT示（图2）左侧颌下腺肿大，伴周围多发低密度灶及轻度肿大淋巴结，左侧鼻咽壁偏厚，诊断为：颈深部脓肿，于口腔科进行脓液引流和穿刺抽吸并送培养。结合痰液、灌洗液、血液、脓肿穿刺液病原学检查结果，确定感染类型为：肺炎克雷伯菌感染，且检出较高比例高毒力肺炎克雷伯菌和少量金黄色葡萄球菌。考虑肺炎克雷伯菌对替考拉宁和多西环素的耐药率较高，遂调整抗生素治疗方案，停用[替考拉宁 多西环素]，加用[依替米星]静脉滴注联合[头孢哌酮钠舒巴坦钠]抗感染和[甲泼尼龙琥珀酸钠]静脉滴注抗炎治疗。出院带药予口服[头孢克肟]和[莫西沙星]维持治疗。

图2：五官CT

患者无诉不适入院复查：两肺多发结节，部分空洞形成。更换抗感染治疗方案，患者好转后带药出院

2024年2月7日，门诊随访，患者无诉不适再次入院。复查显示患者CRP 57.9mg/L，仍高于正常水平，胸部CT示（图3）肺部多发结节，有部分空洞形成，考虑感染性病变，予以[哌拉西林钠他唑巴坦钠]联合[莫西沙星]抗感染治疗，化痰、降糖、补液等对症治疗，但治疗效果欠佳。考虑到mNGS检测出少量金黄色葡萄球菌，而葡萄球菌属细菌可在喹诺酮类药物延长治疗期间发展为耐药，故停用[莫西沙星]，加用[替考拉宁]。患者出院后使用[头孢克肟]和[左氧氟沙星]维持治疗。

图3. 胸部CT 2024-02-07（左）VS 2024-01-09（右）

患者因“牙痛及胸痛1周，发热2天”入院，根据病程发展逐步调整抗生素治疗方案……回顾病例，总结经验

病例回顾

第一阶段 诊断为肺部感染后的初始治疗：患者为老年男性，既往体健，因牙痛及胸痛1周，发热2天入院，血糖结果显示为糖尿病患者，血常规、CRP及胸部CT结果显示肺部感染，予以[头孢哌酮钠舒巴坦钠 多西环素 替考拉宁]抗感染治疗。

第二阶段 确认为hvkp感染时调整抗生素使用：mNGS检出较高比例高毒力肺炎克雷伯菌，考虑病原菌耐药率，遂调整抗生素治疗方案，停用[替考拉宁 多西环素]，改用[依替米星 头孢哌酮钠舒巴坦钠 甲泼尼龙琥珀酸钠]抗感染、抗炎治疗。

第三阶段 复查时发现疾病进展后调整治疗：患者复查时显示CRP异常增高，胸部多发结节且有部分空洞形成，先后采用[哌拉西林钠他唑巴坦钠]、[莫西沙星]和[替考拉宁]抗感染，治疗后患者CRP水平下降，出院后使用[头孢克肟]和[左氧氟沙星]维持治疗。

经验总结

病原菌早期识别的重要性：本病例的治疗过程体现了免疫功能低下的患者hvkp感染的临床治疗挑战。早期识别hvkp是有效进行抗感染治疗的基础[1,2]。初始治疗时采用头孢类药物治疗但症状未得到控制，可能与hvKP对头孢类药物的耐药相关[3]，故在明确病原菌后应及时调整用药。

关键指标的动态监测：CRP等炎症指标的动态监测对于评估治疗效果和调整治疗方案至关重要。在本病例治疗过程中我们注意到，即使在初期治疗后病情有所改善，也必须密切监测患者的临床表现和实验室指标，以便及时发现感染控制不佳的迹象。

多学科协作优势：在面对复杂感染时，应结合影像学、病原学、临床症状等多方面信息，制定个体化治疗方案。对于hvkp感染，特别是存在基础疾病的老年患者，及时的感染控制和合理的抗生素管理是改善预后的关键。

医护人员加强疾病认知：针对此类病例，建议临床医生加强对hvkp感染的认识，及时进行病原学检测，并根据药敏结果调整抗生素治疗。对于以本病例为代表的免疫功能低下患者因细菌感染产生的颈深部脓肿[4]，还需关注局部感染的引流和全身炎症反应的控制，必要时使用激素短程治疗[5]，避免出现Lemierre综合征等并发症[6,7]。

专家简介

戴新建

主任医师，温州市中心医院呼吸与危重症医学科、肺癌诊疗中心主任；浙江省医学会呼吸病学分会委员、呼吸危重症学组成员；浙江省医师协会呼吸医师分会委员；浙江省预防医学会呼吸病预防与控制专委会委员；浙江省康复医学会呼吸治疗康复专委会委员；温州市多个协会及委员会任副主任委员及常务理事。

陈新新

温州市中心医院 呼吸与危重症医学科主治医师。

参考文献

[1] Han X, et al. Clinical and laboratory insights into the threat of hypervirulent Klebsiella pneumoniae[J]. International Journal of Antimicrobial Agents, 2024: 107275.

[2] 中国老年医学学会检验医学分会，上海市医学会检验医学专科分会，上海市微生物学会临床微生物学专业委员会. 高毒力肺炎克雷伯菌实验室检测专家共识. 中华检验医学杂志，2023，46(11):1164-1172.

[3] 蒋玉婷, 等. 高毒力肺炎克雷伯菌毒力和耐药机制研究进展[J]. 中国感染控制杂志,2021,(5):473-480.

[4] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈外科学组. 颈深部脓肿诊断与治疗专家共识（2022）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2022，57(04):405-412.

[5] O'Brien K J, et al. Risk factors affecting length of stay in patients with deep neck space infection[J]. The laryngoscope, 2020, 130(9): 2133-2137.

[6] Walkty A, Embil J. Lemierre’s syndrome[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 380(12): e16.

[7] Teh B M, et al. Intravascular abscess in Lemierre's syndrome due to meticillin-sensitive Staphylococcus aureus[J]. The Lancet Infectious Diseases, 2018, 18(11): 1287.

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry

糖尿病患者肺部炎症迟迟治不好：一个问题不能忽略

糖尿病患者是否经常苦恼于感染不容易好？伤口不容易愈合？

血糖很高降不下来，此时如果得了感染性疾病，则感染很难控制住。

最近我们疗区住进了一位糖尿病患者，70岁，因为慢性支气管炎发作，同时肺部有炎症，咳嗽、咳痰严重，伴有喘息，通过化验血常规 CRP，确定有细菌感染，给与抗感染、止咳化痰、平喘、对症等治疗。

一周后症状虽有改善，但改善得不理想，复查血常规 CRP，感染虽有好转，但确实好转的不多，病情好转速度太慢。

该糖尿病患者空腹血糖9.8mmol/L，皮下注射胰岛素，量也不小，但是血糖控制不佳，主要原因是患者不忌口。早餐一碗豆腐脑，再加好几个肉包子。午餐和晚餐每顿米饭四两，菜也不少吃，肉也不断，时不时还吃些水果。不但吃得不对，每顿饭吃的量也很大。

我跟家属说：“即使患者用着胰岛素也需要忌口，否则血糖还是降不下来。血糖控制不好，感染也很难控制。”但是患者及家属都不在乎，完全听不进我说的话。

最终结果是，9天后患者感染虽进一步有好转，但还是好转的不理想，速度太慢，转入上级医院了。

糖尿病患者控制好血糖，感染才能好得快。

另一个糖尿病患者，也是同样肺部感染来住院，咳嗽、咳痰严重，间断有喘息，呼吸困难。通过查肺CT、血常规 CRP，明显有细菌感染，检查提示感染程度比上面那个患者更重。

但是通过抗感染、止咳化痰、平喘、对症等治疗，一周后症状明显减轻，偶尔有夜间咳嗽，喘息和呼吸困难都消失了，病情好转的速度很快。不到10天这个患者就病好出院了，出院前复查血常规 CRP，都正常了。

这位患者虽然也有糖尿病，但平时血糖控制得很好，空腹血糖基本控制在6-7mmol/L之间，餐后血糖也很少有超过11mmol/L的时候。通过了解饮食习惯得知，该患者饮食习惯很好，不乱吃，多素少荤，一日三餐定时定点，一顿饭八分饱，非常符合养生。

图片来源于网络

我们临床上经常遇见这类患者，糖尿病同时伴有感染的，比如慢支发作，或者肺部感染，或者泌尿道感染，或者外伤后感染等。如果血糖控制不好，餐前餐后血糖明显较高，用抗生素消炎的效果，明显不如血糖正常的患者好转速度快、效果好。

因为血液中的糖分高，就很容易感染细菌，说白了，高糖分的血液就是细菌非常好的培养基，细菌在糖里容易大量繁殖。为什么糖尿病患者皮肤破伤口后容易感染，为什么伤口愈合速度明显比非糖尿病患者慢很多，就是这个原因。

因此，糖尿病患者想要控制好血糖，除了吃降糖药或者打胰岛素以外，一定要控制好饮食。

有些人认为打了胰岛素就不用忌口，这是错误的。胰岛素不是万能的，不忌口，用什么方法降糖效果都不会很理想。

那糖尿病饮食应该是怎样的呢？上网搜索都能搜到，在这里我提几点重要的建议：

1，主食米饭一餐尽量不超过2两。如果主食是面食，一碗面条或者一个馒头基本够了。

2，不喝粥，因为粥的糖分高。

3，不吃含阿斯巴甜、安赛蜜等这类甜味食品添加剂的食物。

4，不吃水果，但多吃蔬菜。蔬菜中的维生素及微量元素含量不比水果低。有些人认为不吃点水果怕摄入糖分不够，可以主食吃米饭（参考第1条），米饭的糖分含量较高。

5，做菜不放花椒、大料、十三香及其他各种香辛料，不吃辣椒等辛辣食物，不喝酒。因为这些食物和酒容易上火，上火血糖容易升高，不易降，因此凡是引起上火的食物，尽量不吃。

6，尽量不吃饭店，不吃熟食，因为饭店食物和熟食口味较重，通常会加很多第5条中提到的各种香辛料。

最后说一句，开头提到的那个血糖控制不好的患者，早餐吃的豆腐脑也容易升高血糖哦。观察过好多早餐吃豆腐脑的糖尿病患者，早餐后2小时血糖明显升高很多，而第二天早餐改为吃花卷，或者吃煮鸡蛋，早餐后2小时的血糖明显比前一天低了不少，可见饮食的影响是非常大的。

控制好饮食，控制好血糖，避免并发症的发生，糖尿病患者就赢了。

糖尿病人身上这些地方疼，是五脏虚弱的表现，一定要关注！

糖尿病患者五脏虚弱。

中医科主治医师，北华大学附属医院张琰。

糖尿病患者五脏虚弱就会出现身体不同部位的疼痛，这些部位都是哪里？中医讲究"五脏调和"，而糖尿病往往会导致五脏功能的失调，出现五脏虚弱的情况。具体来说，长期的高血糖环境会对心、肝、脾、肺、肾造成损害，使它们的功能下降，进而影响到整个身体的健康。

而许多糖尿病患者不仅要面临着血糖控制的挑战，还常常会感到身体的某些部位疼痛不适。这些疼痛的背后往往与中医所说的"五脏虚弱"有着密切的关系。我是张医生，今天就来看一看糖尿病患者身上哪些地方容易疼痛，它背后的原因到底是什么？就从五脏虚弱说起。

·首先是心脏虚弱会出现胸痛和胸闷。心脏为"君主之官"，主血脉，藏神志。糖尿病患者如果心脏虚弱通常都会出现胸痛、胸闷的感觉。这不仅仅是因为心脏本身的供血不足，更是因为心脏在调节全身血液循环中扮演着至关重要的角色。当心脏功能减弱的时候，全身血液循环就会不顺畅，自然会引发多种疼痛不适的感觉。

·其次是肝脏虚弱会出现胁痛和目痛。肝脏有"将军之官"之称，主疏泄，藏魂。当糖尿病患者的肝脏虚弱时，通常就会出现胁痛、目痛的症状。这是因为肝脏在调节气血、疏泄情绪这些方面有着不可替代的作用。当肝脏功能下降时，气血就会运行不畅，情绪难以疏解，自然就会引发疼痛。

·再一个就是脾脏虚弱会出现腹痛和四肢痛。脾脏被称为"仓廪之官，主运化，统血。糖尿病患者如果脾脏虚弱就会感到腹痛和四肢疼痛。这是因为脾脏在运化水谷精微、维持四肢肌肉功能这些方面有着重要的作用。当脾脏功能不足时，水谷精微无法被有效的吸收，四肢肌肉得不到充足的营养，自然就会感到疼痛了。

·最后一个就是肺脏虚弱会出现背痛和胸痛。肺脏为"相傅之官"，主气司呼吸，主治节。当糖尿病患者在肺脏虚弱的时候是很容易出现背痛、胸痛等症状的。这是因为肺脏在调节全身气机、维持呼吸功能这些方面扮演着重要角色。当肺脏功能下降时，气机升降失调，呼吸不畅，自然也会引发疼痛。

这样看来糖尿病患者的身体疼痛与五脏虚弱密切相关，了解这些疼痛的成因有助于我们更好地进行针对性的调理和治疗。在日常生活中糖尿病患者可以通过合理的饮食、适量的运动、保持良好的作息、做好情绪管理等方式来有效的增强五脏功能，增强身体抵抗力，从而减少疼痛的发生。同时我们还要定期检查也是必不可少的。

请大家记住健康的生活方式是战胜疾病的最好武器。让我们从现在开始关注自己的身体健康，共同迎接一个更加美好的未来。

好了，今天的视频就到这里，如果大家还有什么问题需要咨询可以在评论区给我留言，我们下期见！