三朕糖尿病药(糖尿病药能三种药一起服用吗)

• 1、糖尿病治疗：口服药三联+多次胰岛素、图表流程好掌握
• 2、患2型糖尿病，医生建议用3种降糖药物，合理吗？医生为您讲清楚
• 3、用于稳定期慢阻肺治疗的三联吸入制剂“全再乐”在中国获批

糖尿病治疗：口服药三联+多次胰岛素、图表流程好掌握

前文《什么是糖尿病》中已经讲述，2型糖尿病是因胰岛素绝对或相对分泌不足或（和）胰岛素抵抗而导致高血糖为主要症状的代谢紊乱性疾病。因此，治疗糖尿病的重要手段之一就是采取综合治疗方法来降低血糖。下面来看看《中国糖尿病防治指南》提供了怎样的治疗策略和路径。

2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。

如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，则启动药物治疗。

1、首先单药治疗

首选：二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

如果不适合二甲双胍治疗者，可选择 a-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

2、二联治疗

如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗。即：

二甲双胍 胰岛素促泌剂 （磺脲类药物：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等；格列奈类药物：瑞格列奈、那格列奈等）

二甲双胍 a-糖苷酶抑制剂 （阿卡波糖、伏格列波糖）

二甲双胍 DPP-4抑制剂 （沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀）

二甲双胍 TZDs （罗格列酮、吡格列酮）

二甲双胍 SGLT-2抑制剂（达格列净、坎格列净、恩格列净）

二甲双胍 胰岛素

二甲双胍 GLP-l受体激动剂（艾塞那肽、贝那鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽）

3、三联治疗

上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。

二甲双胍 其他两种

4、多次胰岛素治疗

如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。

特别提示：采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

目前糖尿病治疗药物包括口服药和注射制剂两大类。

口服降糖药主要有促胰岛素分泌剂、非促胰岛素分泌剂、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）。

注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物、胰高血糖素样多肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）。

1、口服药物

（1）促胰岛素分泌剂

促进胰岛素分泌，主要包括磺脲类和格列奈类。

① 磺脲类药物

包括格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。该类药物通过促进胰岛β细胞分泌胰岛素来控制血糖，使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；也会使体重增加。

该类药物适用于与二甲双胍或与其他降糖药物联合使用控制血糖。

使用时的注意事项包括肾功能轻度不全者可选用格列喹酮；依从性不好者建议选择每日一次服用的药物。

② 格列奈类药物

包括瑞格列奈、那格列奈。该类药物通过增加胰岛素分泌发挥降糖作用，用法同磺脲类药物。此类药物吸收后起效快、作用时间短。使用不当可导致低血糖，但低血糖的发生率和程度较磺脲类药物轻。

（2）非促胰岛素分泌剂

包括二甲双胍类、噻唑烷二酮类和a-糖苷酶抑制剂。

① 二甲双胍

二甲双胍对正常人几乎无作用，而对糖尿病患者降血糖作用明显，不影响胰岛素分泌，减少肝脏葡萄糖的输出，有轻度的减轻体重作用，可减少心血管疾病、死亡发生的风险和预防糖尿病前期发展为糖尿病。

二甲双胍单独使用不导致低血糖 。

二甲双胍是当前糖尿病指南推荐治疗2型糖尿病的一线用药，可单独使用或和其他降糖药物联合使用。

② 噻唑烷二酮类药物

常用药物有罗格列酮、吡格列酮。该类药物可以通过增加胰岛素的敏感性来改善血糖。副作用包括体重增加、水肿、增加心衰风险。单独使用时不导致低血糖，与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险。

噻唑烷二酮类药物可以与二甲双胍或与其他降糖药物联合使用治疗2型糖尿病的高血糖，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。

③ α-糖苷酶抑制剂药物

包括阿卡波糖、伏格列波糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分、餐后血糖明显升高的患者。其作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，可降低餐后血糖、改善空腹血糖。使用时通常会有胃肠道反应。

（3）DPP-4抑制剂

主要通过增加胰岛素分泌改善血糖。目前国内上市的有沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀 5种。可单药或联合使用以治疗2型糖尿病。单用不增加低血糖风险，也不增加体重。

（4）SGLT-2抑制剂

通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收、促进葡萄糖从尿中排泄达到降血糖目的，兼具减体重和降血压作用，还可以降低尿酸水平、减少尿蛋白排泄、降低甘油三酯等。单药或联合使用以治疗2型糖尿病。单用不增加低血糖风险。

主要有达格列净、坎格列净、恩格列净。达格列净和恩格列净餐前餐后服用均可，坎格列净需在第一次正餐前口服。

该类药物除了有较强的降糖作用外，还有很强的独立于降糖作用之外的减少2型糖尿病患者心血管疾病、心功能衰竭和肾功能衰竭发生风险的作用。

2、注射药物

（1）胰岛素

可分为常规胰岛素、速效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素。根据患者的具体降糖需求选择不同的胰岛素。胰岛素的常见副作用为低血糖和体重增加，接受长期注射胰岛素的患者还可出现皮下脂肪增生和萎缩。对胰岛素过敏少见。

（2）GLP-1受体激动剂

通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用。通过增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。

目前国内上市的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽、贝那鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽，均需皮下注射使用。

临床试验结果显示利拉鲁肽和度拉糖肽有独立于降糖作用之外的减少2型糖尿病患者发生心血管病变风险的作用。

GLP-1受体激动剂的常见副作用为恶心、食欲减退。

特别提示：以上内容整理于《中国2型糖尿病防治指南》和陈灏珠等主编的《实用内科学》（第十四版），仅供科普学习和了解，不作临床治疗应用，如果患有糖尿病，请到医院在专业医生指导下诊治。

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患2型糖尿病，医生建议用3种降糖药物，合理吗？医生为您讲清楚

一位朋友给我留言说：张医生，我患了2型糖尿病，医生竟然给我开了3种降糖药物 ，这合理吗？今天我们就来聊一聊这方面的问题。

2型糖尿病是临床常见的，由于胰岛素分泌障碍或胰岛素抵抗引起的糖脂代谢紊乱的非传染性疾病。血糖水平控制不佳，易导致慢性并发症，常见的有冠心病，心绞痛，心肌梗死，肾衰竭，脑梗死，失明，恶性肿瘤等。

血糖达标是2型糖尿病预防并发症的关键。早期严格血糖控制，可降低大血管和微血管并发症。而且，这种获益会延续至后续的治疗中，被称为“代谢记忆”效应。

因此，2型糖尿病需要早期且长期血糖达标，才可以有效减少并发症的发生。有研究表明，中国2型糖尿病患者血糖达标率仅为32.6%。

2型糖尿病涉及多个组织、器官和激素，且机制复杂。至少有8种病理生理异常又称“八重奏”，包括：

1. 胰岛素β细胞功能下降；
2. 肌肉组织葡萄糖摄取减少；
3. 肝脏葡萄糖输出增加；
4. 脂质代谢异常；
5. 肠促胰素效应减弱；
6. 胰高血糖素水平升高；
7. 肾脏处理葡萄糖失调；
8. 神经递质功能紊乱。

虽然，目前的降糖药物种类丰富，但还没有一种药物可以从8种机制上彻底控制血糖。

对2型糖尿病的治疗主要依靠生活方式调整和服用降糖药物。以往朋友们习惯服用单一的降糖药物（主要为二甲双胍）来控制血糖，但是，随着医学的进步，医生们发现，使用单一的降糖药物，血糖达标率是很低的。

为此美国内分泌医师协会/美国内分泌学会推荐：糖化血红蛋白较高的糖尿病患者应该采取联合治疗方案。

因此，医生们开始对患者使用两种降糖药物治疗，但是，观察6个月后发现，仍有40%~60%的患者，糖化血红蛋白未达标。而且，随着时间的延长，达标率会明显下降。为此添加了第3种药物，发现可明显提高降糖效果。还会产生更多的额外收益。

所以，对于糖化血红蛋白大于9%的2型糖尿病患者，起始三联治疗，可以在短期内控制血糖水平，使血糖达标并实现长期控制，有效减少并发症的发生。目前，三联降糖药的使用在2型糖尿病患者中已经较为常见。

二甲双胍是众多指南推荐的一线降糖药物，在联合用药时通常以二甲双胍为基础。以二甲双胍为基础的三联治疗方案，目前至少有10种。

在2021年成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案中国专家共识中推荐，应用二甲双胍 二肽基肽酶4抑制剂（某某列汀） 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（某某列净）。张医生对这个方案比较推崇。因为这3种药物联合应用，可以在作用机制上协同互补。

二甲双胍通过抑制肝糖异生，减少肝糖输出和肠道对葡萄糖的吸收，增加外周组织对葡萄糖的摄取，抑制脂肪分解及降低 游离脂肪酸等，发挥降糖作用。

二肽基肽酶4抑制剂作用机制是，刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，进而抑制肝糖输出，促进肝脏和肌肉对葡萄糖的利用来发挥降糖作用。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿中葡萄糖的排出，来降低血糖。而且，这种作用机制不依赖于胰岛素，不引起低血糖反应。

我们可以看出，3种药物作用的机制不同，因此，在降糖效果上实现了作用的互补，从而增强了降糖效果。

3种降糖药物作用于多个靶点，覆盖了糖尿病病理生理异常的7个靶点，对绝大多数的2型糖尿病患者，都具有良好的降糖效果。

目前，三联降糖药物应用的时间已经大大提前。共识认为：如果经过三个月足量的二甲双胍单药治疗，糖化血红蛋白仍高于目标值的1%~2%，如果没有禁忌或不耐受，可进行三联治疗。

对于二甲双胍 胰岛素治疗，糖化血红蛋白已经达标的患者，为了减少低血糖风险，且实现对心肾功能保护的目的，可以转换为三联降糖药物。不但，有效降低糖化血红蛋白，治疗52周，血糖控制仍满意，而且，降低了体重，没有低血糖风险，降糖作用与二甲双胍 胰岛素作用相当。

3种药物联合应用，还具有很多意想不到的好处，主要体现在5个方面：

• 低血糖风险小：3种药物联合治疗，在降糖的同时不增加低血糖风险，还可减少血糖波动。与长时间血糖增高相比，血糖波动对器官的伤害更大。因此，三联治疗可以实现良好的保护作用。

• 器官保护：钠-葡萄糖供转运蛋白2抑制剂可以降低心血管事件的风险，对心脏具有明显的保护作用。更有报道称：三联用药可以同时保护心脏和肾脏。

• 保护胰岛功能：胰岛是分泌胰岛素的重要结构，三联用药通过改善高血糖，减轻胰岛β细胞的负荷，间接保护了β细胞功能，减少了β细胞的凋亡，有效保存β细胞的数量，从而有效延缓了疾病的进展。

• 额外收益：这3种药物联合应用除了可以降低血糖外，还可以减轻体重，降低血压，减少肝脏和内脏的脂肪含量，从而带来多种额外的好处。

• 使用方便：目前这3种药物都有长效制剂，所以使用起来很方便。国内已经有了2种药物的复方制剂，国际上已经出现了3种药物的复方制剂。

正是由于这些优势的存在，越来越多的朋友使用这种方案控制自己的血糖。

对于大多数糖尿病患者来说，早期使血糖达标，并保持长时间的稳定，是预防并发症的关键。三联降糖药物的使用，可以有效实现这种目标，对糖尿病的治疗有很大的帮助。

今天的问题我们就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识。我是张医生，下次再见。

参考文献

［1］ Holman RR，Paul SK，Bethel MA ，et al. 10‐year follow‐up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med， 2008，359：1577‐1589.

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用于稳定期慢阻肺治疗的三联吸入制剂“全再乐”在中国获批

葛兰素史克（GSK）今日宣布，用于慢阻肺稳定期治疗的长效三联吸入制剂“全再乐”（Trelegy® Ellipta®）（通用名：氟替美维吸入粉雾剂，Fluticasone Furoate/Umeclidinium/Vilanterol, ,100/62.5/25 μg）获得中国国家药品监督管理局的上市批准。全再乐的获批标志着中国慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者可以在慢阻肺的稳定期治疗中实现三种药物在同一装置中使用。

全再乐是在慢阻肺疾病治疗领域的新突破，作为在中国获批的每日一次三合一吸入制剂，全再乐含有吸入性糖皮质激素（ICS）、长效抗胆碱能药物（LAMA）和长效β2受体激动剂（LABA）三种药物成分，通过GSK独有的易纳器（Ellipta）干粉吸入装置进行每日一次给药。

全再乐的III期临床研究——FULFIL研究显示，和临床常用的一种ICS/LABA制剂相比，全再乐能够改善患者的生活质量和肺功能，并降低慢阻肺患者急性加重。

在全再乐的另一项纳入了10355例慢阻肺患者的III期临床研究——IMPACT研究中，全再乐在减少慢阻肺患者急性加重，改善肺功能和生活质量等重要临床指标上优于二联疗法, 包括吸入性糖皮质激素/长效β2受体激动剂（ICS/LABA），和长效抗胆碱能药物/长效β2受体激动剂（LAMA/LABA）。全再乐是在前瞻性研究中观察到能有效减少慢阻肺急性加重住院率的三联药物（vs.LAMA/LABA）；更重要的是，全再乐也是目前唯一的在前瞻性研究中观察到能显著降低慢阻肺患者全因死亡率（vs.LAMA/LABA）的三联制剂。

中国工程院钟南山院士表示，“慢阻肺是一种常见但危害性很大的慢性肺部疾病，它就像高血压和糖尿病一样，需要长期坚持规范用药，才能取得稳定的疾病控制效果。研究证明，ICS/LAMA/LABA联合治疗慢阻肺可有效缓解患者症状，并降低急性加重的风险，和LAMA/LABA和临床上常用的一种ICS/LABA相比，三联治疗（如全再乐）对相当一部分慢阻肺患者的获益更为显著。”

数据显示，中国约有近一亿人罹患慢阻肺，且近年来的患病率显著增高，40岁及以上人群的患病率由2002年的8.2%上升至13.7%。由于疾病知晓率、诊断率低，慢阻肺已经成为我国居民第三位主要死因，给中国的公共卫生医疗系统带来挑战。

GSK新兴市场高级副总裁、中国区业务负责人 Fabio Landazabal表示，“全再乐是GSK在中国获批的首个三联慢阻肺创新药物，它将三种强效分子合并在每日一次的单一吸入装置易纳器中。我们致力于不断优化呼吸疾病管理，全力为中国患者提供个体化治疗方案。我们将不遗余力地提高全再乐在中国市场上的可及性，使中国慢阻肺患者尽快从这项创新疗法中获益。”