丙米嗪糖尿病(丙米嗪对正常人的影响)

• 1、你需要了解的一些糖尿病神经病知识
• 2、糖尿病慢性并发症（糖尿病周围神经病（DPN）/治疗/实用总结二）
• 3、诊疗糖尿病神经病变的诊断依据及处理原则

你需要了解的一些糖尿病神经病知识

糖尿病神经病变也是糖尿病常见的慢性并发症。神经病变既有神经的损伤，也与微血管病变密切相关。一般认为诊断10年以上的糖尿病患者常有周围神经病变，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制好坏及遗传（基因）密切相关。如进行神经功能检查可发现60%以上的病人有不同程度的神经损伤，其中30%左右的患者可以无症状。在发达国家，糖尿病是神经病变最主要的原因。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。

糖尿病神经病变的分型

1)肢体周围神经病变：

在周围神经病变最常见，起病也比较早。神经病变与神经分布的区域是密切相关的，又分为以下几种：

1）神经痛：神经分为感觉神经和运动神经，而神经痛主要指感觉神经分布的区域出现感觉异常，对冷、热、疼痛的刺激过度敏感所致，而神经的传导功能一般正常。

2）神经病变：指糖代谢障碍引起的周围神经变性，存在神经传导功能障碍，可伴或不伴疼痛。

2）对称性多发性神经病：

是指感觉、运动及植物神经病变，离神经胞体最远的神经轴突最先受侵范，四肢远端部受影响最早，并且最严重。

3）区域性神经病综合征：

是指局限性皮肤渐进性坏死、肌萎缩。糖尿病患者有些人可出现肌萎缩，可称为近端运动神经病，主要表现为下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛等，但无感觉障碍。

4）卡压综合征：

从这个名词也可以看出主要是压迫所致。由于糖代谢障碍及神经受损导致支配功能障碍，肌肉萎缩无力、肌腱韧带松弛、关节失稳活动障碍、神经穿过的软组织环增生肥厚引压迫，导致神经受压，它也为神经痛的一个重要原因。

另外许多年龄较大的患者可能存在骨质疏松、骨质增生，造成神经穿过的神经孔狭窄，加重了神经的损害，如常见的有腕管综合征、肘管综合征、脊椎骨质疏松脊神经孔狭窄等。

5）自主神经病变：

自主神经病变也是糖尿病患者常常受累及的神经，它可同时累及多个系统，出现相应部位的症状。如累及到心脏可有心动过速，心率的变异性降低；累及胃肠道可有便秘腹泻交替现象、胃轻瘫等；累及到膀胱可有排尿障碍等，另外还有味觉性出汗（进食后出汗）、体位性低血压、男性的勃起功能障碍等。有资料显示男性患者确诊糖尿病10年以上者有50%的患者存在不同程度的勃起功能障碍，随着时间延长，症状加重。

6)颅神经病变：

可以是单发或多发，多为急性起病，由供应神经的小血管阻塞造成的缺血性单神经病变，往往不对称，大部分可于数周内恢复。

7)中枢神经系统病变：

包括脊髓病变、锥体束损伤、糖尿病大脑白质脱髓鞘及白质脑病等。

糖尿病最常见的神经病变主要还是对称性的神经病变，且以下肢多见，疼痛为常见症状，以夜间明显。

糖尿病神经病变的诊断依据

一，糖尿病周围神经病变的诊断标准：

（1）明确的糖尿病病史，在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；

（2）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；

（3）以下4项检查中如果任1项异常则诊断为糖尿病周围神经病变;

A 踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）

B 针刺痛觉异常

C 振动觉异常

D 压力觉异常

排除其它病因引起的神经病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查。

二，糖尿病自主神经病变诊断标准：

（1） 糖尿病性心脏自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，检查项目包括心率变异性、握拳试验(持续握拳3分钟 测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测等。

（2）其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。

糖尿病神经病变的处理原则

1，预防

（1）一般治疗：严格控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。

（2）定期进行筛查及病情评价：在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变；对于糖尿病程较长或合并有眼底、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查。

（3）加强足部护理所:神经病变患者感觉迟钝，容易出现创伤和足部破溃，对周围神经病变的病人应加强足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的发病率。

2，治疗

（一） 对因治疗：

1) 血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变的重要措施。

2) 神经修复：糖尿病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺等。

3) 抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na-K-ATP 酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸等。

4) 改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。

5) 改善代谢紊乱：通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂(ARI)依帕司他等。

6) 其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。

（二） 对症治疗：

在经过上述治疗症状不能缓解，可采取对症治疗，如患者有疼痛症状明显，在改善微循环、营养神经的基础上，加用传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、度洛西汀、三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等。

糖尿病神经病变有时治疗相当困难，经过上述治疗效果有限。有些患者疼痛明显，影响睡眠，导致严重的焦虑、抑郁，甚至精神症状。因此在糖尿病的治疗过程中血糖的控制非常重要，同时兼顾血脂、血压，尽量延缓病变的进展。另外由于吸烟会加重神经的损伤，吸烟的患者一定要戒烟。

糖尿病慢性并发症（糖尿病周围神经病（DPN）/治疗/实用总结二）

一～七：定义/发病机制/分型及临床表现/体格检查/辅助检查/诊断/鉴别诊断（见上篇）

八：治疗：

亚临床阶段时已经出现神经损害，一旦筛查阳性考虑DPN应尽早治疗。早期治疗可逆转或明显改善神经病变；并降低足部溃疡和截肢发生率；改善糖尿病心脏自主神经病使患者对心肌缺血的感知而不易发展为无痛性心梗/猝死。故对糖尿病者出现周围神经功能障碍症状和/或体征（症状和体征任何一种表现）时，即可考虑做出临床诊断并开始治疗，密切观察治疗效果及安全性。

1：针对病因治疗—控制血糖：是目前唯一可阻止DPN发生和发展的措施。

2：针对发病机制治疗（口服药物一般可长期使用）

（1）神经修复：甲钴胺、B族维生素神经生长因子等。（2）改善微循环：周围神经血流减少是发病重要因素，扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞血氧供应，可有效改善症状。常用前列腺素E1、贝前列素钠、胰激肽原酶、西洛他唑、己酮可可碱、钙拮抗剂、活血化瘀类中药有一定效果等。（3）改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。（4）抗氧化应激：常用药α-硫辛酸。

表2 针对发病机制药物用法及不良反应

3：对症治疗（针对远端对称性多发性神经病变（DSPN）的疼痛/糖尿病自主神经病变（DAN）的症状治疗）

（一）神经痛：

①抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、托吡酯等。普瑞巴林（或加巴喷丁）作为初始治疗药。②抗抑郁药物：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类药物：如度洛西汀、文拉法辛、西酞普兰。度洛西汀可作为初始治疗药。三环类抗抑郁药物：如阿米替林、丙米嗪，对合并睡眠障碍者效果更好，但需注意该药严重的不良反应，从小剂量开始。③抗抑郁药和抗惊厥药无效时：选用阿片类制剂曲马多或羟考酮，具有成瘾性和呼吸抑制等并发症风险较高，不推荐作为治疗痛性神经病变的一、二线药物。

表3 口服治疗神经痛药剂量及不良反应

④非药物治疗（对周围神经疼痛的非药物治疗）：a：局部治疗：辣椒素可耗竭传入神经的P物质的作用，每天涂抹3~4次可缓解和减轻疼痛，通常2周起作用，不良反应为涂抹部位出现烧灼感、麻刺感、红肿和叮刺感。b：外周神经减压手术：周围神经起始于脊髓并支配手指及足趾的通路上存在多处生理解剖性狭窄，如尺管、腕管、膝旁和跗管等，高血糖代谢引起神经肿胀在解剖狭窄部位发生卡压导致DPN者出现症状，通过外科手术切开肌腱、韧带或者纤维组织，松解神经通路上的解剖性狭窄部位，对受卡压周围神经进行减压，改善神经血供，增加神经顺应性，以达到有效缓解疼痛，改善肢体麻木的目的。并可减低肢体溃疡和截肢的发生率，但并非所有的DPN患者均适合手术治疗，四肢远端对称性的DPN或血糖波动引起的急性痛性DPN行手术治疗不能获益。c：经皮神经电刺激、针刺治疗和脊髓电刺激等，后者可对某些慢性难治性神经痛有效，但长期疗效仍需大样本研究证实。经皮神经电刺激是由适当强度频率的电流，连续、轻柔的刺激神经、肌肉和细胞，激发身体自然产生吗啡，阻断、舒缓疼痛的讯息。因它使用的是电气故被归类为“自然疗法”的一环，近十年来已不再局限于止痛功能，微量近似人体的电流，还可刺激组织再生，组织再生是一系列的热能与电气化学反应，也就是细胞再生过程需少量电讯号作为再生过程中所需能量。故经皮神经刺激疗法可处理淋巴再生、促进伤口复原及控制疼痛。d：心理疗法：训练患者认识和感知对战胜疼痛反应的重要性，传授患者控制生理过程中的技巧，如肌肉的紧张与放松等。

（二）各系统自主神经病变（DAN）症状：

①心血管：

直立性低血压：抗高血压慎用利尿剂和α1受体阻滞剂，米多君是周围选择性/直接α1肾上腺能受体激动剂用于治疗直立性低血压，应用时逐渐加量。明显直立性低血压者还可用弹力袜，但需注意下肢血液循环情况。同时告知缓慢起立。

②消化系统：

a：胃肠道排空功能减退（胃轻瘫）：低纤维、低脂肪膳食，停影响胃动力药：鸦片类制剂、三环类抗抑郁剂等；短期用胃肠动力药：多潘立酮：外周性多巴胺受体阻滞剂10 mg、3次/d，餐前30 min服；西沙必利或莫沙比利：刺激肠肌层神经丛增加乙酰胆碱释放10 mg、3~4次/d，4周为1个疗程；甲氧氯普胺（胃复安）：兼胆碱能和抗多巴胺能作用，易透过血脑屏障出现锥体外系反应不宜长时间用，10 mg、3次/d；针灸、中药有一定效果。

b：腹泻：可乐定：兴奋肠黏膜α2肾上腺素受体，增加机体对水钠吸收起到止泻；剂量0.1~0.6 mg、2次/d，使用时防止直立性低血压；盐酸帕罗哌丁胺：作用于肠壁神经阿片受体，抑制乙酰胆碱和前列腺素的释放使肠蠕动减少，排便次数减少，首剂4 mg，每次在不成形的大便后再服2 mg，每日不超过16 mg，逐渐调整剂量，腹泻停止后应及时停药；蒙脱石散：为吸附止泻剂，吸附无消化道表面，对消化道内病毒、病菌及产生毒素固定抑制作用，减少这些物质对胃肠黏膜的损害，过量服用易致便秘；调节肠道菌群药。

c：便秘：多吃富含粗纤维食物，必要时用不为肠道所吸收胃肠动力药。

③泌尿及生殖系统：

尿潴留：轻者热敷或按摩等下腹加压，重者新斯的明（抗胆碱酯酶药物抑制胆碱酯酶的活性发挥拟胆碱作用）0.25~0.50 mg肌肉注射，严重者行导尿术或留置尿管，必要时膀胱造瘘。性功能障碍：其病因较为复杂，既有自主神经病的影响因素，也有心理和其他影响因素，故治疗效果不佳。对于阳痿患者，可以采用心理、行为疗法配合药物治疗。除了控制其他危险因素（如高血压和血脂异常）外，主要治疗药物为5型磷酸二酯酶抑制剂，经尿道前列腺素海绵体内注射、真空装置和阴茎假体可以改善生活质量。

九：DPN的筛查与管理

1：DPN的筛查：

每年1次DPN筛查，对糖尿病史较长或合并糖尿病视网膜病变及肾病等微血管并发症者酌情缩短筛查时间。以下情况应高度怀疑为DPN：（1）有肢体疼痛、感觉异常或运动障碍等多发性周围神经病表现。（2）有体温调节和泌汗功能异常，或有胃肠功能紊乱、心动过速等表现但未发现相应脏器病变。（3）DSPN 5项检查筛查结果为阳性。

2：DPN的管理：有效地改善症状并延缓DP发展。①针对病因的管理：监测血糖防止大幅度波动。空腹血糖<7 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L，HbA1c <7%。积极控制高血压和高脂血症，控制体重，避免吸烟和过度饮酒。②针对并发症及危险因素的管理：由于丧失痛、温觉，常常发生烫伤、冻伤、刺伤而不自知，加上自身存在微循环改变，导致发生糖尿病足，最后的结局可能是截肢，是糖尿病致残主要原因。注意告知患者加强防范，定期检查足部有无损伤及皮肤颜色的变化，泡脚时防止烫伤，洗后用软毛巾擦干，尤其是趾缝处，及时剪趾甲，剪平、不要太短。冬天注意保暖，袜子宜用棉袜，鞋袜宽松，不要用热水袋及电热毯，以防烫伤。秋冬季注意保湿，预防足部干裂。心脏自主神经病使患者不能正常感知心肌缺血，而缺失保护性反应，易发展为无痛性心肌梗死，甚至猝死，需要进行宣教（如休息、服药等降低心肌耗氧量或增加心肌供血）。③针对药物使用及药物不良反应的管理：定期观察疗效、检测药物不良反应，若有药物过敏、肝肾功能损害等情况，及时停药。④心理干预：局部疼痛、麻木可使患者不能正常行走，影响睡眠，出现紧张焦虑情绪，因此要向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案，告诉患者情绪对血糖的影响，对患者进行心理疏导，消除其紧张、焦虑情绪，积极配合治疗。⑤日常注意事项：注意告知患者避免长时间下蹲、跷二郎腿、屈肘、腕关节过度伸屈动作，以免产生神经卡压综合征。

丰台区西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年9月26日

诊疗糖尿病神经病变的诊断依据及处理原则

糖尿病神经病变也是糖尿病常见的慢性并发症。神经病变既有神经的损伤，也与微血管病变密切相关。

一般认为诊断10年以上的糖尿病患者常有周围神经病变，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制好坏及遗传（基因）密切相关。如进行神经功能检查可发现60%以上的病人有不同程度的神经损伤，其中30%左右的患者可以无症状。

在发达国家，糖尿病是神经病变最主要的原因。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。

糖尿病神经病变的诊断依据

糖尿病周围神经病变的诊断标准：

1．明确的糖尿病病史，在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；

2．临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；

3．以下4项检查中如果任1项异常则诊断为糖尿病周围神经病变 ；

A 踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）

B 针刺痛觉异常

C 振动觉异常

D 压力觉异常

排除其它病因引起的神经病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查。

糖尿病自主神经病变诊断标准：

糖尿病性心脏自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，检查项目包括心率变异性、握拳试验(持续握拳3分钟 测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测等。

其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。

糖尿病神经病变的处理原则

预防

一般治疗：严格控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。

定期进行筛查及病情评价：在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变；对于糖尿病程较长或合并有眼底、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查。

加强足部护理所：神经病变患者感觉迟钝，容易出现创伤和足部破溃，对周围神经病变的病人应加强足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的发病率。

治疗

对因治疗：

1．血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变的重要措施。

2．神经修复：糖尿病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺等。

3．抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na-K-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸等。

4．改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。

5．改善代谢紊乱：通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂(ARI)依帕司他等。

6．其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。

对症治疗：

在经过上述治疗症状不能缓解，可采取对症治疗，如患者有疼痛症状明显，在改善微循环、营养神经的基础上，加用传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、度洛西汀、三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等。

糖尿病神经病变有时治疗相当困难，经过上述治疗效果有限。有些患者疼痛明显，影响睡眠，导致严重的焦虑、抑郁，甚至精神症状。因此在糖尿病的治疗过程中血糖的控制非常重要，同时兼顾血脂、血压，尽量延缓病变的进展。另外由于吸烟会加重神经的损伤，吸烟的患者一定要戒烟。

作者：周颋 协和小周

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