糖尿病管理学(糖尿病管理的5678)

• 1、「糖尿病专栏」“对话”糖尿病教育与管理
• 2、「糖尿病专栏」教育管理兼具学术和社会价值
• 3、get新技能！解读10项糖尿病相关检查报告单

「糖尿病专栏」“对话”糖尿病教育与管理

“凤凤·“对话”糖尿病教育与管理，[516].医师报,2017-9-7（15）”

大会主席说

在过去的十年中，我国糖尿病患者数迅猛增加，尽管我们努力的做糖尿病教育者的培训，做糖尿病管理单位的认证，但是仍感到杯水车薪。

今年，糖尿病教育与管理研讨会的主题就是“跨界融合、全程支持”。参与本次大会的人员覆盖了医疗、企业代表、互联网公司及数字媒体等行业，大家都在努力的探索，解决了部分地区缺医少药的问题。正如美国糖尿病协会（ADA）和教育者协会最新发表的糖尿病标准化教育建议中提到的新概念——糖尿病自我管理教育的支持，主旨是要让糖尿病防治中的各个行业不再各自为政，而是融合形成一体化的服务。

欢迎各方参与自我管理教育支持，但要经过学术组织的认证以保证教育的规范性、正确性。

——郭晓蕙

对话一

左起：贾伟平、潘长玉、孔灵芝、周永林教授

“

中国是世界糖尿病患病人数最多的国家，在20岁以上的成年人中，有1.139亿糖尿病患者，患病率达11.6%。更令人担忧的是，我国糖尿病前期患病率甚至达到50.1%。如何落实分级诊疗、满足患者和家属在糖尿病教育管理方面的差异化、个体化和生活化的需求是一大新课题。

”

中华预防医学会副会长孔灵芝女士介绍，要达到良好的糖尿病防治效果，仅靠医护人员的努力是不行的。加强糖尿病的教育管理非常重要。教育的目的不仅是增加知识，其核心应该是增加技能，只有帮助患者掌握了自我管理的技能，才能达到理想的效果。另外，从宏观层面，糖尿病的管理需要更多的政策支持，更多的财政投入，有更多的社会投入，以及医疗系统内部多方面的融合。

中国人民解放军总医院潘长玉教授表示，目前我国糖尿病患者自我管理水平仍然不尽如人意。宣传教育要让被教育者听得明白，这是应对不同层次的医疗机构、接触不同患者的时候都应该遵循的准则。糖尿病患者的教育管理工作需要医护人员和患者群体共同坚持。近年来，中华医学会糖尿病学分会教育管理学组的一些教育管理措施也取得了不少成绩，希望糖尿病的教育管理在大家的齐心协力下越办越好。

江苏省疾病预防控制中心副主任周永林教授介绍，目前，我国的糖尿病防治力度还远远解决不了糖尿病发病的问题。公共卫生系统如何与临床进行资源整合非常关键。我们的工作重点应该逐步转向糖尿病潜在患者人群以及一般人群的健康教育。通过近十年的“全民健康生活方式”行动，合理饮食、适当运动等理念已经深入人心。然而这些知识要转变为具体行为可能需要一些激励机制及政策的引导。要积极推动相关政策，让每个人都参与到糖尿病的防治工作中来。

中华医学会糖尿病学分会主任委员贾伟平教授总结道，国家慢病防治中心（CDC）很重要的一个任务就是对全体人群、还没有发生糖尿病的高危人群进行管理教育。而在疾病阶段，医务人员则要根据患者的实际情况实施不同的教育。积极促进糖尿病管理教育的各项措施落地，才能让糖尿病可防可控的目标得以实现。

对话二

左起：纪立农、邹大进、郭立新、章秋教授

“

在互联网 的时代，新设备、新技术、新模式的发展与应用层出不穷，糖尿病教育管理的分级服务在学术体系内正逐步走向完善。随着教育管理体系发展的前进，构建一套标准化、高度信息化、人性化的系统正逐步成为可能。

”

北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授认为，移动医疗背景下糖尿病教育管理服务的标准化和规范化是一个非常重要的话题，也是一个非常及时的话题。医务人员在这样的背景下，要为我国互联网移动医疗的发展保驾护航，为糖尿病患者和大众提供更持续、有效的优质服务。在这个大背景下做到管理服务的标准化和规范化是非常重要的。

北京医院内分泌科主任郭立新教授表示，很多糖尿病患者渴望知识，但是很多时候得到的知识是不正确的，或是欺骗性的。电视台关于健康的科普节目受到广大人民群众的关注，但是错误的知识给观众带来的是“黑暗”。我们不一定要诅咒黑暗，但是一定要点燃蜡烛，用正确、科学的理念去引导患者，让他们接收到正确的知识。希望通过电视节目及微信公众号等平台，对糖尿病相关知识的科普，让患者和家属更加了解糖尿病。用教育驱散“无知和虚假的黑暗”。尽管点燃一支蜡烛驱散的“黑暗”很有限，但这就是教育管理者的职责。

长海医院内分泌科主任邹大进教授认为，互联网的兴起大幅度提高了教育管理的效率，但是如果互联网的信息没有规范和标准，往往会使错误的信息也传播得很快。所以移动医疗必须结合规范化和标准化，才能做到传播正确的信息，使患者获益。互联网医疗教育任重而道远。

安徽医科大学第一附属医院章秋教授介绍，我国的糖尿病教育管理工作虽然起步较晚，但发展迅速，这得益于教育的标准化和规范化。近年来，糖尿病教育管理学组对糖尿病教育管理单位和教育者进行考核认证。已有400家单位和近2000名糖尿病教育者经过认证，希望将来有更多的单位和个人加入。同在一片蓝天下，共同抗击糖尿病。

对话三

左起：刘乃丰、孙子林、陈伟、罗刚教授

“

在大数据的时代，医院与社会如何做到信息与资源的共享，进一步完善糖尿病教育的服务与评估体系同样是社会各界需要面对的问题。

”

东南大学医学院院长刘乃峰教授介绍，我国的糖尿病流行趋势非常严峻，糖尿病患者人群不断扩大，患者人群对医务人员也提出了多样化的需求。这种需求呼应了本次研讨会的主题——跨界融合。糖尿病的分级服务需要大量的资源，在互联网 的时代，仅靠大量的人力和物力是远远不够的。现在很多防控工作都得到了政府的高度关注，有了政府的主导及全社会的参与，还要充分利用信息化技术，在具体的管理和教育过程中，信息化能发挥更重要、更显著的作用。

东南大学医学院副院长孙子林教授认为，如果把分级诊疗作为一个目标，跨界融合和全程支持则是手段。但是，目前我国的糖尿病管理体系欠缺全程理念。分级服务应该覆盖到预防、治疗、管理及康复等方面。但是，在糖尿病患者数目巨大的情况下，现有的医疗资源是不够的。面临这种境况，互联网 移动医疗可使现有的医疗资源被更好的利用。糖尿病分级服务离不开信息化，离不开社会更多的支持。

北京协和医院陈伟教授表示，要让患者对糖尿病科普知识掌握到一定程度，才能保证不上当。教育要到群众身边去。互联网移动医疗是一个桥梁，拉近医生、医院和社区之间的关系。在分级诊疗中，要借助互联网 的工作模式，让医生走进社区，这样才能够真正落实分级诊疗。

《医师报》9月7日15版

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往期回顾

编辑、排版：《医师报》 毕雪立

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「糖尿病专栏」教育管理兼具学术和社会价值

“宗俊琳·教育管理兼具学术和社会价值，[516].医师报,2017-9-7（14）”

大会主题：

跨界融合 全程支持

“糖尿病教育管理是一项综合性的大课题，具有很大的学术价值和社会价值，这块分支领域需要广泛深入的跨专业、跨领域、跨界别的合作，教育管理学组一直在进行不断地创新和实践。未来，我们将以教育改变糖尿病，为了国家的慢病战略落地，为了更多的患者获益，我们要有更广的视角，从可持续发展的角度，关注病人的不同层次需求，提供深入的个体化教育管理方案。”

8月12日，中华医学会糖尿病学分会2017年教育管理研讨会在南京开幕。大会主席、中华医学会糖尿病学分会（CDS）主任委员、上海交通大学附属第六人民医院院长贾伟平教授在开幕式致辞中如是说。

来自国内外糖尿病领域学术专家、医生、护士、营养师、运动康复师及心理咨询师、媒体代表、社会工作者近2000人出席了本次大会。

东南大学医学院院长刘乃丰表示，此次大会恰逢教育管理学组成立十年，这十年正是中国糖尿病教育管理蓬勃发展的十年，教育管理学组坚持不断创新，着力推进中国糖尿病教育管理学术科研和应用探索，秉承和践行“以教育应对糖尿病的目标”的理念。同时，随着移动医疗的迅猛发展，各医疗学科、各专业的跨界融合，全程支持，为糖尿病教育打开一扇新的大门。

本届大会主题“跨界融合，全程支持”，既体现了分级诊疗背景下糖尿病教育管理的全面落地方式，又体现了教育管理学组糖尿病自我管理支持（DSMS）体系过程中的全程教育支持，与会专家及各界人士围绕该主题就“糖尿病教育与管理的新技术、新模式的发展”进行了深入交流。

分级诊疗：

糖尿病教育管理亟需完善

中华预防医学会副会长孔灵芝认为，我国糖尿病患者人数不断攀高，糖尿病教育管理从过去关注过程，已经转变成现在关注效果。真正好的教育管理，就是要帮助糖尿病患者的自我管理技能不断提高和完善。一方面，这需要我们宏观政策的支持，另一方面，也需要医生、护士、药师等各个岗位的融合管理，需要相关经济模式的融合管理。

解放军总医院潘长玉教授语重心长地说，糖尿病教育管理，就是要让患者明白他在日常生活中到底应该怎么做，这是教育管理真正落到实处的关键点，糖尿病医生、护士们应该积极掌握患者教育的沟通技能。

CDS前任主任委员纪立农结合当下社会的各种传播乱象——小商贩唯利是图、随处做虚假广告、为了推销产品随意宣传错误的糖尿病管理知识，采取了主动的抵抗行动。他说，与其诅咒黑暗，不如点亮灯火。他通过电视台、互联网、微博微信，主动传播正确科学的糖尿病科普信息，以正确的知识驱逐错误的黑暗。他建立的微信号已经用于糖尿病科普宣传很多年，近年来，他还马不停蹄地参与相关电视节目录制，竭力地向广大群众宣传糖尿病科普知识。他说，这也是跨界融合。

学组十年：

中国糖尿病教育管理日渐枝繁叶茂

本届研讨会恰逢教育管理学组成立十周年，会场充满了与以往不同的庆祝和总结的气氛。十年来，正是因为学组成员们坚持创新，始终致力于探索中国糖尿病教育管理新方式，秉承“以教育应对糖尿病”为奋斗目标，才有了十年来中国糖尿病教育管理的蓬勃发展。

大会执行主席、教育管理学组组长、北京大学第一医院内分泌科主任郭晓蕙教授回顾了学组十年历程，同时表达了对学组未来发展的期待。从2007年学组成立后开展了“糖尿病教育者培训班”，截止目前已经进行了11届培训，共计培训学员约3266人，到2008年启动糖尿病教育者培训项目，迄今为止，已经举办了22期培训班，分批完成了700余名学员的实习。从2009年出版《糖尿病护理及教育指南》，到2011年发布《中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范》；从2014年进行的“糖尿病教育者第二次现状调研”，到2016年“掌上糖医”APP的合作，尝试创新支付，直到2017年更新发布《中国糖尿病药物注射技术指南》，糖尿病的教育管理一直在尝试跨界融合，合作发展。

郭晓蕙教授在致辞中满怀深情地说道：“十年风雨，我们砥砺前行；中国糖尿病教育管理的事业日渐枝繁叶茂；十年兼程，我们携手并肩；中国糖尿病教育者亦逐步走上国际舞台；回首往事我们感慨、感恩、感谢；展望未来，让我们有着更多期待、更多合作、更多支持。”

郭教授表示，对于未来，要继续探索分级认证培训，打造可以提供不同层级、不同层次需求的、适合中国糖尿病人群的管理服务团队，比如如何将运动、营养进一步生活化，一方面加强护士专业的教育者亚专业方面的能力和技能培训，另一方面吸纳更多的跨专业人才进行社会服务的探索，重中之重是推动教育者的定岗定编，促进教育管理的分级服务和创新支付。

大会花絮：

内容丰富 互动环节有趣

本届大会秉承既往搭建高水平糖尿病教育学术和实践平台、提供开发交流平台的宗旨，会议期间不仅有丰富的学术内容，还设立了新颖、有趣的教育互动环节，包括主题报告、专题演讲、工作坊、论文交流、糖尿病健康教育体验餐等，为与会代表提供了有深度、有广度、兼具个性化的自我展示和学术交流平台。

此外，本次大会发布了教育管理学组的部分重点成果——E糖书，一款专业实用的糖尿病教育管理工具，囊括了系统、权威的糖尿病患者教育内容和小的工具插件；E糖圈，吃动平衡教育工具，以吃动平衡工具为基础，以微信公众号开发的实用性电子工具载体。

⏫大会7:30举行弹力带健身

⏫会议现场坐无虚席

⏬会议期间教练亲自教授健身操

⏬会议期间参会人员学习健身操

《医师报》9月7日14版

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往期回顾

编辑、排版：《医师报》 毕雪立

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get新技能！解读10项糖尿病相关检查报告单

得了糖尿病免不了要和各种化验单打交道，因此，学会看化验单就成了每一位糖友的基本功。但糖友毕竟不是专业人士，看懂化验单还是有一定难度的，这就需要一篇专业的科普文章来帮忙了！

本文就教大家怎样解读与糖尿病相关的各项检查。

1.尿糖（U-GLU）

正常情况下，尿液中只含有微量的葡萄糖，尿糖检查呈阴性。当血糖增高到一定程度（8.9～10.0毫摩尔/升以上）时，肾脏的肾小管就不能将尿液中的葡萄糖全部回吸收，尿糖就会增高呈阳性，化验单上用“ ”号表示。

一般情况下，尿糖可以反映出血糖的情况。但尿糖还受许多其他因素的影响，有时血糖与尿糖并不完全一致。

例如：当患者有肾脏疾病时，由于肾糖阈增高，患者尽管血糖很高，尿糖却往往是阴性；再如，妊娠期妇女肾糖阈往往减低，尽管血糖不高，尿糖也可呈阳性。

另外口服SGLT-2 抑制剂控制血糖的糖友尿糖会呈阳性，因为该类药物的降糖作用是通过促进尿糖排出而发挥作用的。因此，尿糖结果仅供参考，而不能作为糖尿病的诊断依据。尿常规报告单（尿糖阳性）如下图：

图1：尿常规报告单（尿糖阳性）

2.血糖

临床上所说的血糖是指血浆中的葡萄糖。空腹血糖（FPG），是指隔夜空腹（至少8-10小时除饮水外未进任何食物）于早餐前抽静脉血所测的血糖，它可以间接反映基础胰岛素的分泌功能；餐后2小时血糖（P2hPG）则可间接反映胰岛β细胞的储备功能。

目前世界卫生组织推荐的糖尿病诊断标准为：FPG≥7.0mmol/L和（或）P2hPG≥1 1.1mmol/L即可诊断为糖尿病；FPG在6.1-7.0mmol/L为空腹血糖受损（IFG），P2hPG在7.8～11.1mmol/L为糖耐量受损（IGT）。空腹血糖受损和糖耐量受损统称为糖尿病前期。

表1：高血糖状态分类:

表2：糖尿病的诊断标准:

注：空腹状态指至少8 小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次或糖耐量异常；无典型糖尿病症状，需改日复查空腹血浆血糖以确认；急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，需在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。

健康人在一次性摄入大量葡萄糖后，血糖浓度仅为暂时性轻度升高，2小时后可恢复到正常水平。作为糖尿病患者，理想情况下血糖应控制在：空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2小时血糖＜8.0mmol/L。

3.葡萄糖耐量试验（OGTT）

用于诊断糖尿病和糖尿病前期。

健康人在一次摄入大量葡萄糖后，血糖浓度仅为暂时性轻度升高，2小时后可恢复到正常水平，这是人体的耐糖现象。给受试者测定空腹血糖后，口服75克无水葡萄糖，之后分别在半小时、1小时、2小时及3小时采血测血糖，并画出相应的血糖——时间曲线，即为口服葡萄糖耐糖量试验。

正常值：空腹血糖3.9-6.1mmol/L，血糖在口服葡萄糖0.5-1小时达高峰，峰值＜8.89mmol/L，2小时后血糖＜7.8mmol/L，3小时后血糖恢复正常。

如下表中患者A为正常OGTT结果，排除糖尿病和糖尿病前期。患者B空腹血糖≥6.1，但<7.0mmol/L，2小时血糖正常，诊断为空腹血糖受损IFG；患者C空腹血糖< 6.1mmol/L，但2小时血糖≥7.8mmol/L，诊断为糖耐量异常IGT。

IFG和IGT患者需要生活方式干预。

表3：OGTT数据:

OGTT试验对糖尿病具有很大的诊断价值。对空腹血糖正常或可疑升高，及餐后2小时血糖可疑升高等疑患有糖尿病者，均须依赖葡萄糖耐量试验才能做出最后诊断。口服葡萄糖耐量测试（OGTT）可以对糖尿病患者的诊断起到辅助作用，但OGTT不能用于评估糖尿病控制情况。

4.糖化血红蛋白和糖化血清蛋白

血糖水平受饮食、运动量、情绪、药物的影响而经常波动，因此化验一次血糖只能反映采血那一刻的血糖水平，不能反映采血前一段时间内的平均血糖水平。而糖化血红蛋白可以反映采血前2-3个月的平均血糖控制，糖化血红蛋白正常值为4%～6%。我国糖尿病指南要求，糖尿病患者应将糖化血红蛋白控制在6.5%以下。

糖化血清蛋白反映的是此前2-3周内的平均血糖水平，其正常值为1.5-2.4mmol/L,对于血糖波动较大的糖尿病患者，了解其平均血糖水平更有意义。但糖化血红蛋白不能用于糖尿病的诊断，也不能用糖化血红蛋白和糖化血清蛋白化验结果来指导每日降糖药物的用量。

5.尿微量白蛋白（UAER）

糖尿病患者常易并发肾脏损害，如不及时发现和治疗，会逐渐发展为尿毒症。但早期糖尿病肾病，尿常规检查尿蛋白常为阴性，易被忽略，待尿常规中出现尿蛋白阳性时，肾脏病变往往已不是早期。

测量尿微量白蛋白则可以反映早期肾损害，是诊断糖尿病肾病的敏感指标。

临床上常将尿白蛋白肌酐比值（UACR） 30～300mg/g 称为微量白蛋白尿（UACR＞300mg/g称为大量白蛋白尿），此时如能严格地控制血糖、血压并配合其他治疗，肾功能大多能得到较好恢复。

6.血、尿酮体

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症；以高血糖､高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现；多见于1型糖尿病患者。如不能及时发现和救治，可危及患者生命。

指南推荐血清酮体检测辅助诊断糖尿病酮症酸中毒，若无法检测血清酮体，可检测尿酮体。血清酮体≥3 mmol/L或 尿酮体阳性（2 以上）为糖尿病酮症酸中毒诊断的重要标准之一。

但尿酮体检查只能作为筛查试验，结果阳性也可能是由于不能进食或呕吐造成的，结果阴性也不能完全排除酮症，故准确性较差。

7.血脂

糖尿病是一种代谢紊乱综合征，除血糖高以外，往往还同时伴有血脂代谢异常等，共同构成了糖尿病慢性并发症的高危因素。

《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》要求糖尿病患者每年至少应检查一次血脂（包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇），如果患者已经在接受调脂治疗，应根据疗效评估的需求，增加血脂检测的次数。

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出：40岁及以上糖尿病患者血清低密度脂蛋白胆固醇水平应控制在2.6 mmol/L以下，保持高密度脂蛋白胆固醇目标值在1.0 mmol/L以上。

表4：中国2型糖尿病综合控制目标:

8.胰岛功能测定试验

主要用于了解胰岛β细胞的功能状态，协助判断糖尿病类型并确定治疗方案。通常包括：

胰岛素释放试验：口服75克葡萄糖或馒头2两，测定餐前及餐后血浆胰岛素水平。

空腹正常胰岛素值为5-25μU/ml，服糖后1小时上升为空腹的5-10倍，3小时后恢复至空腹水平。1型糖尿病患者胰岛素分泌严重缺乏，餐后胰岛素分泌也无明显增加，胰岛素释放曲线呈无反应型或低平曲线。参见图2

2型糖尿病早期，空腹及餐后胰岛素水平可正常甚至略高，但胰岛素分泌高峰往往延迟至2-3小时后出现；2型糖尿病晚期，由于患者胰岛β细胞功能趋于衰竭，其胰岛素分泌曲线可与1型糖尿病相似，参见图3

图3：2型糖尿病患者胰岛素释放曲线

9.C肽释放试验

C肽测定试验的意义与胰岛素释放试验相同，可以间接反映自身胰岛素的分泌情况，评估胰岛β细胞功能，用于糖尿病的分型诊断及协助诊断胰岛素瘤。但C肽比胰岛素评价β细胞功能更可靠，因为C肽是胰岛素原最后生成胰岛素时的等分子离解产物，C肽测定可以排除外源性胰岛素的干扰，能更准确地反映患者自身胰岛β细胞的分泌功能。

健康人空腹血浆C肽值为0.8～4.0微克/升，餐后1～2小时增加4～5倍，3小时后基本恢复到空腹水平。

10.糖尿病相关抗体

包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）和胰岛素自身抗体（IAA）等，主要用于糖尿病的分型。健康人以及2型糖尿病患者这三种抗体均呈阴性。1型糖尿病多呈阳性，其中，谷氨酸脱羧酶抗体诊断价值最高，其阳性率高达90%且可持续多年。

参考文献：

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

[2] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订

版)[J]中华健康管理学杂志,2017,11(1):7-28.

作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰