肌酐低糖尿病(肌酐低糖尿病怎么办)

• 1、一个故事告诉你，血糖正常也可能患糖尿病肾病，预防糖尿病肾病要用这8招
• 2、她患糖尿病2年就被诊断为糖尿病肾病晚期，你的糖尿病肾病预防工作做得好吗
• 3、男子糖尿病肾病肌酐高过千，中医降肌酐停透析康复，中医治疗方法

一个故事告诉你，血糖正常也可能患糖尿病肾病，预防糖尿病肾病要用这8招

姚先生今年60岁，退休干部，10年前被查出糖尿病，他深知高血糖对身体的危害，对自己的病非常重视，没少学习糖尿病方面的知识，自己在生活上也很注意，坚持用药从不马虎，血糖控制得一直不错，多次查空腹血糖都在7.0mmol/L以下。

但最近发现经常夜里起来上厕所，而且尿液表面常常漂浮着一层细小的泡沫，并且泡沫久久不消失，即“泡沫尿”。

去医院检查后发现已经出现了“蛋白尿”，医生告知他出现了糖尿病肾病，如果不及时治疗下一步可能发展成“尿毒症”。

对此，他深感疑惑：血糖一直控制良好，怎么还会出现并发症呢？原来姚先生除了血糖高外，最近两年血压也偏高，140～150/90～100毫米汞柱，平时保持低盐饮食和运动锻炼有时也能控制在正常范围，但他没有什么不适，头不晕，耳不鸣，自认为高血压不是太严重，不愿意吃药控制，但医生说他的糖尿病肾病可能与血压高有一定的关系，如果早点重视，能把血压控制在标准范围，也许会延缓肾病的发生，听了医生的一番话，姚先生很后悔！

实际上，临床上很多糖尿病患者因为忽视血压的控制，而过早出现糖尿病肾病的情况并不罕见。

糖尿病肾病危害极大，如果不积极治疗，后期可能会发生尿毒症，需要血液透析或肾移植治疗，给患者造成极大的痛苦和经济负担。

所以糖友一定要引以为鉴，加强对糖尿病肾病的认识和早期筛查，积极采取有效干预措施。

本文会详细介绍糖尿病肾病的早期预防措施和筛查方法，希望对读者朋友有帮助。

1．糖尿病肾病的定义

糖尿病肾脏疾病（DKD），即"糖尿病肾病"，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病。

糖尿病肾病起病隐匿，进展缓慢，早期为微量蛋白尿，随后发展为持续性蛋白尿，但是患者多无明显症状，部分患者可表现为尿中泡沫多。

随着肾脏损害的进一步加重，将逐渐出现肾功能损害(血肌酐、尿素氮等指标升高)、肾性高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。

2．糖尿病肾病是可以预防的

糖尿病肾病的基本病理为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。

糖尿病肾病早期，肾小球并无实质性损伤，经严格控制血糖后，能改善肾小球基底膜的滤过环境，从而使微量蛋白尿排出减少，甚至可以使病情恢复正常。

但若进入晚期，则为不可逆病变，治疗只能延缓病情发展，因此糖尿病肾病强调早期干预及治疗。

糖尿病肾病的主要危险因素无疑与血糖控制不佳有关，除了高血糖，还有其他因素，如高血压、血脂紊乱、高蛋白饮食等，特别是高血压可以说是除高血糖外的第二大危险因素，所以我们应该格外重视。

有研究证实，改善多种危险因素（降糖、降脂、降压并且加强干预）后糖尿病肾脏病变发展到肾功能衰竭的比例明显下降，生存率明显增加。

因此，糖尿病患者通过控制好血糖、血压、血脂并积极采取健康生活方式（饮食疗法及体育锻炼）是可以来预防或延缓糖尿病肾病的发生的。

3．预糖尿病肾病的8项措施

（1）控制血糖要达目标

良好的血糖控制是预防糖尿病肾病的基础。血糖达标可以减少糖尿病微血管并发症的发生与发展，可以帮助1型糖尿病肾病的发生率减少一半， 2型糖尿病肾病的发生率降低 1/3，并显著减少微量白蛋白尿。

但糖尿病肾病患者的血糖控制也要遵循个体化的原则，理想的血糖控制目标值是：空腹血糖低于 6.1 mmol/L，餐后 2 小时血糖低于 8.0 mmol/L；糖化血红蛋白低于 6.5%，中老年患者可适当放宽，糖化血红蛋白建议控制在7%-9%。

需要强调的是，糖尿病肾病患者的糖化血红蛋白值可能不准确，因为慢性肾病患者的红细胞寿命缩短，糖化血红蛋白可能会被低估。

（2）血压控制要严格

严重的肾病多合并高血压，而高血压又会加速糖尿病肾病的进展和恶化，严格控制血压可以减少白蛋白排泄，延缓肾功能恶化。

糖尿病患者血压控制的要求比一般人更严格，对普通糖尿病患者，血压建议控制在 130/80毫米汞柱以下；对有微量白蛋白尿的糖尿病肾病患者，血压建议控制在 120/80 毫米汞柱以下。

（3）血脂控制别忽视

脂肪胆固醇代谢障碍，促进肾小球、肾毛细血管内膜增厚硬化变性，使其丧失正常功能，当糖尿病肾脏病变患者的低密度脂蛋白胆固醇>3.38mmoL/L，甘油三脂>2.26mmoL/L时需要启动降脂治疗。

血脂控制目标是：总胆固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L（注：若合并动脉粥样硬化性心血管疾病者，则应控制在1.8 mmol/L以下），高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）＞1.1mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L，其中以降低总胆固醇及低密度脂蛋白-胆固醇最重要。

（4）预防肾病早戒烟

吸烟产生有毒、有害的物质会引起肾小球动脉痉挛，还可能损害肾小球毛细血管内皮，组织缺血、缺氧加速肾功能下降。

有专家提出，糖尿病肾病患者大量吸烟，无论采取何种治疗手段，肾功能都会急剧下降。吸烟不仅是糖尿病发生的危险因素，还会增加高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外等的发生，也是糖尿病肾病发生和发展的独立因素，会加重糖尿病肾病的微血管并发症。

所以，糖尿病患者必须戒烟。

（5） 积极治疗泌尿系感染

糖尿病患者容易发生尿路感染，尤其是神经源性膀胱患者。一旦发生，要合理选择抗生素，防止引起逆行感染引起肾脏病变。

（6） 避免使用对肾脏有损伤的药物

临床上大部分药物以原形或代谢物的形式经肾脏排出，有些降糖药、抗生素等可能对肾脏带来不良影响，应避免使用。糖尿病患者一定要在医生的指导下使用药物。

（7）造影检查要慎重

造影剂会对肾脏造成损害，临床期肾病应避免造影检查。

如服用二甲双胍治疗患者，在造影的前后48小时要停服，以免造影剂损害肾脏，使二甲双胍排泄障碍，引起乳酸中毒。

（8）定期检查

定期进行肾病检查，可早期发现糖尿病肾病。尿微量白蛋白排泄率测定是发现糖尿病肾病最敏感、最准确的指标，只要确诊了糖尿病，应常规检测尿微量白蛋白，糖尿病患者一旦确诊，每年都要进行筛查，发现异常及时就医，检查项目如下：

1）病程大于5年的1型糖尿病以及所有初诊的2型糖尿病患者要每年筛查一次尿白蛋白/肌酐比值（ACR）。

2）所有成年糖尿病患者不管ACR如何，每年需要至少检查一次血清肌酐，并用血肌酐估算GFR(肾小球滤过率)。

3）如发现ACR异常，需要在3-6个月内再重复检查2次，如果3次中ACR有2次升高，排除其他干扰因素，便可诊断为微量白蛋白尿。

4）肾小球滤过率（GFR）的降低会导致胱抑素 C 浓度的升高，因此胱抑素 C (Cys-C)可以作为一个较为理想的内源性测定肾小球滤过功能的物质，对于早期检测到糖尿病肾病具有重要临床价值。

5）临床认为高同型半胱氨酸血症( h Hcy) 是糖尿病肾病的独立危险因素，测定糖尿病患者同型半胱氨酸水平有助于对 2 型糖尿病肾病的发生和发展作出判断和监测。

6）糖尿病肾病和视网膜病变都属于糖尿病的微血管病变，二者具有很强的一致性。糖尿病肾病患者绝大多数存在视网膜病变，眼底视网膜病变是发现糖尿病肾病和诊断糖尿病肾病的重要线索和依据。

小贴士：

24小时尿微量蛋白与尿白蛋白/肌酐比的区别？

尿白蛋白/肌酐比（ACR）是指尿微量蛋白与尿肌酐的比值，是一项简单、快捷、准确反映尿微量白蛋白排泄的指标。糖尿病患者检测尿ACR是用来检测尿液微量白蛋白浓度，诊断是否患有早期糖尿病肾病。

临床医生经过研究显示，晨尿ACR与24小时尿微量白蛋白呈高度相关，所以采用尿微量白蛋白与肌酐比值可以代替24小时尿微量蛋白的排出比。并且其留取方法与留取24小时尿相比，简单易行，对于老年人来说比较简便。

作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰

她患糖尿病2年就被诊断为糖尿病肾病晚期，你的糖尿病肾病预防工作做得好吗

最近科室收治了一名糖尿病患者，谭某某，女，45岁，怀化人，因“发现血糖升高4年，水肿2个月入院”，患者诊断糖尿病只有2年时间，平常口服降血糖药，没有检测血糖及并发症情况，2个月来下肢水肿明显，伴有小便减少。

患者入院后检查，空腹血糖10mmol/L,糖化血红蛋白8.0%，尿蛋白两个 号，肾功能指标：尿素氮14mmol/L(正常值3.0-7.2mmol/L)，血肌酐200umol/L(正常值45-100umol/L)，很明显患者出现了慢性肾功能衰竭，是糖尿病肾病亦或是其他原因所致。

患者知道病情后，非常吃惊，不相信自己有肾功能衰竭，更不相信是糖尿病肾病所致肾功能衰竭。考虑到患者糖尿病肾病确实可疑，充分评估病情，经患者同意，予肾脏穿刺活检术，最终病理检查结果回报为糖尿病肾病，这是铁的证据。

诊断：糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭。为什么她发现糖尿病仅2年时间就发生了糖尿病肾病，并且出现了肾功能衰竭？

什么是糖尿病肾病

糖尿病肾病是糖尿病的一种慢性并发症， 由于长期高血糖导致肾脏微血管硬化、损伤，继而出现蛋白尿、慢性肾功能不全，晚期进展为尿毒症。常见于病史超过10年的糖尿病患者，在我国是引起慢性肾功能衰竭的常见原因。必须引起糖尿病患者的高度重视。

发生糖尿病肾病的原因是什么？

糖尿病患者为什么会发生糖尿病肾病，为什么有的糖尿病患者10年不会发生糖尿病肾病，而有的糖尿病患者3-5年就进展为糖尿病肾病。其实糖尿病肾病的发生机制很复杂，目前认为与高血糖、遗传因素、血管损伤等因素有关。

如何与其他慢性肾脏病鉴别？

导致慢性肾脏病、慢性肾功能衰竭的原因很多，糖尿病肾病是其中重要的原因，慢性肾炎、痛风、高血压等都可以引起肾功能衰竭，糖尿病患者有必要掌握一些鉴别知识，以便尽早识别、及时就医。

慢性肾炎多有水肿、高血压症状，化验小便多有蛋白尿、血尿表现，糖尿病肾病是先有糖尿病再出现肾脏异常。而痛风性肾病多有反复关节痛等痛风的表现，化验血尿酸水平升高。

高血压肾病多出现在长期高血压之后，并且血压多长期控制不好。糖尿病患者平常要多注意观察下肢有无水肿，化验小便有无蛋白尿、血尿等情况，为医生提供重要的信息。

糖尿病肾病的临床表现

糖尿病肾病分为五期，每一期的临床表现各不相同。

Ⅰ期、Ⅱ期由于缺乏特异性的临床表现，也没有明显的检测异常，很难被早期发现与诊断。

Ⅲ期（早期糖尿病肾病期）：表现为持续微量白蛋白尿，24小时微量白蛋白尿30-300毫克。此期无水肿及肾功能异常，此期糖尿病肾病比较常见，疗效较好，争取早发现、早诊断、早治疗。

Ⅳ期（临床肾病）：此期出现大量蛋白尿、水肿、高血压、肾功能轻度异常，24小时微量白蛋白大于300毫克，此期糖尿病肾病治疗效果较差。

V期（尿毒症期）：在大量蛋白尿、水肿、高血压基础上，进展为肾功能衰竭，最终需要透析治疗。

如何早发现、早诊断糖尿病肾病

糖尿病肾病只有早发现、早诊断、早治疗，才会取得较好治疗效果，防治或者延缓发展为肾功能衰竭， 甚至进展为尿毒症。

如何早发现、早诊断糖尿病肾病，很简单:诊断糖尿病后定期检查尿微量白蛋白，或者尿微量白蛋白与肌酐的比值，同时检查尿常规、肾功能等指标，如果尿微量白蛋白或者尿微量白蛋白与肌酐的比值3个月内两次超过正常值，就要考虑糖尿病肾病。

如何防治糖尿病肾病

1.严格的控制血糖，诊断糖尿病后，尽早的使血糖、糖化血红蛋白达标，对预防糖尿病肾病有重要的作用。

2.控制血压，血压控制在130/80毫米汞柱以内，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。

3.调脂治疗，使低密度脂蛋白、甘油三酯达标。

4.抗血小板聚集治疗：在糖尿病伴心血管疾病高危人群中应用。

5.糖尿病肾病Ⅲ期、Ⅳ期应使用ACEI或者ARB类药物，也可以使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，以达到减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭。

6.Ⅴ期糖尿病肾病治疗:低蛋白优质蛋白饮食,纠正贫血,必要时透析治疗。

7.防治肥胖、戒烟限酒、适当运动，积极参加糖尿病健康教育，掌握医学营养治疗，定期病情监测也很重要。

糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一，对糖尿病患者的健康构成重大威胁，我们应当积极防治, 争取早发现、早诊断、早治疗, 防治或者延缓发展为肾功能衰竭及尿毒症。

文章开头提到的患者谭某某, 发现糖尿病肾病时已经为糖尿病肾病Ⅴ期, 伴有贫血、水肿等肾功能衰竭症状,没有早发现、早诊断、早治疗,错过了最佳治疗时机，非常惋惜。

希望每一位糖尿病患者都能做好糖尿病肾病的预防工作。

作者：梅高财 主任医师

作者单位：怀化市第二人民医院（怀化市肿瘤医院）肾病内分泌科

怀化市糖尿病专业委员会

怀化市糖尿病康复协会

男子糖尿病肾病肌酐高过千，中医降肌酐停透析康复，中医治疗方法

肌酐是肌肉在人体内代谢的产物，主要由肾小球滤过排出体外。血中的肌酐来源包括外源性和内源性两部分，血肌酐几乎全部经肾小球滤过进入原尿，并且不被肾小管重吸收；内源性肌酐每日生成量几乎保持恒定，严格控制外源性肌酐的摄入时，血肌酐浓度为稳定值。因此，测定血肌酐浓度可以反映肾小球的滤过功能。临床上通过检测血肌酐来了解肾功能。

血肌酐(SCr)正常值标准：44-133umol/L。男 53～106umol/L；女 44～97umol/L。血肌酐增高多见于急性或慢性肾功能不全，肢端肥大症，巨人症，糖尿病，感染，进食肉类，过量运动，摄入药物如维生素C、左旋多巴、甲基多巴等。血肌酐高出正常值多数意味肾脏受损，血肌酐能较准确的反应肾实质受损的情况，但并非敏感指标。因为肾脏滤过功能下降到正常人1/3以下时血肌酐开始上升。下降到1/2以下时，血肌酐明显上升。

有患者问：“肌酐太高但又不想透析，还有什么办法逆转吗？” 北京联科中医肾病医院中医专家张振忠表示，由于肾脏有强大的代偿能力，早期轻微的肾脏损伤通常没有症状，很多人真正出现恶心、呕吐、头晕时，其实肾脏已经损伤严重，此时血肌酐开始明显上升。人们常规认为，检查血肌酐值正常，说明肾脏没事。其实是个错误的认识。也有些人检查发现肌酐升高了，但肾小球损伤并不严重，可能是某些急性因素诱发肌酐突然升高，在控制了这些因素后，肌酐就会明显地下降。

如果肌酐水平刚刚升高超过正常值，通过药物治疗改善肾脏血氧供应，可以逐步控制肌酐稳定。如果肌酐超过尿毒症指标，也并非一定要透析。通过中西医合理治疗，仍有逆转的可能。因此，复查肌酐升高后，应进一步查明病因，积极治疗，多数患者可以恢复肾功能。

男子糖尿病肌酐达到1000，中医治疗后停掉透析，肌酐降到正常

患者xxx，男，59岁，有21年糖尿病病史，由于年轻时就发现了糖尿病，每年都要体检。由于早期没有重视，血糖控制不佳，在糖尿病的第11年体检查出尿常规异常，尿蛋白（ ），到大医院进行了系统的检查，被诊断为糖尿病肾病早期。

患者并不了解为什么自己一直吃降压降糖药，却还是发生了肾病。由于平时工作比较忙，劳累，吃药不规律。导致血糖控制不好。大约两年时间，复查发现肌酐升高到200umol/L以上，尿蛋白（ ）。开始住院系统地治疗，主要使用激素类西药加上降糖药。但病情一直控制得不是很理想。几年后发展到糖尿病肾病5期，尿毒症阶段。

进入到慢性肾病5期后，肌酐高达1000umol/L，不得不开始进行透析。在当地医院透析期间，患者经常出现手脚抽筋、乏力等情况，已经透析了1年多，患者不想这么一直靠透析活着。于是多方寻找治疗的方法。后来听说中医可以治疗肾病，而且不易复发，经熟人介绍来到某医院就医。

2022年1月初次来诊，患者情况比较危急，伴有轻微心衰的情况，血液透析后肌酐503.30 umol/L，尿酸540.20 umol/L，尿量减少500毫升以下，血液内的毒素水平非常高。先维持血液净化治疗，针对患者的情况，立即进行中西医专家会诊，制定了中医药疗法与西医疗法联合控制方案，经过一个多月的联合调理控制，患者手脚抽筋、乏力消失，尿量由500毫升恢复到了1500毫升，血红蛋白由110恢复到到129，贫血、心衰症状明显好转。继续用药治疗，2月11日复查，166.30 umol/L，尿酸157.10 umol/L，患者症状逐渐消失。出院回家后继续遵医嘱服药，定期复查，在服药期间尤其强调要严格控制饮食，合理作息，适度锻炼。

医生表示，患者初诊时情况比较危急，伴有严重贫血、心衰等情况，而且糖尿病肾病本身进展速度比较快，主要是长期血糖异常造成的血流异常，影响到肾脏细胞的血氧供应情况，进而加剧肾小球等细胞的硬化发展。开始没想停掉透析，后来发现肌酐降下来了，逐渐停了透析。患者自己的心态比较好，信心很足，这有利于康复。

肾病发展到中后期阶段，肌酐尿酸等指标因肾脏滤过率功能下降，会出现明显升高。反映出肾脏受损后，血液内毒素水平升高。此时肾脏的代谢负担非常重，要维持肾脏功能的基本运转，既要持续维持剩余肾细胞发挥滤过代谢作用的稳定性，还要针对已经蓄积的血液毒素加以清理，为剩余肾脏单位提供良好的生存环境。如果严格控制好这两方面，基本可以保护肾功能，维持病情长期的稳定。中医药疗法可以通过促进血液流通，提升置换排毒作用，肾脏内部环境改善对肾脏受损细胞的恢复起到一定作用，可以长期维持稳定不易反复。

中医如何治疗糖尿病肾病？

糖尿病肾病属于糖尿病微血管病变的一种，在临床上糖尿病肾病分5期，前两期基本上没有临床表现，患者不易发现，到第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期可能会有表现，这时患者就医才能临床发现，其实糖尿病肾病已经发展到中期，也就是Ⅲ期和Ⅳ期，有蛋白尿但是肾功能没有受损，基础治疗是使用西药降糖、降压、调脂，其他对症治疗、饮食和运动等。但西药在治疗上有一定的局限性和不良反应，尤其是长期服用西药8年以上会对肝肾有相当大的损伤。

据中医专家张振忠介绍，糖尿病肾病的病因病机，中医学认为“久病入络” ，肾为络脉聚集之所 ，糖尿病肾病实质上为糖尿病日久所致，中医消渴病久治不愈，伤阴耗气 ，痰热郁瘀互结 ，阻于络脉 ，形成微型症。以肢体水肿表现为主，则认为是阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留泛滥肌肤，遂发为水肿。

糖尿病肾病中医治疗时应清热利湿，活血化瘀。在基础治疗包括控制血糖、治疗高血压、低盐优质低蛋白饮食等，同时合理应用清热解毒利湿法，可消除及缓解湿热之邪，抑制肾脏免疫性炎症反应，对于减少蛋白尿，促进肾脏病变的修复，进而改善肾功能，控制本病的进展都有着积极的作用。治疗要注重活血化瘀，特别是久病患者，强调久病必活络。

中医治疗糖尿病肾病在用药方面，一是应注意调节病人的免疫功能。中药主要是补益药物的应用，如：补气可用人参、黄芪、党参，四君子汤，补中益气汤。补养类有肉桂、鹿茸、冬虫夏草、补骨脂、肉苁蓉、八味地黄丸等。二是，应避免使用有肾脏毒性作用的中药，如关木通、汉防己、斑蝥、蜂毒、益母草等。早中期也可以用中医外治法来改善，比如穴位治疗，通过刺激跟糖尿病相关的脾俞、肾俞或者胰俞穴位，或药物直接作用可以改善症状。

（文/李烈，医师/张振忠；约2400字）