病例分析题库糖尿病(病例分析例题)

• 1、病例分析李乃适：糖尿病的诊断标准
• 2、病例分析李乃适：糖尿病高血糖患者的处理及治疗
• 3、病例解析 | 不可忽视的暴发性1型糖尿病

病例分析李乃适：糖尿病的诊断标准

许多患者会问，“医生，我到底算不算是糖尿病？ ”——糖尿病的诊断标准很明确，但每个个体都很复杂，所以糖尿病的诊断或许也并不简单。

病历详情

患者女性，61岁，多次测血糖情况偏高。

入院诊断：1、躯体形式障碍；2、高血压；3、高血脂症；4、动脉粥样硬化；5、脂肪肝；6、脑梗死；7、颈椎病；8、腰椎退行性病变。

躯体疾病史：据家属诉既往有多年“高血压”病史（但具体血压升高程度无法提供）用“罗布麻降压片”及“肌苷片”等，目前血压尚平稳；据诉其此次到县医院检查提？高，否认既往有“糖尿病”史。否认有“脑炎、癫痫、哮喘、心脏病”等疾病史，否认？史，否认有其它躯体疾病史。

手术、外伤史：否认头颅外伤史及手术史；

药物过敏史：否认药物及食物过敏史。

精神活性物质依赖史：否认有精神活性物质依赖史。

预防接种及传染病史：否认伤寒、肝炎、结核等急慢性传染病史，预防接种史不详。

血糖监测表：

生化检验报告单：

糖化血红蛋白A1a(HbA1a) 0.7%

糖化血红蛋白A1b(HbA1b) 0.7%

糖化血红蛋白A1c(HbA1c) 6.7%

抗碱血红蛋白(HbF) 0.8%

不稳定糖化血红蛋白(LA1c) 1.5%

蛋白组分3(P3) 5.8%

未知糖化血红蛋白(WZDB) 0.3%

血红蛋白A0(HbA0) 85.3%

葡萄糖(GLU) 6.30mmol/L

糖化血清蛋白(GSP) 1.80mmol/L

尿检报告单

尿胆原 - 3.3umol/L

胆红素 - umol/L

酮体 -mmol/L

血 -cells/uL

蛋白质 -g/L

亚硝酸盐 -

白蛋白 -cells/uL

葡萄糖 -mmol/L

比重 1.030

酸碱度 7.0

维生素C 2.8mmol/L

超声检查报告单

检查所见：

双侧颈部：双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎动脉，血管？膜回声粗糙欠光滑，在双侧颈动脉分叉部分别可见细点状的异常？部隆起，后方伴声影。余血管管腔内径正常，其内未见异常。

彩色及频谱多普勒显示：管腔内血流连续完整，边缘规则，双侧？参数较正常值范围偏低。

检查提示：

双侧颈动脉分叉部粥样硬化斑形成，考虑颈动脉粥样硬化。

双侧颈总动脉、左侧颈外动脉供血不足。

核心讨论问题

糖尿病的诊断标准

病历分析

我们姑且认为该患者既往未诊断为糖尿病，否则似乎这个问题不必讨论。关于糖尿病的现行诊断标准，大家还都是只认可静脉血糖作为诊断依据的；指血血糖可以用于监测，但不能用于诊断。

如果指血血糖确实很高，就应该赶紧安排查静脉血糖以利于诊断了。

国际上近年来有用糖化血红蛋白作为诊断标准的趋势，而且认为高于6.5%是可以诊断糖尿病的，但是我国目前并未接受它在国内应用。重要原因是糖化血红蛋白用不同的方法或在不同的实验室测定，其误差非常大。

国际上不得不搞了几个实验室提供标准样本用于校对，校对后的才被认可。而我国在测定方法上还并未都使用最稳定的HPLC法，误差就更大。因此，该患者虽然糖化血红蛋白到了6.7%，但不能由此得出诊断。

综上所述，该例患者从诊断方面考虑，应该首先完善糖耐量试验。

病例讨论

医生A：李主任您好，如果这些血糖都是静脉血，是否可确诊为糖尿病？

李乃适：患者有2次血糖已经高于11mmol/l，因此如果是静脉血，可以诊断。

医生B：李老师，一般患者是否血压、血脂高之后就会出现血糖的问题？

李乃适：血压、血脂、血糖均是代谢综合征的组分，和胰岛素抵抗密切相关，但到底哪个先出现，在个例身上是并不完全一致的。但是出现一个，其它的就该留心监测了。

医生C：OGTT的葡萄糖用量是多少，用无水葡萄糖测怎么样，我们这边有些不相同的。

李乃适：折算下来，75g葡萄糖就行。我们这里是用83g葡萄糖粉，但是这个葡萄糖粉的葡萄糖分子不是纯葡萄糖，是含有1个结晶水的，所以折换为无水葡萄糖，仍然是75g。

李乃适：此患者如果能够诊断，则应进一步明确分型，如为2型糖尿病，则治疗应该按照指南给以一线治疗方案，生活方式干预以及二甲双胍口服。

专家点评及总结

1．糖尿病现行诊断标准均用静脉血糖诊断。必要时需行OGTT。

2．指血血糖可以用于监测，但不能用于诊断。

3．国际上近年来有用糖化血红蛋白作为诊断标准的趋势，而且认为高于6.5%是可以诊断糖尿病的，但是我国目前并未接受它，因为现行条件下实际操作误差非常大。因此，该患者虽然糖化血红蛋白到了6.7%，但不能由此得出诊断。

病例分析李乃适：糖尿病高血糖患者的处理及治疗

高血糖是糖尿病患者最常见的问题之一，也是许多糖尿病患者入院治疗或发现糖尿病的原因。所以高血糖患者应如何处理和治疗，值得每一个内分泌医生掌握。

病历详情

患者男， 48 岁

主诉：多饮、多尿消瘦1月余。

现病史：患者1月前出现多饮、多尿、消瘦、伴体重下降，近日加重，伴乏力、视物模糊，小便发黄。自以为是上火，在附近诊所治疗（具体用药不详），无明显好转，遂入我院。快速血糖29mmol/L，空腹血糖17.5mmol/L。 餐后2小时27.5mmol/L， 尿糖 ，生化检查：甘油三酯4.5 mmol/L ，腹部超声未见异常，心动图正常。

既往史：既往高血压史,最高值具体不详。

病例分析

对于此病例，首先，患者有明确的多尿多饮消瘦症状，空腹血糖远大于7mmol/l，糖尿病诊断明确。

其次，患者起病症状较急，血糖明显升高，须警惕1型糖尿病的可能，在分型上需要谨慎而全面地评价。

再次，无论分型如何，需要注意在这么高的血糖情况下，必须高度警惕酮症酸中毒的可能，所以要查尿酮体。

病例处理

处理上，首先要明确有无急症，如有，立即处理；如没有，是否应该预防其发生，采取相应措施。同时注意电解质及血常规的特点，比如有没有血液浓缩。

该病例尿酮体还没查，急症没有。李乃适表示如有，对酮症酸中毒的诊断是个支持。血气在如此怀疑酮症酸中毒的情况下是必查项目，且出结果很快。

因此，在血糖如此高的情况下必须立即查尿酮体和血气，明确有无酮症酸中毒发生。这样对病人最有利。

若无酮症酸中毒：我的观点，或者说我的习惯，一定是立即用胰岛素治疗；如果是住院患者，甚至于积极一点可以直接静脉用胰岛素先用几个小时再说；此期间必须密切监测血糖。在患者血糖经过静脉胰岛素治疗逐渐降到略低于10mmol/l的情况下（注意不能太快），可以逐渐改为皮下胰岛素强化治疗。

同时要鼓励病人多饮水（白开水），在血糖控制得比较稳定并且接近正常（一般还稍高于正常）的情况下，再对该患者进行有关糖尿病分型的综合评价，包括空腹C肽、每日胰岛素使用总量、患者对胰岛素使用后的反应（血糖变化速度）、1型糖尿病相关抗体等。

在分型问题明确以前，我认为必须用着胰岛素，不要改口服药。另外，注意寻找有无常见诱因如感染，如找到，迅速处理。

专家点评及总结

诊断：

1.患者的多尿多饮消瘦症状明显，空腹血糖远大于7mmol/l，糖尿病可确诊；

2.起病急，需警惕1型糖尿病可能；

3.血糖高，需警惕有无糖尿病酮症酸中毒。

处理：

首先判断有无急症处理，同时注意电解质及血常规的特点，并查血气及酮体明确有无酮症酸中毒发生或警惕酮症酸中毒发生。

血糖明显升高应使用胰岛素治疗，此期间必须密切监测血糖，待血糖平稳后再评价是否可能改用口服降糖药。另外，积极寻找诱因并积极处理。

病例解析 | 不可忽视的暴发性1型糖尿病

暴发性1型糖尿病，作为1型糖尿病的一种新型亚型，其概念由日本学者在2000年首次提出。目前报导多见于亚洲人群，尤其以日本、韩国和中国常见。在我国，暴发性T1DM起病急骤，对于暴发性1型糖尿病的病因和发病机制，我们的了解尚不深入。值得注意的是，这种类型的糖尿病约占新发酮症起病1型糖尿病的约十分之一。因此，进一步的研究和探索在这一领域显得尤为重要，以便更好地理解和应对这一疾病。

目前认为可能与遗传易感性、病毒感染以及自身免疫等多重因素有关，这些因素均可能影响疾病的发生。对于女性而言，怀孕可能是其中一个相关因素，多数女性患者在怀孕的中晚期或是刚分娩后出现了症状。

案例经过

患者，女，50岁 ，在家自测空腹血糖14mmol/L，口干，来院检查。化验空腹血糖及尿液分析。抽血时表现出烦躁，深大呼吸等的情况。尿液分析结果出来后，我发现患者尿干化学：尿糖，酮体4＋，尿蛋白1＋，尿沉渣显示有尿管型（图1）。离心镜检后发现有颗粒管型，蜡样管型及宽大管型存在。

图1

于是致电医生，告知患者尿检有糖尿病酮症酸中毒可能，并伴有管型尿的情况。医生回复，患者来看病时，情绪就不稳定，想给开详细检查，患者因医保问题拒绝。因情况危急，医生联系患者收入院，完善检查，后确诊糖尿病酮症酸中毒（图2∽图6）。入院一天后，通过检验结果（图2，3，5），又诊断并发暴发性1型糖尿病。因发现及时，患者得到及时救治，不久出院。

图2

图3

图4

图5

图6

案例分析

糖尿病现已成为社会上最普遍的慢性疾病之一，而糖尿病酮症和酮症酸中毒则成为了内分泌与代谢疾病领域最常遇到的急性病状。对于已经确诊患有糖尿病的患者，识别糖尿病酮症酸中毒的诱发因素及其三大典型临床表现——显著脱水、酸中毒和意识障碍，对于诊断至关重要。

通过检查患者的血液、尿液中的糖分以及酮体水平，医生能够迅速且准确地做出诊断，从而为患者提供及时且有效的治疗，显著降低这一病状的死亡率。对于未提供糖尿病病史，或症状不典型（如腹痛），临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时做血糖、血酮体及尿酮体检查。

暴发性1型糖尿病（FT1D）是1型糖尿病的亚型，最早由日本学者报道，其特征是胰腺β细胞功能快速恶化。一项日本的全国性调查显示，FT1D约占1型糖尿病的20%。2012年日本糖尿病协会提出诊断标准为：1.高血糖症状出现1周内发展为糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒；2.首诊时血糖≥16mmol/L,Hb A1c<8.5%；3.空腹C肽<0.1nmol/L，和刺激后（餐后或胰高血糖素）C肽<0.17nmol/L。符合以上3条即可诊断。

2022年我国《糖尿病分型诊断中国专家共识》于《中华糖尿病杂志》发布，文章中指出FT1D患者在中国人群中较常见，多数患者胰岛自身抗体呈阴性，但亦有半数可伴有胰岛自身免疫（包括胰岛自身抗体或胰岛自身抗原反应性T细胞阳性）。

其诊断要点为：1.高血糖症状出现1周内发展为酮症或酮症酸中毒；2.首诊血糖水平≥16mmol/L，且HbA1c<8.7%；3.空腹血C肽水平<100pmol/L和（或）刺激后血C肽水平<170Pmol/L。本组病例符合诊断标准（图2、3、5）。

这位患者出现管型尿的原因和高血糖及代谢紊乱导致肾脏受损有关，高血糖及代谢紊乱增加尿液中出现蛋白质和管型的风险。另一方面，酮症酸中毒本身也可能导致肾功能障碍，进一步加剧尿液管型的出现。这些症状可能与肾功能不全、肾小球滤过率下降以及体内代谢紊乱有关。

FT1D出现糖尿病微血管并发症的危险性高于IA型糖尿病，且急性并发症的发生率亦明显升高。因此，对于糖尿病患者来说，控制血糖和预防酮症酸中毒是预防尿液管型的重要措施。尿肾功能四项（图片7）的检测结果异常，也要警惕糖尿病肾病的发生。定期进行尿液检查和相关检查是及时发现和处理肾脏问题的重要手段。

图7

FT1D的治疗与IA型糖尿病无差别。FT1DM的治疗可以划分为两个阶段：一是急性期的紧急治疗，二是长期的胰岛素替代疗法。在糖尿病酮症酸中毒的急性期，宜应迅速纠正糖尿病酮症酸中毒，可采取积极措施补液，并通过小剂量静脉胰岛素来控制血糖水平，消除酮体，并调整电解质与酸碱平衡。在整个治疗过程中，必须严密监测患者的血糖、酮体、肝肾功能、胰酶、肌酶和心电图等指标。

对于感染，应选择敏感的抗生素进行治疗。一旦糖尿病酮症酸中毒得到纠正，在急性期之后，患者需要终身使用胰岛素治疗。鉴于β细胞功能受损严重，血糖波动大，推荐采用胰岛素强化治疗方案来控制血糖。在选择基础胰岛素时，长效胰岛素是理想的选择。利用皮下胰岛素泵或四次皮下胰岛素注射都是有效控制血糖的优选方法，应避免使用胰岛素促泌剂或单纯的口服降糖药物。

本文小结

暴发性1型糖尿病起病急骤凶险，酮症酸中毒程度较重，胰岛在短期内被彻底破坏，很难恢复，伴胰酶升高。肝酶、肌酶也可能升高，有一些患者的情况严重到出现了横纹肌溶解和急性肾衰竭等严重的并发症。如果没有得到及时、恰当地救治，很可能危及生命。由于胰岛β细胞的完全破坏和胰岛素分泌的急剧下降，暴发性1型糖尿病患者的预后通常较差。尽管在某些情况下，病情可能在数周至数月内逐渐稳定，但患者可能需要长期的胰岛素治疗和生活方式的调整来控制病情。

参考资料

[1]中华内分泌代谢杂志 中国糖尿病血酮监测专家共识 作者：中华医学会内分泌分会， 2014,30(3) : 177-183.

[2] IMAGAWA A, HANAFUSA T, MIYAGAWA J, et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies. Osaka IDDM Study Group[J]. N Engl J Med, 2000, 342(5):301-307.

[3] HANAFUSA T, IMAGAWA A. Fulminant type 1diabetes:a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners[J]. Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2007, 3(1):36-45.

[4] IMAGAWA A, HANAFUSA T, UCHIGATA Y, et al.Fulminant type 1 diabetes:a nationwide survey in Japan[J]. Diabetes Care, 2003, 26(8):2345-2352.

[5]《糖尿病分型诊断中国专家共识》解读邓超，李霞，周智广；《中华糖尿病杂志》；2022-01-10

[6]爆发性1型糖尿病1例临床分析并文献复习 苗燕；《东南大学学报（医学版）》；2013-04-13

作者：王田 北京市朝阳区双桥医院检验科

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