买了保险后得了糖尿病(买了保险后得了抑郁症得了癌症)

磐石君 2025年03月12日 13:59 0

文章目录：

1、父亲带病投保，因糖尿病并发脑梗死亡｜解读泰康保险为何败诉判赔
2、投重疾险后患糖尿病保险公司拒赔保险公司：满足条件才能赔法院：应当承担赔偿责任
3、理赔案例 | “甜蜜”的痛苦！新华保险赔付糖尿病儿童40万

父亲带病投保，因糖尿病并发脑梗死亡｜解读泰康保险为何败诉判赔

今天磐石君为大家解读一起典型的因两年不可抗辩条款胜诉获赔的保险纠纷案例。

有点特殊的是，在该纠纷中，被保险人因病势太急太重，在尚未达到保险合同所约定的疾病状态就离世了。

那么在这种情况下，理赔成功的关键因素除了“两年不可抗辩”，还有什么呢？

引言案例

2017年1月17日，林先生在泰康保险处投保了一份特定疾病保险，每年保费2940元，保险期间为10年，保额10万元。

2020年1月21日，林先生因身体不适到乌兰浩特市人民医院住院治疗。

2020年2月16日，林先生不幸不治身亡，并被诊断为脑梗死、高血压3级、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病、糖尿病性脑血管病变等疾病。

同日，乌兰浩特市人民医院出具死亡医学证明载明，林先生的直接死因为脑梗死。

之后，林先生的妻儿向泰康保险申请理赔遭据。

2020年3月31日，泰康保险出具理赔决定通知书：因不符合保险合同中的保险责任约定，拒绝承担保险责任。

林先生的妻儿不服该处理结果，遂将泰康保险告上法庭。

争议焦点

泰康保险的拒赔理由是否成立：

1.投保人带病投保，未如实告知；

2.疾病状态未达保险合同约定的严重程度。

争议分析

我们先来看下林先生保单中的相关条款是如何约定的：

本合同生效后之日起180日后，被保险人经医院初次确诊罹患本合同所定义的糖尿病严重并发疾病（无论一种或多种），我们将按本合同的保险金额向糖尿病严重并发疾病保险金受益人给付糖尿病严重并发症疾病保险金，本合同终止。

糖尿病严重并发疾病，包含：1、脑中风后遗症。指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性功能障碍：在疾病确诊180天后，仍留肢体机能丧失、语言或咀嚼能力完全丧失或者自主生活能力完全丧失的情形。

泰康保险的抗辩理由是：

1.据查，林先生在2015年6月至2016年9月期间先后4次入乌兰浩特市医院住院，且最后一次出院诊断为：脑梗死、高血压3级、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变。

2.林先生虽因脑梗去世，但林先生的妻儿并没有提供其因脑梗导致神经系统永久性功能障碍的相关诊断，更不存在疾病确诊180天后，仍留肢体机能丧失、语言或咀嚼能力完全丧失或者自主生活能力完全丧失的情形。

因此，泰康保险认为林先生在投保前未履行如实告知义务，且未达到保险合同定义的糖尿病并发疾病的标准，故予以拒赔。

法院则认为：

1.林先生的出院诊断及死亡医学证明系有专业资质的医疗机构作出，具有较高证明效力，可以认定被保险人患有糖尿病严重并发症的事实，属于双方合同约定应理赔的范围。

2.根据《保险法》第16条的相关规定：

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

因此，泰康人寿只有在解除合同后，才可对解除合同前的保险事故不承担保险责任。

结合本案，林先生已经投保3年之久，被告泰康保险公司已经丧失了合同解除权，因此其以被保险人未履行如实告知义务为由拒绝理赔的抗辩本院不予采信。

3.关于确诊后180天的间隔条款，该条款系一种隐性免责条款。

根据《保险法》第17条第2款规定：

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

而泰康保险未证明其已就此条款履行了对林先生明确说明的法定义务，故该180天间隔条款应认定为无效。（对于这一点，磐石君在下文作了另行分析。）

最终，二审法院终审判决，维持一审原判，判令泰康保险赔付保险金10万元。

磐石君有话说

这又是一起典型的因两年不可抗辩条款胜诉获赔的保险纠纷案例。

实话实说，林先生确实在投保前已患有糖尿病并发症，也未在投保时如实告知该病情。

但在此次纠纷中，法官依据“两年不可抗辩条款”对该拒赔理由不予认可。

大家可以留意下，保险公司如果主张投保人未履行如实告知义务而拒赔的，首先必须解除合同，否则是无权以此理由拒赔的。

至于林先生所患并发症不符合180天间隔条款这一节，由于林先生在最后一次入院医治时不足一月就因病离世，在这种情况下，结合大量的相关判决案例，法官往往会考量以下两个因素：

1.死者的医学诊断书，即死者是否已被专业的医疗机构确诊相关疾病，比如林先生已被确诊为脑梗死；

2.保险公司是否有证据证明其已就保险合同中对疾病状态的约定向投保人作出提示并明确说明，如若无相关证据，则该条款会被视为无效的免责条款。

然而，事无绝对。

在某些案例中，法官往往也会作出相反的判决，我们先看下相关的法律依据是如何约定的：

《保险法》司法解释二第11条：

保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

《保险法》司法解释二第13条：

保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

用普通人能理解的话来说就是：

保险公司只要在保险合同中对于免责条款、减轻责任的条款用特殊的字体（比如加粗加黑）加以标识，就能在法律上认定其对这些条款履行了提示义务。

但更要紧的其实是说明义务，还得用常人能够理解的解释来说明，否则只作了提示还是没有法律效力。

这在现实中，其实是很难实现的。

保险合同既专业又冗长，很多条款都带有“触发条件”，别说我们普通人，就算是销售保险的业务员也未必能全部理解。

但是正如上述法律条款的规定，只要我们在最后签字确认了保险公司或代表保险公司的销售人员已履行明确说明义务，那在法律上有时候也会认定保险公司已履行了该义务（但有时候部分法官又认为投保人的签字仅仅只是代表其对保险合同生效的确认）。

在今天的案例分析中，法官并没有从这个角度“保护”保险公司。

细心的你可能会发现，相关法律条款中还有一个兜底条款：

但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

在很多案例中，这一关键证据往往就是保险代理人的证言或者在保险销售过程中的录音录像资料。

现实中很多保险代理人急于促成交易，往往匆匆地让投保人和被保险人签字、付款，并没有代替保险公司履行对条款的明确说明义务，只要其承认这一点，或者有录音录像资料证明这一点，就会成为法庭上影响判决结果的关键因素。

当然，如此一来，保险代理人也将陷入可能会被自己的东家事后追偿之窘境。

其实保险不会骗人，合同中白纸黑字很清楚，条款也是经银保监会审核并备案的。

只有买卖保险的双方才可能存在不诚信的行为。

引言案例号：

(2020)内2201民初1265号

(2020)内22民终1115号

投重疾险后患糖尿病保险公司拒赔保险公司：满足条件才能赔法院：应当承担赔偿责任

此前，南京的张先生为3岁女儿小乐在某保险公司投保了终身重大疾病保险，保额为50万元。2022年，小乐被确诊患上I型糖尿病，张先生向保险公司提出理赔却被拒，于是告上法庭。法院审理发现，保险公司在合同中对I型糖尿病的理赔给出了3个限制条件，属于对重大疾病做了限缩的解释，应对投保人进行特别提醒，最终判决保险公司应当承担赔付责任。保险公司不服提起上诉，二审维持原判。

理赔案例 | “甜蜜”的痛苦！新华保险赔付糖尿病儿童40万

来源：【河南法制报】

理赔案例

糖尿病并非老年人的专属，儿童也会罹患糖尿病。在湖南永州，有这样一位客户F先生，因年幼的儿子小D患有I型糖尿病而忧心不已，万幸的是，他为儿子配置了新华保险较为全面的保险保障，40万理赔金为小D的治疗提供了坚实的经济后盾。

案例详情

2018年，永州市的客户F先生在新华保险业务员推荐下，在湖南给年仅5岁的儿子小D先后购买《多倍保障青少年重大疾病保险》保额10万元、《附加惠加保特定疾病保险》保额20万元，并配置了《康健华尊医疗保险（费率可调）》、《附加住院无忧医疗保险》。2022年10月，因小D多饮、多尿、消瘦2月，F先生带其前往当地医院就诊，检查发现血糖及尿酮体、白介素6明显增高，在听取医生的建议后转院至更好的医院进行系统的检查治疗，随后不幸确诊为I型糖尿病。2023年5月，小D在接受持续性外源性胰岛素注射治疗180天后，F先生在永州中支理赔工作人员的协助下，向新华保险提交重大疾病理赔申请我司第一时间做出了赔付小D少儿特定疾病保险金20万元、前10年关爱保险金10万元、重大疾病保险金10万元，合计40万元。因为F先生购买的《多倍保障重大疾病保险》可分组赔付多次，且具有重疾豁免保费保险责任，小D剩下的15年保费合计2.94万余元不用再缴，重疾保单继续有效，其投保的《康健华尊医疗保险（费率可调）》、《附加住院无忧医疗保险》也为小D日后的住院治疗提供了坚实的经济后盾，为小D的健康成长保驾护航。