糖尿病神经病变评估(糖尿病神经病变吃什么药最好)

• 1、诊疗糖尿病神经病变的诊断依据及处理原则
• 2、赵志刚教授点评糖尿病神经病变诊疗的现状与未来
• 3、简易自我筛查：糖尿病周围神经病变的有效方法！早查早治最关键

诊疗糖尿病神经病变的诊断依据及处理原则

糖尿病神经病变也是糖尿病常见的慢性并发症。神经病变既有神经的损伤，也与微血管病变密切相关。

一般认为诊断10年以上的糖尿病患者常有周围神经病变，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制好坏及遗传（基因）密切相关。如进行神经功能检查可发现60%以上的病人有不同程度的神经损伤，其中30%左右的患者可以无症状。

在发达国家，糖尿病是神经病变最主要的原因。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。

糖尿病神经病变的诊断依据

糖尿病周围神经病变的诊断标准：

1．明确的糖尿病病史，在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；

2．临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；

3．以下4项检查中如果任1项异常则诊断为糖尿病周围神经病变 ；

A 踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）

B 针刺痛觉异常

C 振动觉异常

D 压力觉异常

排除其它病因引起的神经病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查。

糖尿病自主神经病变诊断标准：

糖尿病性心脏自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，检查项目包括心率变异性、握拳试验(持续握拳3分钟 测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测等。

其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。

糖尿病神经病变的处理原则

预防

一般治疗：严格控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。

定期进行筛查及病情评价：在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变；对于糖尿病程较长或合并有眼底、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查。

加强足部护理所：神经病变患者感觉迟钝，容易出现创伤和足部破溃，对周围神经病变的病人应加强足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的发病率。

治疗

对因治疗：

1．血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变的重要措施。

2．神经修复：糖尿病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺等。

3．抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na-K-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸等。

4．改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。

5．改善代谢紊乱：通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂(ARI)依帕司他等。

6．其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。

对症治疗：

在经过上述治疗症状不能缓解，可采取对症治疗，如患者有疼痛症状明显，在改善微循环、营养神经的基础上，加用传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、度洛西汀、三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等。

糖尿病神经病变有时治疗相当困难，经过上述治疗效果有限。有些患者疼痛明显，影响睡眠，导致严重的焦虑、抑郁，甚至精神症状。因此在糖尿病的治疗过程中血糖的控制非常重要，同时兼顾血脂、血压，尽量延缓病变的进展。另外由于吸烟会加重神经的损伤，吸烟的患者一定要戒烟。

作者：周颋 协和小周

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赵志刚教授点评糖尿病神经病变诊疗的现状与未来

采访嘉宾：赵志刚 教授

河南大学附属郑州颐和医院院长，博士生导师、国家二级主任医师、教授；

中华医学会糖尿病学分会第四、五届委员，第六、七、八届委员会常委，神经并发症学组组长；

中国医师协会内分泌代谢专科医师分会常委；

河南省医学会内分泌专业学会第七届主任委员；

河南省医学会糖尿病专业学会主任委员；

编者按：糖尿病神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其最常见的症状为双上肢及双下肢的麻木疼痛感、发凉或灼热，皮肤瘙痒等感觉的异常，或是肌肉无力和萎缩，甚至是肌腱反射减弱消失。DPN 后期给患者带来严重的工作和生活负担，也是糖尿病患者致残率和死亡率升高的主要原因之一。同时，DPN是糖尿病并发症中病理机制最不明确的一种，与其他糖尿病并发症相比，治疗难度较大。中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议（CDS 2019）期间，代谢网就DPN的相关问题请教了河南大学附属郑州颐和医院院长赵志刚教授。

国际糖尿病联盟调查显示，DPN患病率高达30％-50％，且糖尿病患者一旦出现神经病变，5-10年的死亡率高达25％-50％。目前，我国DPN患病率还缺乏相关流行病学研究数据。但是一些局部调查和多中心研究显示，中国糖尿病患者DPN患病率为8.4％-61.8％，差异主要来自于研究人群、筛查和检测方法以及诊断标准不同所致。

关于糖尿病神经病变领域的进展，赵志刚教授指出：DPN和其他糖尿病并发症一样，在临床和基础研究方面近年来有不少新发现。虽然DPN的发病机制非常复杂，但是人们在这方面还是取得一定进展。这主要集中在氧化应激、炎症反应及血液循环障碍领域，并且根据相关发病机制已经研发出相应的治疗药物。

如：针对抗氧化应激设计出的药物是硫辛酸。α-硫辛酸是目前临床应用最广的强抗氧化剂。ALANDIN、SYDNEY等多项临床研究证实，α-硫辛酸可改善神经感觉症状（TSS评分）和神经传导速度，长期口服还可改善神经电生理。

当然DPN的发病机制是多元的，除了以上三种，还有醛糖还原酶活性增高、晚期糖基化终末产物堆积、蛋白激酶（PKC）通道、己糖胺途径等，这些代谢紊乱是DPN形成的经典原因。最后，维生素D、维生素B12、维生素B6等神经营养因子的缺乏都与DPN有一定关系。

大多数DPN的临床和基础研究都集中在高糖对神经元的影响上。近期越来越多的研究表明，雪旺氏细胞在维持神经元结构和功能，滋养轴突及促进受损神经元存活和修复方面发挥着不可或缺的作用。而糖代谢异常使得雪旺氏细胞神经毒性中间体聚集并减少神经营养因子的产生，最终导致DPN。

赵志刚教授特别指出，如何阻断糖代谢异常对雪旺氏细胞的破坏，将是DPN药物治疗开发的新靶点。此外，肠道菌群在这方面的研究也开始崭露头角，已有不少研究证实，益生菌的缺乏是DPN形成的机制和原因。赵志刚教授认为，在肠道菌群这个领域将很快会有一些新的进展和发现，这对揭示DPN的病理生理机制可能起到非常有关键的作用。

目前，DPN的诊断首先需明确有糖尿病病史，然后以临床神经相关症状为主，辅助以5项筛查是DPN早期诊断的重要手段。这其中，症状主要包括疼痛、麻木、冷、乏力等感觉异常；5项筛查包括针刺觉、振动觉、温度觉、压力觉和踝反射。

诊断原则：有远端对称性多发性神经病变症状或体征，同时存在神经传导功能异常的可确诊为DPN；有远端对称性多发性神经病变症状及1项阳性体征，或无症状但有2项或2项以上体征阳性的可临床诊断为DPN；有远端对称性多发性神经病变症状但无体征，或无症状但有1项阳性体征的为疑似DPN；无远端对称性多发性神经病变症状和体征，仅存在神经传导功能异常的为亚临床。

对于这些疑似或者亚临床DPN人群，如果想早期确认是否有糖尿病神经损伤，可以进行神经电生理（NCS）评估。在这些既无症状又无体征的人群中间，利用NCS可以发现8％左右的阳性结果。

图 糖尿病神经病变（DPN）的诊断流程

对于已经确诊的DPN患者，需要进行正规的糖尿病神经病变治疗。赵志刚教授在采访时介绍，《中国糖尿病足防治指南（2019版）》对DPN治疗作了非常详细推荐：第一，病因治疗。代谢控制是DPN治疗的基础，针对病因的治疗应包括综合代谢控制，即血糖、血压、血脂控制；第二，机制治疗。DPN发病机制复杂，治疗应针对发病机制的不同方面进行；第三，对症治疗。疼痛是DPN的主要症状，对症止痛是DPN治疗的重要环节，所使用到的药物有抗抑郁类药物、抗惊厥类药物和止痛类药物。同时，还需要补充所缺乏的维生素。总而言之，目前多学科综合治疗（MDT）是糖尿病神经病变治疗的经典方法，应该在基层推广应用。

想要在基层医院推广DPN早期筛查，赵志刚教授指出，首先要在基层宣传糖尿病神经病变的危害，以及早期筛查和治疗的重要性。Veves等研究发现，约40％-50％的DPN患者存在DPN疼痛症状，DPN患者由于疼痛带来的平衡能力和行动能力受损，同时疼痛还会影响睡眠、情绪，也是造成非创性下肢截肢的主要原因之一。因此，早期筛查、诊断并治疗DPN对改善患者生活质量至关重要。

其次，需要对基层医生进行相关知识培训。培训内容主要有以下两点：1、基层医生需要学一些神经内科以及相关学科专业知识培训；2、对于筛查所应用的工具和所采取的方法进行培训，否则，筛查结果假阳性或假阴性几率非常高，从而影响临床诊断。同时，最好建立基于互联网平台的与三级医院医生联合的医疗联盟。还需要定期召开学术会议，尤其是DPN的专题会议，只有这样才会对这项工作起到有力的推进作用。

赵志刚教授在采访中还告诉我们：其实，在临床实践中对那些无临床症状的人群进行5项筛查比较浪费时间，在临床推广上也有一定难度，尤其在基层更是难以实现。所以，我们国家建议对无临床症状的人群采用“3项筛查”代替“5项筛查”，事实证明诊断的敏感性和特异性与5项筛查基本一致。“3项筛查”内容包括振动觉、温度觉和踝反射。这大大减轻了临床医生的负担，对于推广DPN的早期广泛筛查具有一定意义。

对于今后DPN领域可能有的重大突破，赵志刚教授指出以下几点：首先是检测手段。检测手段的进步不亚于一场革命，会最终推动医疗水平的提高。从历史的发展过程中，我们已经能够看到技术的进步给诊断和治疗水平带来的长足影响。如临床所使用的袖珍便携式的神经传导测试仪，如果能够广泛使用，肯定能够在早期筛查DPN方面取得较大的突破，从而给患者带来治疗时机。其次，在基础研究方面，如果能发现DPN的一些标记物，它们的出现可能早于神经病变。通过标记物的检测，也可以早期发现神经病变。最后，DPN的治疗需要规范化，并且尽可能启动早期治疗。如果确诊后没有得到规范化治疗，就会延误患者早期治疗时机，给患者带来更大的身心伤害。不仅仅是患者，医生也将会丧失信心，所以如何规范化治疗DPN这点非常重要，应当引起广大基层和专业医生的重视。

简易自我筛查：糖尿病周围神经病变的有效方法！早查早治最关键

糖尿病周围神经病变(DPN)是2型糖尿病最常见的慢性并发症之一。有研究显示60％～90％的糖尿病患者患有不同程度的糖尿病周围神经病变(DPN)，甚至在糖尿病的早期和前期就有神经病变的发生。糖尿病周围神经病变发病率高，致残率和致死率也高，但是临床上有近一半的患者无临床症状，因此给早期诊治带来困难，等到出现临床症状的时候往往已是终末期了，而此时的任何治疗都难以达到理想的效果。糖尿病周围神经病变(DPN)若不及时治疗，常常导致足部溃疡、坏疽，甚至是截肢的发生，严重影响患者的生活质量，给患者及家庭造成严重的经济和精神负担。因此，糖尿病周围神经病变(DPN)早期筛查、诊断和治疗对改善患者生活质量和减少致残、减少死亡具有非常重要的意义。那么如何使用简单、简便的方法在基层医院或患者在家中进行糖尿病周围神经病变的筛查呢？下面介绍简易的自我检查方法，糖尿病患者在家可以进行自我检测，如果发现糖尿病神经病变，或者是可疑，应尽快去糖尿病专科进行诊治。

一、糖尿病神经病变的分型：
目前国内多个指南和专家共识主要是根据受累周围神经的分布及临床表现进行分型，将DPN主要分为6种类型 ：

1、远端对称性多发性神经病变（DSPN）；
远端对称性多发性神经病变是最常见的糖尿病神经病变，占糖尿病神经病变的75%，临床特点常表现为对称性、感觉神经受累，通常从下肢远端逐渐向上发展，早期常常无临床症状，其危害性非常大，是发生糖尿病足部溃疡和截肢的最强危险因素。糖尿病患者一旦出现足溃疡和截肢，其死亡率会大幅度增加。有研究表明，因糖尿病神经病变而截肢的糖尿病患者仅50% 存活超过2年。因此早期筛查远端对称性多发性神经病变（DSPN），预防糖尿病足溃疡和截肢的发生，对于糖尿病或者而言是非常重要的。

2、近端运动神经病变；
3、局灶性单神经病变（或称为单神经病变）；
4、非对称性的多发局灶性神经病变；
5、多发神经根病变；
6、自主神经病变
自主神经主要负责调节心血管、呼吸、胃肠道、泌尿生殖系统等，当自主神经受损时，患者可出现相关系统的功能受损症状，如体位性低血压、糖尿病性胃轻瘫、 汗腺分泌异常、性功能异常、无症状性低血糖等；当心脏自主神经受损可引起无痛性心肌缺血、心肌梗死及恶性心律失常甚至心源性猝死。大量研究证实心脏自主神经系统与心血管事件呈正相关，是猝死的独立危险因素。心脏自主神经病变的患者心肌梗死时，患者感觉不到胸部压榨性疼痛，缺乏特异性症状，非常危险，因此及时诊断糖尿病患者的心脏自主神经病变对于减少糖尿病患者心血管事件、减少死亡率具有重要意义， 糖尿病心脏自主神经病变是最容易被忽视的糖尿病严重并发症，需要对此给予更多的关注；
临床工作中，以远端对称性多发性神经病变（DSPN）和自主神经病变最常见、最重要；临床医师常常只关注有症状的DSPN，重于对有症状DSPN的治疗，而忽略无症状DSPN的早期筛查和诊断。而DPN防治的主要目的是早期筛查出隐匿或有症状的DSPN，进行合理的防治以减少足溃疡及截肢等并发症，降低死亡率

二、糖尿病周围神经病变的临床症状和体征

（一）、临床症状：比较常见的表现：双侧肢端感觉异常，如麻木感、蚁行感、针刺感、刀割感、烧灼感、点击感、感觉功能减退，四肢如同戴上了手套和袜套，对冷、热、触、扎等感觉刺激变得不敏感，有的则表现为感觉过敏，轻微的刺激也会让患者感觉疼痛难忍。
（二）、临床体征：主要表现为5项体格检查(踝反射、震动觉、压力觉、针刺痛觉、温度觉)的异常；糖尿病神经病变的简易神经系统体格检查方法：
1、踝反射检查方法：患者双腿跪于床边，双足悬空，检查者用左手向前推挤足前掌，右手持叩诊锤叩击跟腱，正常时足向趾侧屈曲为阴性，射减弱或者消失为阳性；
2、振动觉检测方法：嘱患者紧闭双眼，使用128 Hz音叉，振动音叉后放置于患者拇背面，感觉振动者为阴性，未感觉振动者为阳性；
3、压力觉检测方法：将10g尼龙丝放置于患者足部，轻压尼龙丝至刚刚弯曲，询问患者有无感觉及位置，有感觉同时感觉位置正确为阴性，无感觉或感觉位置错误即为阳性；
4、针刺痛觉检查方法：使用大头针，针刺手臂皮肤，使患者感觉正常刺痛感，使用同样压力针刺患者双足，感受正常刺痛为阴性，未感受疼痛为阳性；
5、温度觉检测方法：使用温度觉检测仪，分别使用仪器的两头碰触患者双足皮肤，能感觉温凉差异为阴性，无法感觉温凉为阳性；

（三）、糖尿病神经病变的诊断标准
（1）疑似：有明确的糖尿病病史，有糖尿病周围神经病变的症状但无体征或无症状但有2项体征阳性；
（2）临床诊断：有明确的糖尿病病史，诊断糖尿病时或之后出现的神经病变，有糖尿病神经病变的临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)，五项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中，有任一1项体征为阳性的糖尿病患者；或者没有临床症状，但5项体格检查中有≥2项体征为阳性的糖尿病患者；临床诊断为糖尿病神经病变（DPN），且排除其他病因引起的神经病变；
（3）确诊：有糖尿病神经病变的症状或体征，同时存在神经传导功能（NCS）异常，且排除其他病因引起的神经病变；
（4）亚临床：无症状和体征，仅存在神经传导功能（NCS）异常；
在基层或者患者在家自我监测时：可将五项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)简化为：踝反射 振动觉 温度觉三项，来代替5项筛查，，特异性和敏感性相同；简化程序之后，可使大多数无症状的糖尿病神经病变患者通过简易筛查的方法获得临床诊断或可疑诊断，以便及时就医，及时治疗。

（四）糖尿病神经病变的临床诊断意义最大

在糖尿病神经病变的诊断标准中，疑似、临床诊断仅根据症状和体征即可确定，是临床较常用的诊断分层。有研究显示：疑似的糖尿病神经病变人群可获得59．62％的确诊率，临床诊断的糖尿病周围神经病变患者可获得86．81％的确诊率；这一诊断分层仅需要症状和神经系统体格检查，易于在临床开展，也可以教会患者或家属，在家进行自我监测。研究显示根据临床诊断标准可以把大多数有症状或隐匿的糖尿病神经病变筛查出来。合理防治可以显著减少糖尿病足部溃疡及截肢的发生，降低致残率和死亡率。因此糖尿病神经病变的临床诊断是临床意义最大的诊断。普通的糖尿病患者按照糖尿病神经病变的临床诊断标准筛查即可。确诊要求在临床症状和查体的基础上必须有神经纤维受损的客观证据，需进行神经传导功能（NCS）检查，科学性更强，准确率高，然而，神经传导功能（NCS）检查的设备相对昂贵且为有创检查，需要专业培训方能实施，一时在在基层医院还很难开展。如临床实践采用糖尿病神经病变的确诊标准就会导致很多糖尿病神经病变的患者漏诊，得不到早期治疗，不利于整体和长期的糖尿病神经病变的防治。2017年美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病神经病变立场声明》提出，一般的糖尿病神经病患者只需根据临床诊断的标准诊断即可，不需要通过电生理检查进行筛查和诊断，除非在临床特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因时；

（五）神经电生理检查：在临床特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因时，需接受神经电生理检查，神经电生理检查内容包括：
(1) 神经传导功能（NCS）检测：检测正中神经、腓总神经及胫神经运动支传导速度(MCV)与感觉支传导速度(SCV)，有2支及以上神经传导速度减慢为阳性；
(2) 体感诱发电位检测：刺激正中神经与胫后神经，观察波峰潜伏期及两侧相应波间潜伏期差值，测量值超过平均值2．5～3个标准差为阳性。神经传导速度与体感诱发电位检测任意一项阳性即诊断为DPN。以神经电生理检查结果为诊断金标准。
(3) F波和H波反射：提示近端神经纤维即神经根的异常，也反映大纤维神经情况。

(4) 肌电图检查：通过此检查可以确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态；可区别神经原性损害和肌原性损害，诊断神经根及周围神经病变，例如肌电图检查可以协助确定神经损伤的部位、程度、范围和预后。

三、糖尿病周围神经病变如何筛查：

（一）筛查建议：由于半数糖尿病神经病变的患者没有临床症状，所以无论糖尿病患者有无神经病变的症状都应进行糖尿病神经病变的筛查 。糖尿病指南的筛查建议：
1、2-型糖尿病确诊之初和1型糖尿病确诊5年后进行第一次糖尿病神经病变的筛查，此后至少每年复查一次；
2、具有周围神经病变症状的糖尿病前期患者也应进行筛查 ；
3、对于糖尿病程较长，或伴随眼底病变、糖尿病肾病等微血管并发症的高危患者，应每隔3~6个月进行一次检查 。
4、对高危或已存在神经病变的患者要注意筛查心脏自主神经病变的患者
5、长期使用二甲双胍的糖尿病患者更容易出现维生素 B 12 缺失，增加糖尿病神经病变等疾病风险，应定期检查血清维生素 B 12水平 ，及时予以补充 。

（二）筛查方法：
1、仔细询问病史；
2、使用温度觉或针刺觉检查小纤维功能；
3、使用128 Hz音叉震动觉检查大纤维功能；
4、所有糖尿病患者每年都应进行10 g单丝测定评估足溃疡和截肢风险；
神经系统筛查一般不需要做复杂的电生理检查，除非在临床特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因时。在临床工作中最简单实用的糖尿病神经病变的筛查诊断方法就是问诊和5种简易的神经系统体格检查，根据上述结果得到的临床诊断对于糖尿病足溃疡、截肢的防治具有重要意义。临床医师和患者都需要重视糖尿病神经病变的早期筛查和诊断，做到早预防、早发现，早治疗，避免和减少糖尿病严重并发症及死亡的发生。

采用简易神经系统检查结合临床症状诊断糖尿病神经病病变，诊断准确性高，是一种筛查糖尿病神经病病变的简单、有效的方法，适合患者在家自我检查以及在基层医院推广使用．因为早期发现糖尿病神经病变，早期给予药物干预治疗，能最大限度地改善糖尿病神经病变患者的预后。