糖尿病酮症酸中毒检测(糖尿病酮症酸中毒诊断标准)

• 1、科普知识：什么是糖尿病酮症酸中毒，如何确诊
• 2、教你看懂糖尿病主要检测指标
• 3、糖尿病酮症酸中毒诊断和处理

科普知识：什么是糖尿病酮症酸中毒，如何确诊

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种很严重的急性并发症，在中度和重度的糖尿病患者中较为常见，往往会危及糖尿病患者的生命安全，因此要早识别早诊治。

糖尿病酮症酸中毒的常见症状有：突然出现厌食、乏力，与平时状态不一样;呼吸深长而快，接近糖尿病酮症酸中毒的患者后可闻见烂苹果的味道;不明原因的呕吐;头痛、烦躁、嗜睡、谵语，严重者甚至还会发生昏迷;腹部疼痛，与急腹症的患者类似;脉搏快，眼窝下陷、血压略低等。因此，当我们发现糖尿病患者，存在上述的症状时，应立刻就医以进一步诊治。

为进一步确诊是否为糖尿病酮症酸中毒，还需要进行化验检查。比如在尿常规检查中发现尿酮体有2个以上的“ ”;指血血糖超过15mmol/L;血酮体升高，血CO2结合率降低，血pH值<7.35，血剩余碱(BE)呈负值<2.3mmol/L等酸中毒的相关化验异常。

因此在临床上，中度及重度的糖尿病患者，更要做好预防，要长期坚持服药，坚持遵照医嘱服药，不擅自更改药物或变换药物剂量，生活方面要保持规律生活，尽量避免饮酒、暴食、疲劳、激动等。

教你看懂糖尿病主要检测指标

来源：【华声在线】

糖尿病的诊断指标主要是血糖，典型症状为多食、多饮、多尿以及消瘦，即“三多一少”，但也有部分患者没有“三多一少”的典型表现。糖尿病本身并不可怕，可怕的是并发症，血糖过高是导致心脑血管疾病、肾功能衰竭、心力衰竭、截肢、失明的重要原因。因此，对糖尿病患者展开疾病检测意义重大。那么，如何看懂糖尿病的一些主要检测指标呢?

血糖

血糖是指患者血液中葡萄糖的含量，可通过扎手指或抽静脉血方式完成检测，但扎手指测得的血糖一般只用于糖尿病患者日常血糖监测，而不能作为糖尿病诊断依据。

什么时候检测最好呢?如患者血糖控制较好，可于每周选取1~2天完成空腹血糖或餐后血糖的测定;如果血糖控制不太理想，则应该在医生的指导和建议下调整测血糖的频率和时间。测空腹血糖应保证空腹时间超过8小时，于早上6~8点完成采血。空腹血糖可反映无应激因素条件下的基础胰岛素分泌水平，可以充分体现降糖药的远期疗效。一般来说，空腹血糖应该控制在4.4~6.6毫摩尔/升为最佳，低于7.0毫摩尔/升尚可，如果超过7.0毫摩尔/升，则需要给予高度重视。

餐后血糖需要在早餐、中餐或晚餐后2小时测定，它可以反映患者的饮食是否合理，以及药物的疗效。如患者胰岛分泌功能损伤，餐后容易出现高血糖现象，需要引起高度重视。一般来说，餐后2小时血糖以4.4~8.0毫摩尔/升为最佳，低于10毫摩尔/升尚可，如多次超过10毫摩尔/升，需要积极处理，应在医生的指导下对药物及饮食情况进行合理调整。

糖化血红蛋白

糖化血红蛋白是血液中的血糖与红细胞内血红蛋白结合的产物。它可以反映过去6~8周的平均血糖浓度。且不受运动、饮食、血糖波动的影响，无需空腹或特定时间采血，检测结果可作为血糖管理或治疗的指导。糖尿病患者的糖化血红蛋白应控制在7%以内，可以有效预防糖尿病相关严重并发症，如糖尿病肾病、神经病变、视网膜病变和牙龈病变等。在血糖控制稳定的前提下，糖化血红蛋白可3个月测一次。

尿常规

尿常规中的不同指标，所代表的意义有所不同。尿酮体常用来诊断糖尿病酮症酸中毒，尿微量白蛋白辅助诊断早期糖尿病肾病，尿糖可以辅助诊断糖尿病。需要提醒的是，有些糖尿病人肾功能受损比较严重，肾小球滤过受损，即使血糖比较高，但尿糖也可能是阴性的。除了上述重点检测项目外，还有糖耐量检测、糖化血清蛋白、胰岛素、C肽、相关抗体等检测，也可供糖友们按需选择。

湖南省邵阳市邵阳县人民医院

检验科 陈庆

本文来自【华声在线】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布传播服务。

ID：jrtt

糖尿病酮症酸中毒诊断和处理

一、概念

1.糖尿病酮症酸中毒

• 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病常见、最重要、经及时合理的治疗可以逆转的糖尿病急性并发症。
• 是由于胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用而引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床上以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。
• 1型糖尿病有自发DKA的倾向。
• 2型糖尿病在一定诱因作用下亦可发生DKA。

2.酮体

• 酮体是肝脏中脂肪分解成脂肪酸的中间代谢产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮三种成分。
• 正常情况下，机体产生少量酮体，随着血液运送到心脏、肾脏和骨骼肌等组织，作为能量来源被利用，血中酮体浓度很低，一般不超过1.0mg/dl，尿中也测不到酮体。
• 当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分，如饥饿、禁食、严重的妊娠反应情况下，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿。当酮体生成的量超过肝外组织的利用能力，血酮体浓度就会过高，导致酮血症和酮尿症。乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒。

二、DKA分级

• 1.轻度：有酮症，轻度酸中毒
• 2.中度：有酮症，中度酸中毒
• 3.重度：有酮症，酸中毒伴严重意识障碍（DKA昏迷）；虽无意识障碍，但血清HCO3-小于10mmol/L
• 4.糖尿病酮症：仅有酮症（酮血症和酮尿症）而无酸中毒

三、诱因

• 1.感染：最常见、最主要的诱因
• 2.治疗不当：胰岛素不适当减量或停用
• 3.饮食不当、胃肠道疾病：尤其是伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重严重失水和进食不足而DKA
• 4.各种应激情况：AMI、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等
• 5.拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高糖素、Cushing综合征
• 有时可无明显诱因

四、病理生理

五、临床表现

• 1.糖尿病症状加重：三多一少症状加重，肢体无力，极度口渴，多饮、多尿、体重下降。
• 2.胃肠道症状：DKA时胃粘膜受到刺激早期可产生食欲下降、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。少数患者有腹痛。患者可由于高渗透压和低灌注而引起胰腺损伤，进而发生胰腺炎。
• 3.呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起呼吸改变。当pH＜7.2时可引起深而快的呼吸；当pH＜7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味。
• 4.神经系统症状：临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10％。造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血浆渗透压升高、循环衰竭。
• 5.休克症状：中、重度DKA常有脱水。脱水达体重的5％者可出现尿量减少皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15％时可有循环衰竭症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命

六、实验室检查

• 1.血常规：白细胞和中性粒细胞增高，反应血液浓缩、感染、肾上腺皮质功能增强
• 2.尿常规：尿糖强阳性、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿。当合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。
• 3.血糖：多在16.7～33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L以上。
• 4.血酮：测定多采用硝普盐法，血酮＞1mmol/L，为高血酮。血酮＞3mmol/L提示有DKA，有诊断意义。
• 5.电解质：钠、氯常低。由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常，偏低或偏高。但总体钾、钠、氯均减少，BUN多升高，这是血容量下降、肾灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN持续不降者，预后不佳。
• 6.血脂：可升高，重者可成乳糜状。
• 7.血气分析：血CO2CP及pH值下降，轻者为13.5～18.0mmol/L， 重度则＜9.0mmol/L；血pH＜7.35，BE负值增大 （＜-2.3mmol/L）；AG 明显升高。

七、诊断标准

• 血酮体升高（血酮体＞3mmol/L）或尿糖和酮体阳性（ 以上）伴血糖升高(BG>11mmol/L)
• 血pH（pH＜7.3）或二氧化碳结合力降低（HCO3＜15mmol/L）
• 无论有无糖尿病病史，都可诊断DKA

八、鉴别诊断

• 饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量分解即可造成酮体的堆积，引起酮症发生。
• 酒精性酮症：大量饮酒而碳水化合物摄入过少，可抑制糖异生，酮体生成加速，导致酮症。

此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，补液后酮症酸中毒易纠正。

九、治疗

1.治疗原则

• 尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态
• 降低血糖
• 纠正电解质及酸碱平衡失调
• 积极寻找和消除诱因
• 防治并发症，降低死亡率
• 无酸中毒的糖尿病酮症患者，适当补充液体和胰岛素治疗，直至酮体消失

2.补液

（1）补液（总量）：第一天4000～6000mL，重者可达8000mL

（2）补液（速度）：先快后慢，第1h输入生理盐水，速度为15～20ml／kg·h（一般成人1.0～1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。

（3）注意事项：由于个体差异和临床情况各异，对老年人及心、肾功能不全者更应注意减少补液量和减慢输液速度。可将补液量的1/3-1/2口服补充。

（4）先盐后糖：

1）血糖>11.1mmol/L，用生理盐水

2）血糖≤11.1mmol/L，用5％葡萄糖＋胰岛素（G:I为2-4:1），直至血酮、血糖均得到控制

3.短效胰岛素的应用

（1）小剂量胰岛素持续静脉滴注法（DKA的标准治疗）

1）通常：0.1U/kg·h

2）重症患者：首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U/kg·h速度持续滴注

（2）监测血糖、血酮或尿酮

1）BG下降速度：2.8～4.2mmol/L/h，不宜超过6mmol/h

2）如果BG未下降或下降速度过慢（＜30％），可加大胰岛素剂量或加快液体静点速度

（3）给药速度

当BG下降到11.1mmol/L以下时，减少胰岛素输入量至0.02～0.05 U/kg·h并改为5％葡萄糖输注，此后需要依据BG调整胰岛素给药速度。维持BG在8.3～11.1mmol/L之间，持续至DKA缓解。

（4）DKA缓解标准

BG＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值＞7.3，AG≤12mmol/L。

注意事项：

1.不可完全依靠检测尿酮来确定DKA缓解，因尿酮在DKA缓解时可持续存在

2.DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射

3.为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1～2小时

4.补钾

（1）补钾时机

• 在开始胰岛素及补液治疗后，如患者尿量正常，血钾＜5.2mmol/L，即应静脉补钾，一般KCI 1.5g～3.0g/L，维持血钾4～5mmol/L之间；
• 治疗前已经有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和补胰岛素治疗同时必须补钾。

（2）补钾—胰岛素治疗

• 严重低钾血症可危及生命，若血钾＜3.3mmol/L，优先进行补钾治疗。
• 当血钾升至3.3mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸机麻痹。

（3）补钾速度与时间

• 补钾速度：不应＞20mmol/L/h（1.5g氯化钾/h），第1日可补氯化钾4.5g-9g。补钾2-6小时后必须查血钾。
• 补钾时间：补钾需进行5-7天。

5.补碱

• DKA患者在胰岛素治疗后抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需补碱。
• 但严重酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张，严重的胃肠并发症及昏迷等。
• 推荐pH＜6.9时，可适当补碱（5％碳酸氢钠），监测pH/2h，维持pH在7.0以上

6.治疗诱因

• 对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并予以相应治疗，例如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等。
• 其中，感染是最常见的诱因，应及早使用敏感抗生素。

十、妊娠期DKA

• 因饥饿导致的糖尿病酮症，主要保证每天摄取足够的热卡，需达到2100kcal，热卡满足机体需求后糖尿病酮症会自然缓解。
• 因胰岛素剂量不够导致的代谢性糖尿病酮症多合并有血糖偏高，主要通过合理调整胰岛素用量即可缓解。DKA时按普通人群的处理原则执行。

十一、老年DKA

• 与成人大致相同，纠正脱水依然是抢救的重要措施。
• 由于老年人普遍存在多器官功能的下降，纠正脱水首选等渗液或胃肠道补液，需密切观察病情随时调整补液量。
• 密切关注血糖下降速度，以免血糖速度下降过快引起低血糖、脑水肿甚至脑疝，危及生命调节电解质水平，防止血钾波动过大。血钾的过低或过高可诱使老年患者发生各种心律失常、心脏事件及心源性猝死风险。
• 老年患者出现糖尿病酮症往往合并感染，并容易合并或者并发其它多种脏器疾病，治疗过程中全面关注多器官功能的保护、防止重要脏器功能的衰竭。

来源：Dobutamine