糖尿病酮症酸中毒的抢救(糖尿病酮症酸中毒患者的初步处理不包括)

• 1、哈市五院成功抢救一昏迷3天3夜糖尿病酮症酸中毒昏迷患者
• 2、糖尿病酮症酸中毒的急救治疗
• 3、深圳女子因停药致糖尿病酮症酸中毒，48小时抢救脱离险境

哈市五院成功抢救一昏迷3天3夜糖尿病酮症酸中毒昏迷患者

中新网哈尔滨2月16日电(田少东 王甦 记者 史轶夫)一名只有22岁的女青年，因患糖尿病酮症酸中毒昏迷，生命垂危，经哈尔滨市第五医院内分泌科3天3夜的全力抢救，16日终于苏醒过来，转危为安。

这名只有22岁的女青年，患糖尿病已经2年，13日晚出现了昏迷、嗜睡症状。次日凌晨，家人将其送入哈尔滨市第五医院内分泌科时，患者已意识不清，躁动、呼吸急促，大小便失禁。通过检查确诊患者为糖尿病酮症酸中毒昏迷，多数检验指标都超过极限值，超出了测量范围，检测不出来，随时都有生命危险。医护人员果断采取了纠酸、补液、降糖、持续静点胰岛素、补钾、吸氧等抢救措施，密切监测病情变化。经过56个小时的全力抢救，患者终于在16日8时许苏醒过来，意识转清，转危为安。

哈尔滨市第五医院内分泌科主任李东荣主任医师提醒广大糖尿病患者，节假日期间由于饮食不节制，生活不规律糖尿病患者病情易加重，若再合并感染极易诱发糖尿病酮症酸中毒。腹痛、恶心、呕吐等症状往往是糖尿病酮症酸中毒的早期表现，若糖尿病患者出现上述症状应及时到内分泌科就诊，千万不要忽视，否则错过最佳抢救时机，将危及生命。(完)

糖尿病酮症酸中毒的急救治疗

◇ 各种类型的糖尿病均可发生。

◇ 由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，所致血糖及血酮体明显增高及水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，严重者常致昏迷及死。

◇ 临床主要表现为高血糖、高血酮、代谢性酸中毒。

◇ DKA 是最常见的一种糖尿病急性并发症。

◇ 新发1型糖尿病 ，DKA 是其常见表现。

◇ 急性感染：常常是肺部感染或是泌尿道感染。

◇ 胰岛素治疗中断或不充分（如患者依从性差）；持续皮下胰岛素输注装置故障。

◇ 急性重大疾病：如心肌梗死、脑血管意外、脓毒症或胰腺炎。

◇ 胃肠道疾病（呕吐、腹泻等）；饮食不当（过量或不足、酗酒等）。

◇ 药物：影响碳水化合物代谢的药物，包括糖皮质激素、较大剂量噻嗪类利尿剂、拟交感神经药物（如多巴酚丁胺和特布他林），第二代"非典型"抗精神病药物和钠﹣葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2）抑制剂。

◇ 创伤、手术；妊娠、分娩、精神刺激等。

◇ 有时可无明显诱因，尤其在新发1型糖尿病患者。

◇ 酸中毒：脂肪代谢和分解增加

◇ 严重失水：高糖情况下血浆渗透压升高，细胞外液呈高渗状态，导致渗透性利尿

◇ 电解质紊乱：低钠／低钾／高钾

◇ 循环衰竭和肾衰竭：严重失水，循环血容量、肾血流量减少

◇ 中枢神经功能障碍：血浆渗透压升高，细胞缺氧

◇ 早期时表现为多尿、烦渴多饮、乏力、视物模糊等。

◇ 随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适、头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味。

◇ 晚期出现严重脱水、尿量减少、心跳加快、意识丧失。

◇ 部分患者可表现为明显腹痛，酷似急腹症，易误诊

有研究发现，46％的 DKA 患者报告有腹痛，腹痛与代谢性酸中毒的严重程度有关，在血清碳酸氢盐≤5mEq／儿和≥15mEq/ L 的患者中发生率分别为86％和13%，但与高血糖或脱水的严重程度无关。

◇ 轻度：有酮症无酸中毒。

又称糖尿病酮症。多数患者有烦渴、多饮、多尿、乏力等症状，逐渐或突然加重，可出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。口腔黏膜及舌干燥，皮肤弹性减退，眼球下陷，心动过速。

◇ 中度：除酮症外，还有轻至重度的酸中毒。

如未及时治疗，病情恶化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮味（类似烂苹果味），甚而出现脱水、尿量减少、四肢厥冷。可出现直立性低血压及休克。

◇ 重度：酸中毒伴有意识障碍，或虽然无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L 。

出现少尿或无尿，并可出现神态淡漠，各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷；严重酸中毒者呼吸受抑制，可危及生命。

◇ 尿糖、尿酮体强阳性。

◇ 高血糖：

在13.9~33.3mmol/L (250~600mg/ dl )，之间，一般低于44mmol/ L(800mg/ dl )。

◇ 血酮体升高，尿酮体阳性，血清 β﹣羟丁酸升高。

◇ 血气分析：呈阴离子间隙增高型代谢性酸中毒。

◇ 血钠、血氯常降低，也可正常或升高；补液后可出现低血钾。

◇ 血尿素氮和肌酐可轻、中度升高。

◇ 血清淀粉酶、脂肪酶升高：15%-25％的 DKA 患者。

◇ 肝功：门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转氨酶可一过性增高。

◇ 末梢血白细胞数常升高：考虑应激或是合并感染。

◇ 高血糖

• 血清葡萄糖浓度通常低于800mg/ dL (44mmol/L），一般为350-500mg/ dL (19.4-27.8mmol/ L )。

• 昏迷状态的 DKA 患者的血清葡萄糖浓度可能超过900mg/ dL (50mmol/ L )。

• 在某些情况下，如饥饿、妊娠、使用SGLT2抑制剂或抵达急诊科之前用胰岛素治疗，葡萄糖水平可能轻度升高、甚至正常。

◇ 酮血症

◇ 阴离子间隙增高型代谢性酸中毒

• 代谢性酸中毒常常是主要表现。

◇ 补液治疗（主要针对重症患者）

是抢救 DKA 首要的、及其关键的措施。

• 前2小时可输入1000~2000ml，后根据患者血压、心率及每小时尿量决定输液量和速度，第一个24小时总量约4000~5000ml。

• 血糖＞13.9mmol/ L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠。

• 血糖＜13.9mmol/ L 时：可过渡到5％葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。

• 对有心功能不全及高龄患者，有条件的应在中心静脉压监护下调整滴速和补液量，补液应持续至病情稳定、可以进食为止。

◇ 胰岛素治疗

• 小剂量速效胰岛素（0.1U/ h / kg ）或4~6U/ h

举例：0.9%NS 50ml＋RI 50U 静脉泵注4-6ml/ h

• 通常血糖可依2.8-4.2mmol/ L / h 的速度下降。

• 根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。

◇ 纠正电解质紊乱

• 通过输注生理盐水，低钠低氯血症一般可获纠正。

• 补钾

√ 一般应在开始胰岛素及补液后，只要患者已有排尿均应补钾。

√ 血钾高于5.5mmol/ L 、心电图有高钾表现或明显少尿、严重肾功能不全者除外。

√ 一般需要监测血钾，每小时补充氯化钾1.0~1.5g(13~20mmol/ L )，24小时总量约3~6g。

√待患者能进食时，改为口服钾盐。

◇ 纠正酸中毒

• 轻、中度患者

√ 一般经上述综合措施后，酸中毒可随代谢紊乱的纠正而恢复。

√ 仅严重酸中毒［ pH 低于7.1或（和）二氧化碳结合力低至4.5~6.7mmol/ L (10%~15％容积）时，应酌情给予碱性药物如碳酸氢钠60mmol/ L (5%NaHCO3100ml)，但补碱忌过快过多。

√ 当 pH 高于7.1，二氧化碳结合力升至11.2~13.5mmol/ L 或HCO3>10 mmol / L 时，即应停止补碱药物。

◇ 休克

◇ 感染以呼吸道及泌尿系感染最为常见，应积极选用合适的抗生素治疗。

◇ 心力衰竭、心律失常：注意补液速度，监测血流动力学，及时抗心衰治疗。

◇ 肾衰竭

◇ 脑水肿

◆ 对轻、中度病例

可在一般支持疗法的基础上，采用快速、短效（正规）胰岛素10~20U皮下注射，以后依据血糖水平分次 ，直至血糖降至14.0 mmol / L 以下时转至常规治疗，同时应口服足量盐水或静脉滴注盐水，并积极治疗诱因和并发症，血糖控制理想，尿酮体转阴后可回家继续治疗。

◆ 重症病例

是指有严重高血糖、脱水、酮症酸中毒及昏迷者在药物治疗的同时应给予吸氧、心电监护、记24小时出入量并完善相关检查，应留院观察治疗并可收入病房继续诊治。

◆ 对治疗后仍然存在严重脱水、酸中毒、休克、昏迷及严重脏器功能不全的患者可收入 ICU 。

◆ 监测

• 血糖、血电解质、血气分析／每2小时一次，注意监测尿糖、尿酮体；血酮、 β﹣羟丁酸及生命体征。

• 尿酮体转阴后酌情延长间隔时间。

• 肝、肾功能，心电图等相关检查。

以上内容仅供学习交流。

深圳女子因停药致糖尿病酮症酸中毒，48小时抢救脱离险境

近日，深圳禾正医院收治了一位特殊的患者。患者蒋女士今年28岁，但其身高仅138cm，体重仅33.5kg，体型似儿童。其被送到医院的时候，精神烦躁，腹痛半天，伴恶心、呕吐、全身冷汗、气喘、呼吸困难等症状。据了解，蒋女士为自行停药引起的极重度糖尿病酮症酸中毒。经过48小时抢救，蒋女士脱离险境，目前仍在恢复中。医生提醒，糖尿病患者切忌擅自停药。

市民因停药致极重度糖尿病酮酸症中毒

9月18日19时许，深圳禾正医院急诊科接诊了一位特殊的患者。患者蒋女士被送到医院的时候，精神烦躁，已经腹痛了半天，同时伴恶心、呕吐、全身冷汗、气喘、呼吸困难等症状。经诊断，蒋女士为极重度糖尿病酮症酸中毒。

经急诊科接诊医生蒋寻了解，蒋女士有糖尿病病史3年，期间自行停用降糖药、停止打胰岛素。在询问病情的过程中，蒋女士反应迟钝、表达不清、濒临休克状，情况十分危急。

随后，蒋寻医生立即将蒋女士送入抢救室，采取心电监护、吸氧、生命体征监测、开放静脉通道等急救措施，给予血常规、动脉血气、电解质、床边血糖、肝肾功能、电解质等检查。结果显示，蒋女士心率高达143次/分钟（正常值60-90次/分钟），呼吸58次/分，血糖高达48mmol/L，严重超出正常值（正常值4.4-6.1mmol/L），PH值6.764（正常：7.35-7.45），HCO3- 4.9mmol/L（正常：21.8-26.9），伴有严重的电解质紊乱（低钠、低钙、低钾），危及生命。

急诊科立即给予补液及静脉胰岛素治疗、动态监测生命体征及血糖，初步诊断为重度糖尿病酮症酸中毒，并邀请内分泌科王峥医生进一步会诊，后转诊至内分泌科住院治疗。

值得注意的是，患者蒋女士今年28岁，但其身高仅138cm，体重仅33.5kg。“这个身高体重只相当于一个12岁儿童的身高体重。”内分泌科主任方玲介绍。

成年人体型似小孩，医疗团队谨慎治疗、观察

“这个患者来的时候，眼窝是深凹的，皮肤弹性差，伴有呼吸困难和严重脱水等症状。”方玲介绍，“和我们平时接触的糖尿病酮症酸中毒不同，蒋女士的代谢性酸中毒程度更重，属于极危重中的急危重，有生命危险；另一个是症状表现不同，她的临床症状更像儿童糖尿病酮症酸中毒的表现。”

入院后，内分泌科方玲主任团队迅速对蒋女士实施抢救，给予补液、纠正酸中毒、补充电解质、抑制酮体产生等急救措施。由于蒋女士的身高体重更接近儿童，因此在治疗过程中，医疗团队更加谨慎，“在补液的量、补液类型以及补液速度上，要格外小心，随时观察各种指标。”

据悉，像蒋女士这样的极危重糖尿病酮酸症中毒患者并不常见，抢救成功率很低。但经深圳禾正内分泌科医护团队48小时的抢救，蒋女士终于脱离危险、转危为安。内分泌科王峥医生表示，若患者再晚一点送医导致病情进一步发展，极有可能出现休克、心脏骤停、急性肾衰竭及全身多器官功能衰竭等危重情况，严重威胁患者生命。

目前，患者病情稳定、酸中毒完全纠正、PH值已调整至正常值，血糖稳定即将出院。

医生提醒：不可忽视糖尿病，应谨遵医嘱、按时服药

据了解，此次蒋女士出现极重度糖尿病酮症酸中毒的直接原因便是其擅自停药，停药导致了其血糖异常升高，进一步导致体内代谢性酸中毒的发展，从而出现如此危重病情。糖尿病作为一种慢性病，经常会被很多人忽视。

“很多人可能觉得没有什么不良反应，就会停药，这是很危险的做法。”方玲主任表示，“如果你不去重视，不但会引起代谢性酮症酸中毒或高渗性昏迷的急性并发症危及生命，同时还会引起心脑血管、神经等多种慢性并发症的发生，严重影响糖尿病患者的生活质量，最终可能会因糖尿病导致的心脑血管疾病死亡的风险。”

深圳禾正医院内分泌科方玲主任提醒广大市民，如果患有糖尿病，一定要到内分泌专科进行诊治，医生会根据患者的特点进行分型、制定个体化降糖治疗方案，患者应该重视糖尿病饮食及健康生活方式，谨遵医嘱、按时服药，定期监测血糖以及并发症等相关检查，切忌擅自停药、更改治疗方案。

文：南都·深圳大件事智库研究员 郑少纯