糖尿病肾功能不全降糖(糖尿病肾功能不全一周早中晚三餐)

• 1、如何为糖尿病合并肾功能不全者选择口服降糖药？
• 2、糖尿病合并肾功能不全，如何调整降糖药剂量？
• 3、降血糖的二甲双胍，肾功能不全者禁用，是因为对肾脏有损伤吗？

如何为糖尿病合并肾功能不全者选择口服降糖药？

糖尿病合并慢性肾脏病患者发病率高，约占20-40%。高血糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一，良好控制血糖至关重要。口服降糖药是良好控制血糖最常用的降糖药物，口服降糖药应该如何选择？

2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识（2015年更新版）于近期颁布，此共识与2013年版有何区别？现总结如下：

新旧版共识不同GFR水平用药区别

注明：GFR:[ml·min·(1.73 m)]

新旧版共识透析用药区别

新版共识增加药物品种

小结

通过新旧版共识对比，发现二甲双胍、那格列奈、伏格列波糖、利格列汀等药物的GFR水平新版共识有所放宽，能够用于透析的药物增加了那格列奈及DPP-4抑制剂等药物，同时新版共识增加了米格列醇、罗格列酮、阿格列汀等药物在肾功能不全患者的使用范围。

当患者的GFR≥60[ml·min·(1.73 m)]时，临床常用口服降糖药均可正常剂量使用；GFR＜60[ml·min·(1.73 m)]时，多数口服降糖药物需酌情减量或停药；其中糖尿病合并肾功能不全患者，可全程常规剂量使用的药物有瑞格列奈、那格列奈、罗格列酮、利格列汀。

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作者：东营市人民医院 王维波

糖尿病合并肾功能不全，如何调整降糖药剂量？

仅供医学专业人士阅读参考

降糖药技巧一次掌握！

慢性肾脏病（CKD）是糖尿病患者常见的并发症，强化血糖控制可延缓蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）下降的发生和发展，CKD合并糖尿病的患者，很多降糖药的选择，因GFR的下降受到限制。

本文通过一个病例带你总结，对于合并CKD的糖尿病患者，降糖药到底该如何选择。

病例简介

一般情况：患者，女，65岁，157cm，57kg，BMI 23kg/m。

主诉：活动后心前区疼痛2年余，口渴、多尿6月，加重半月。

患者近2年来活动后，出现心前区阵发性闷胀感，每次持续3-5分钟，伴心悸，休息后能够自行缓解，未规律治疗。自6个月前出现无明显诱因口干、多饮，近半月尿量、尿次增多，日尿7～8次，夜尿3～4次，无尿急、尿痛。于社区医院体检提示血糖升高，空腹血糖“8.5mmol/L”。为求进一步诊治到我院就诊。自患病来，精神、睡眠可，食欲增加，大便正常，体重无明显减轻。

▌基本情况：

既往史：患者既往高血压病史，最高血压175/100mmHg，自行服用降压药，未规律监测血压。25年前行胆囊切除术。

既往用药史：近年间断服用尼群地平片、卡托普利片降压，未规律监测血压。间断服用阿司匹林100mg po qd。

过敏史：无药物及食物过敏史，无疫水、毒物接触史，无传染病史。

家族史：母亲高血压病史，父亲已故，弟弟身体健康。

入院相关检查：体温36.8℃，心率120次/分，呼吸18次/分，血压124/80mmHg，SpO₂为94%。

入院诊断：2型糖尿病；稳定型心绞痛；高血压2级（高危）。

入院检查见下表所示：

表1 患者检验报告结果回示

对于该患者，临床药师建议给予列净类降糖药 5mg po qd，联合二甲双胍 0.5g po tid进行降糖治疗，临床也接纳了临床药师的建议，在应用该方案治疗后，患者的血糖控制基本理想，且未发生明显的药物不良反应。

糖尿病与肾功能不全的关系

糖尿病患者由于肾功能不全，显著影响了大多数降糖药物的药代动力学，使低血糖和药物相互作用风险增加。糖尿病合并肾功能不全患者的疾病分期，具体见下表所示：

表2 糖尿病患者合并CKD分期

糖尿病与肾功能不全患者的用药选择

二甲双胍

CKD 3a期患者使用二甲双胍时需减量，当GFR<45ml/min不推荐使用，当GFR<30ml/min禁用。通常起始剂量500mg或者850mg，1次/qd，最大剂量1000 mg/qd，分2次服用。

作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出，主要以原形经肾小管排泄。

降糖效力：使糖化血红蛋白下降1%-2%。

用法：随餐服用（普通片）、餐前半小服用（肠溶片）。

其他作用：

①减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率；

②防止或延缓糖耐量异常（IGT）向糖尿病的进展，可用于糖尿病预防；

③降低体重。

药物的副作用：乳酸性酸中毒、发生率极低，死亡率高、多发于老年人，肝肾功能不全的患者尤要注意。

注意事项：碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。对于估算肾小球滤过率（eGFR）>60ml/min/1.73m的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。

对于eGFR在45～60ml/min/1.73m的糖尿病肾病（DKD）患者，使用造影剂前或全身麻醉术48h前应当暂时停用二甲双胍，完成至少48h后复查肾功能无恶化，可继续用药。

α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等口服后被胃肠道吸收不到1％，故一般认为对肾功能无影响。但随着肾功能降低，α-糖苷酶抑制剂及其代谢产物的血药浓度显著增加，eGFR<25 ml/min/1.73m患者应禁用阿卡波糖。

伏格列波糖可用于CKD1～3期患者；4～5期慎用。

作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖。

降糖效力：糖化血红蛋白下降0.5%～0.8%

其他作用：

①不会使体重增加；

②阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病；

③可能降低IGT者发生心血管疾病的风险。

注意事项：

①在与其他降糖药物合用时，若出现低血糖，不应使用蔗糖，而应使用葡萄糖纠正；

②进餐时与第一口食物咀嚼同服。

DPP-4抑制剂

国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀五种。除利格列汀通过肝肠循环排泄外，其余都主要通过肾脏排泄。

表2 DPP-4抑制剂在肝肾功能不全患者中的剂量调整

利格列汀主要以原形通过肠肝系统排泄，肾排泄低于给药剂量的5％，因此使用不受肾功能降低的影响，用于CKD1～5期的患者均无需调整剂量。

作用机制：降解肠促胰岛素激素样多肽-1（GLP-1）以及葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP），提高内源性GLP-1和GIP的水平，促进胰岛β细胞释放胰岛素。同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而提高胰岛素水平，降低血糖，不易诱发低血糖和增加体重。

注意事项：

①在与其他降糖药物合用时，若出现低血糖，不应使用蔗糖，应使用葡萄糖纠正；

②进餐时与第一口食物咀嚼同服。

不良反应：鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染等。

肾小管钠-葡萄糖转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂

SGLT-2抑制剂可用于CKD 1～2期的患者，3期慎用，4～5期禁用。

作用机制：SGLT-2在葡萄糖的重吸收中起主要作用，SGLT-2抑制剂可以阻断近曲小管对葡萄糖的重吸收，而通过尿排出多余的葡萄糖，从而达到降低血糖的目的。

其他作用：还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益。

注意事项：可能增加尿路及生殖道感染风险。

其他药物

（1）磺脲类：大部分用于CKD 1～2期的患者；CKD 3～5期慎用/禁用。

（2）格列奈类：那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量；瑞格列奈用于CKD 1～5期的患者无需调整剂量。那格列奈和瑞格列奈用于CKD均主张从小剂量开始，那格列奈60mg，瑞格列奈0.5mg。

（3）噻唑烷二酮类：吡格列酮用于CKD 1～3a期患者时，无需调整剂量；3b～5期患者用药经验有限，需谨慎用药。

（4）GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽不经肾脏代谢，轻、中、重度肾功能受损患者使用均无需调整剂量，但不推荐用于终末期肾病患者。艾塞那肽、利司那肽可用于CKD 1～3期的患者，但在中度肾功能不全（肌酐清除率30~50ml/min）患者中慎用。

表3 根据eGFR分期的降糖药物剂量调整一览表

小结

糖尿病是心血管疾病的独立危险因素。本案例患者为老年女性，有2型糖尿病、肾功能不全、高血压、高脂血症、心绞痛。选择药物治疗时，如何兼顾患者的整体状况是非常重要的问题。

参考文献

[1] 李焱. 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药物的选择[J]. 中华临床医师杂志：电子版, 2015, 9(4):3.

[2] 王洋, 龚燕平. 2019年ESC联合EASD对糖尿病前期,糖尿病,心血管疾病指南的解读[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2020, 12(5):3.

本文首发：医学界肾病频道

本文作者：喻明丽

审核专家：李青大夫

责任编辑：cindy

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降血糖的二甲双胍，肾功能不全者禁用，是因为对肾脏有损伤吗？

有位糖尿病友问华子，他在服用二甲双胍，但是看到《中国2型糖尿病防治指南》中，说肾功能不全者要禁用，所以很是担心，是不是因为二甲双胍会伤害肾脏？

华子告诉他，并不是这样，二甲双胍并不会造成肾脏损伤。二甲双胍结构稳定，在吸收之后，不在肝脏代谢，也不与血浆蛋白结合，最终原形随尿液排出。对肝肾功能都没有影响，但肾功能减退者可能会排泄缓慢，发生药物蓄积中毒。

对于二甲双胍，糖尿病友并不陌生，这是2型糖尿病的一线治疗药物。可以增加无氧状态下的葡萄糖酵解，抑制肠道内葡萄糖的吸收，增加葡萄糖的外周利用，减少肝糖原的输出，改善胰岛素抵抗。在临床试验中，可以使糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%~2%，而且在单独使用时不会导致低血糖。

二甲双胍具有良好的降糖作用，除降糖之外，还有减轻体重、抗癌等其他潜在益处，而且价格低廉，安全性良好，所以在诸多的糖尿病防治指南中都指出，只要没有禁忌证，二甲双胍应该一直保留在2型糖尿病人的治疗方案中，作为全病程用药。

有很多的传言，说二甲双胍会导致肝肾损伤，但实际上，二甲双胍不在肝脏内代谢，也不会在肝脏内蓄积，对肝功能没有影响。但二甲双胍会增加乳酸生成，肝功能异常者乳酸代谢缓慢，可能会增加乳酸蓄积中毒的风险，所以转氨酶（ALT、AST）超过正常值3倍者禁用二甲双胍。

二甲双胍原形通过尿液排泄，但不会对肾脏产生伤害，也不会影响肾功能。但肾脏功能减退者（男性血清肌酐超过132.6，女性血清肌酐超过123.8），可能会造成二甲双胍蓄积中毒，引起乳酸性酸中毒，所以肾功能减退者需禁用。

在临床研究中，证实了二甲双胍对肾脏具有一定的保护作用，但具体机制没有明确。可能是通过降低血糖有效保护肾细胞免受高血糖引起的损伤。并且通过激活肾细胞中具有调节多器官和组织中控制合成和分解代谢作用的AMP活化蛋白激酶（AMPK），从而降低肾脏细胞内质网应激、抗氧化应激以及减轻肾脏的脂毒性等方面来保护肾脏功能。

糖尿病会导致肾功能不全，包括急性肾损伤（AKI）与慢性肾脏疾病（CKD）。既往多项研究表明，应用二甲双胍可以降低CKD患者的死亡率。在2021年一项研究中，2型糖尿病合并AKI的患者在应用二甲双胍之后，缩短了住院时间，且死亡率也大幅下降。

研究者认为，二甲双胍可能会降低2型糖尿病患者的肾脏疾病死亡风险，其机制可能与二甲双胍通过改善线粒体功能、下调促炎细胞减少了炎症；实验室测试二甲双胍对多种病原体有效，可能在抗菌治疗中发挥潜在作用；可能影响肠道微生物菌群，使患者受益。

总结一下，二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药，无论是单用或是与其他药物联用，都是安全有效的。并且在应用过程中，不会对肝肾产生损伤。

虽然二甲双胍是经典“老药”，但其作用机制我们至今并未完全了解，随着研究的进展，很可能还会带给我们更多的惊喜。药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，要及时咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。

参考文献：

1、中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):315-409.

2、Crowley MJ, et al. Ann Intern Med 2017;166(3):191–200.

3、Kwon S, et al. Diabetes Care 2020;43(5): 948–55.

4、Yang Q, et al. J Crit Care. 2021, 62: 206-211.