延缓糖尿病和肾病的进展(延缓糖尿病肾病进展的对策)

• 1、“调糖治肾”有望延缓糖尿病肾病发生
• 2、延缓糖尿病肾病，减轻蛋白尿是关键！医生：四类药物优先选择
• 3、羟苯磺酸钙或能延缓糖尿病肾病的发生，中德合作首次开展此项临床药物研究

“调糖治肾”有望延缓糖尿病肾病发生

创意图片/新京报记者 王远征

吕仁和 国医大师，东城中医医院主任医师，教授，博士生导师。首批全国中医药传承博士后合作导师，国家中医药管理局重点学科和重点专科学术带头人。任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长，创立中华中医药学会糖尿病分会、北京中医药学会糖尿病专业委员会及肾病专业委员会。擅长治疗各类肾病、肾囊肿、肾病综合征、肾功能不全、肾衰竭、尿毒症；糖尿病及并发症等。

血糖升高除导致心、脑等大血管病变之外，还能导致微血管病变，造成糖尿病肾病等严重并发症

糖尿病肾病是糖尿病严重的并发症之一，也是糖尿病患者主要死亡原因之一。患者早期症状大多不明显，但可以通过监测尿微量白蛋白发现。随着肾功能损害逐渐加重，会进展为严重肾功能衰竭、尿毒症。怎样避免或延缓糖尿病肾病的发生，一旦发现蛋白尿又该怎么办呢？以“调糖治肾”闻名于世的国医大师吕仁和就为不同阶段的糖尿病肾病患者支招。

1 微血管病变或引发糖尿病肾病

现代医学表明，血糖升高除导致心、脑等大血管病变之外，还能导致微血管病变，而微血管病变是造成糖尿病肾病等严重并发症的重要原因。

吕仁和根据多年的临床经验，提出糖尿病微血管并发症“微型癥瘕”的病理假说。“癓瘕”为病，初时聚散无常，假物成形，尚属易治；聚久成积而不散，则难于治疗。糖尿病多有气阴亏虚，随着病程发展，痰湿、气郁、内热、瘀血等不断产生并相互胶结。与此同时，糖尿病病程绵长，必然“久病入络”，病理物质在络脉逐步形成“癥瘕积聚”，并由“瘕聚”发展为“瘕积”，引起糖尿病肾病等多种并发症。

吕仁和将“微型癥瘕”理论应用于临床，将糖尿病肾病分为虚损期、虚劳期和虚衰期，并在重视活血化瘀的基础上，更强调软坚散结，以阻止“微型癥瘕”的形成，防止“瘕聚”发展为“瘕积”，获得了很好的疗效。

2 糖尿病人定期查尿微量白蛋白

吕仁和提醒，糖尿病人应该3-6个月检查一次尿微量白蛋白，尿微量白蛋白指标可以提示肾脏早期受损。

一旦发现尿微量白蛋白异常，也不要惊慌着急，因为多食肉类海鲜、剧烈运动、吸烟饮酒、感冒发烧等都会引起微量白蛋白超标。避免这种情况后，再复查尿微量白蛋白，如果连查三周都异常，同时眼底检查出现异常，那么可以确认糖尿病并发了微血管病变。

吕仁和表示，此时肾中脉络瘀滞，但病情轻浅，脉络受损甚轻，临床症状很少甚至没有明显症状，如果能抓紧时间治疗，修复的希望还是很大的。

如何进行修复呢？一方面要减少蛋白的摄入，少吃肉类、海鲜和豆制品，以牛奶和适量的鸡蛋保证营养；另一方面，考虑到糖尿病人多有气滞血瘀证，吕仁和在临床上还多用黄芪补中益气，栀子清三焦水道之热毒，经多年证明也是很有疗效的。

3 持续蛋白尿患者多见脾肾亏虚

尿常规持续检测发现蛋白尿，说明肾脏功能已有损害。此时治疗难度加大，逆转的可能性已经不大，但如果认真治疗，可以很大程度上延缓病情的发展。

在这个阶段，吕仁和特别强调两点：第一，体重的控制。糖尿病患者都知道要控制饮食，医生通常也会这么嘱咐病人。吕仁和认为，体重是检验饮食是否控制得好的标准，体重下降，说明饮食控制有效。第二，使用胰岛素的患者应特别注重胰岛素的使用量。胰岛素使用量过大，会引发低血糖，导致血管收缩，进一步加重蛋白尿。有患者因为担心发生低血糖反而增加食量，无形中会进一步增加肾脏负担。

对于持续蛋白尿的糖尿病患者，多见脾肾亏虚，血脉瘀阻。吕仁和以健脾补肾活血化瘀为主要治疗思路，同时着力改善肾脏周围环境，通经活络，行气活血，保护肾脏功能，达到延缓病情发展的目的。

4 持续大量蛋白尿更要积极治疗

糖尿病患者出现大量蛋白尿，往往需要通过肾穿来鉴别病情。有的患者出于身体等原因难以接受肾穿，导致是否使用激素或雷公藤治疗成为两难。

吕仁和在临床上总结了一套综合评估的办法，对于有的特殊患者，在未经肾穿的情况下也可以尝试使用雷公藤，同时在治疗过程中严密监测患者身体状况和肝功，并注意及时调整降压药、降血糖药、胰岛素的用量，取得了较好的治疗效果。

吕仁和为糖尿病患者设计了“三自如意表”，督促患者“自查”体重、血压、血糖、尿糖、尿蛋白等，定期复查血脂、尿酸，和心、肝、肾、神经功能；根据检查结果“自找”各项指标的变化与饮食、活动、情绪、用药及其他原因的关系；进而根据“自找”的结果进行“自调”。据了解，此办法简单易行，行之有效，是深受患者好评的自我防治方法。

健康提醒

糖尿病患者也可以喝粥

五谷杂粮粥可以调理脾胃，长期食用有助于糖尿病患者健脾，祛除脾胃湿热。

煮粥的时候要少放水，含水少淀粉吸收就不那么快，可避免血糖急剧升高。

糖尿病患者必须把血糖控制平稳后才能食用此粥，同时要相应减少全天的主食摄入，严密监测血糖。如果喝粥后血糖波动较大，可减少大米的用量和食用量。

本版采写/新京报记者 岳清秀

延缓糖尿病肾病，减轻蛋白尿是关键！医生：四类药物优先选择

来自国外的研究数据显示，每一百位糖尿病患者中，每年有一位患者进展为慢性肾衰竭；每一百位合并大量蛋白尿的糖尿病患者中，每年有六位患者进展为慢性肾衰竭。因此，减轻蛋白尿是延缓糖尿病患者肾脏病变的重要着力点。

糖尿病可损害肾小球、肾小管、肾血管等多种肾脏结构，其中肾小球滤过膜受损可使尿液中的白蛋白显著增多，当随机尿液白蛋白/肌酐比值≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加，在3-6月的时间内连续检查三次尿白蛋白/肌酐比值，若有两次达到尿白蛋白排泄增加的诊断标准，说明已经发生了蛋白尿。作为诊断糖尿病肾病的依据之一，蛋白尿不仅可使肾小球滤过率进一步降低，使肾脏过滤肌酐、尿素、有机酸等物质的能力下降，还可引起心脑血管损害，不同程度增加脑卒中、心肌梗死等心血管事件的发生风险。因此糖尿病患者一旦出现蛋白尿，且诊断为糖尿病肾病，在控制血糖的同时，还应控制蛋白尿。

在多数朋友的观点中，只有合理用药才能减轻蛋白尿，药物必不可少，但生活方式干预性治疗同样重要。由于糖尿病肾病会丢失不少蛋白质，因此部分糖尿病患者有“丢多少，补多少”这样的想法，作为人体的三大营养物质之一，我们确实应合理补充蛋白质，但糖尿病肾病患者补充蛋白尿重在“适量”。对糖尿病肾病患者而言，大量摄入富含蛋白质的食物不仅可使尿蛋白增多，还可加速肾功能减退，而蛋白质摄入过少有可引起营养不良，因此糖尿病肾病患者蛋白质的摄入较为严格，以每日每公斤体重0.8克为宜，优选生物学效价高的优质蛋白如鱼肉、蛋类、家禽瘦肉等食物。

在控制蛋白质的同时，糖尿病肾病患者还应控制钠盐的摄入，不少朋友认为钠盐只会升高血压，然而钠盐还可增加蛋白尿，糖尿病肾病患者每日钠盐摄入应控制在6克以内，当然钠盐摄入并非越少越好，相关研究发现极低的钠盐摄入反而可能增加终末期肾病的发生风险，因此每日钠盐摄入控制在3-6克为宜。与此同时，糖尿病肾病患者还应规律运动，运动在早期虽然可使蛋白尿轻度增多，但随着运动时间的延长，由于改善了多项心血管危险因素，反而有利于糖尿病肾病的防治。此外，吸烟可增加尿蛋白尿并降低肾功能，因此戒烟也应纳入糖尿病肾病的生活方式干预之中。

当然，生活方式干预多为辅助治疗，药物在糖尿病肾病的治疗中至关重要。血糖显著升高是引起肾脏损害的主要原因，因此所选药物若能同时兼顾控制血糖、保护肾脏，对糖尿病肾病患者而言往往事半功倍。然而，糖尿病肾病患者在控制血糖的同时，还用加强对血压的控制，一是不少糖尿病患者并发高血压，二是高血压也会增加蛋白尿，使肾功能减退，研究发现，收缩压超过140mmHg以后，肾功能每年会下降13.5%，而将收缩压控制在140mmHg以内，肾功能每年仅下降1%，糖尿病患者若将收缩压控制在130mmHg以内获益更大。常用药物中，有四类药物可有效减轻蛋白尿、保护肾脏，其中有两类药物可兼顾降血糖，另两类药物可兼顾降血压。

首先，不得不提到的是钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂，这类药物英文缩写为SGLT-2i。SGLT-2i主要通过抑制吸收尿液中的葡萄糖降低血糖，降糖疗效显著，可使糖化血红蛋白降低约0.5%-1.0%，常见药物主要有达格列净、恩格列净、卡格列净等。多项研究显示，SGLT-2i不仅可降低大量蛋白尿的发生风险，还可降低血清肌酐翻倍的发生风险。因此SGLT-2i的应用不能仅是停留在控制血糖这一层面，已经发生糖尿病肾病的患者应优先选择。另一类兼顾降血糖、保护肾脏的药物为GLP-1受体激动剂，常见药物主要有利拉鲁肽、艾塞拉肽等。与SGLT-2i一样，GLP-1受体激动剂在降血糖的同时，也可减轻蛋白尿、保护肾脏。

其次，糖尿病肾病患者可考虑选用普利或沙坦类降压药。这两类药物虽然常常用于治疗高血压，但却可发挥降压以外的多重作用，在心血管方面，普利或沙坦类降压药可抑制血管与心室重构，有助于降低心血管事件的发生风险；在保护肾脏方面，普利或沙坦类降压药一方面可通过控制血压减轻肾脏损害，另一方面可通过减轻蛋白尿延缓糖尿病肾病的进展。若糖尿病肾病诊断明确，在尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g的患者中，即便未合并高血压，选用普利或沙坦类降压药依然可受益，但不推荐无高血压、蛋白尿的糖尿病患者预防性使用这两类药物。但在用药期间尤其是前两月，应密切监测肌酐，若肌酐升高＞30%说明存在肾脏缺血性损害，应立即停药。

综上，糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加，在3-6月的时间内连续检查三次尿白蛋白/肌酐比值，若有两次达到尿白蛋白排泄增加的诊断标准，说明已经发生了蛋白尿，可能为糖尿病肾病所致。诊断明确的糖尿病肾病患者，控制蛋白尿可有效延缓肾脏损害，降低心血管事件的发生风险。生活方式干预上，蛋白质的摄入以每日每公斤体重0.8克为宜，钠盐摄入控制在3-6克为宜，同时应合理运动、戒烟。在药物的选择上，SGLT-2i与GLP-1受体激动剂不仅可有效降低血糖，还具有减轻蛋白尿、保护肾脏的作用；在控制血糖的同时，还应注意控制血压，普利与沙坦类降压药可兼顾降血压、减轻蛋白尿的作用，也可用于治疗糖尿病肾病。

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羟苯磺酸钙或能延缓糖尿病肾病的发生，中德合作首次开展此项临床药物研究

楚天都市报3月27日讯(记者陈媛 通讯员蔡敏 邓国欢)“尿蛋白阳性，肌酐指标异常，说明您的糖尿病已经引起了肾脏损伤。”3月26日，50岁的罗先生（化名）到同济医院就诊，罗先生实在不愿相信，虽然是十多年的“老糖友”，但平时控糖还算正常，怎么会是这么严重的后果。

糖尿病肾病是糖尿病患者最重要的并发症之一，一旦发展到终末期肾脏病，将不可逆转。幸运的是，罗先生很快成为第四个入组“羟苯磺酸钙治疗糖尿病肾病”药物临床研究的患者，这项研究与德国汉诺威医科大学联合，在中国和德国同步开展，据悉这也是全球首次开展羟苯磺酸钙运用于糖尿病肾病治疗的循证研究。

此项目的德方负责人、德国汉诺威医科大学哈勒教授介绍说，在中国与德国同步进行研究意义重大，衡量药物有效性需要全世界人共同参与，因为不同人种和种族亚群之间对药品应答有差异性，这些差异包括内在因素，如遗传学、代谢作用等。外在因素如饮食、环境暴露、社会文化问题或上述各因素之间的相互作用。为了确保不同人口亚群的药物安全性，“无论是中国患者群还是德国患者群对于此项研究都不可或缺”。

糖尿病在中国患病率在逐年增加，据统计已超过总人口的2.5%，在欧洲已成为终末期肾病最常见的致病因，糖尿病患者的肾损伤往往在无声无息中发生，症状不易察觉。若早期不进行检测从而预防与控制，到了中晚期发展成糖尿病肾病，将不可逆转，糖尿病肾病引发的终末期肾功能衰竭正在成为威胁糖尿病患者生命的主要原因。

肾病最早的临床证据是尿液中出现含量低但超出正常水平的白蛋白，称为微量白蛋白尿。如果不采取干预措施，大约80%的1型糖尿病患者会持续出现微量白蛋白尿，10-15年后甚至出现显性肾病伴蛋白尿，同时还会导致高血压。出现微量白蛋白尿的2型糖尿病患者中有20-40%会发展为显性肾病。因此，发现微量白蛋白尿对于提示可能存在糖尿病肾病并积极实施干预具有重要价值。

项目中方负责人、同济医院肾内科主任徐钢教授介绍，“羟苯磺酸钙于上世纪70年代投入临床，用于治疗糖尿病视网膜病变。近年来，医生在临床应用中发现羟苯磺酸钙能够改善糖尿病患者白蛋白尿水平，但相关临床数据非常少，我们想通过此项研究找到有力的循证证据，这对于防治及延缓糖尿病肾病有着重大意义。”

据悉，2011年，同济医院与德国汉诺威医科大学正式成立了“中德临床药物试验中心”，建立了长期合作关系。哈勒教授表示，同济医院拥有卓越的医学科学家，他们在各自专业领域发表的科学文章是非常杰出的。同济医院有极高的科研水平，部分科室已经达到国际水准，未来德国汉诺威医科大学与同济医院将合作开展更多临床药物研究。