脂肪肝和糖尿病的关系(脂肪肝和糖尿病先治疗哪个)

• 1、有糖尿病的人，为什么大多都有脂肪肝？说明了啥？有啥后果？
• 2、没想到吧！糖尿病和脂肪肝竟是一对“难兄难弟”……千万别让它们一起作恶！
• 3、超五成2型糖尿病患者有脂肪肝，罪魁祸首是肥胖

有糖尿病的人，为什么大多都有脂肪肝？说明了啥？有啥后果？

张先生最近总感觉浑身没劲乏力，食欲差不想吃饭，时不时还腹泻拉肚子，体重也下降了不少，因为自己有多年的糖尿病，担心有了什么严重的并发症，在家人催促下到医院做了一番检查，结果显示肝硬化二期。

而早在几年前张先生就查出了脂肪肝，对于不痛不痒没有任何感觉且大多数人都有的脂肪肝，他没有太在意，如今发生了肝硬化，他想知道这与脂肪肝有关系吗？

如果让糖尿病人去做腹部B超，七成以上都会查出脂肪肝，而这是糖尿病人群近年来肝硬化以及肝癌发生率不断升高的主要原因之一。

那么，糖尿病与脂肪肝究竟是什么关系呢？

脂肪肝严格地说并非独立的疾病，只是肝脏的一种不正常状态，简单地说就是肝细胞中充满了脂肪，这实际上是机体代谢障碍导致了大量脂肪沉积其中，而糖代谢异常不仅仅导致血糖升高发生糖尿病，过剩的血糖还会被转化成脂肪，同时引起一系列连锁反应，连累脂代谢发生紊乱，合成过量的脂肪，血液中脂肪水平大幅升高。

而人体储存脂肪的第一场所便是内脏器官尤其是肝脏，其次是皮下尤以腹部皮下为主，由此便导致了脂肪肝发生以及肚子大的腹型肥胖，脂肪也会沉积在血管壁上加速动脉粥样硬化的发生。

综上所述，有脂肪肝的糖尿病人，往往血糖控制不佳，存在血脂异常，从而形成了各种并发症发生的内环境。因此，近年来临床上已经把脂肪肝作为了一项衡量糖尿病干预治疗效果的指标，需要糖尿病人定期检查。

对于脂肪肝的防治，最根本的是建立起良好的生活方式，合理饮食、规律运动是基础，必要时应当及时借助降脂药的帮助，取得实效的目标和方向主要有两个：

一是减轻体重，半年内减轻体重5%-10%，力争将体重保持在标准范围内。标准体重（公斤）=身高（厘米）-105，上下可浮动10%。

二是控制腰围，男性腰围不超过90cm，保持在85cm最为理想；女性腰围不超过85cm，保持在80cm最为理想。

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没想到吧！糖尿病和脂肪肝竟是一对“难兄难弟”……千万别让它们一起作恶！

张先生在公司里担任某部门负责人，工作压力大，经常加班到深夜。

不论在单位还是家里，他都是中流砥柱。然而，有一件事一直困扰着他。

不到四十岁的他，几年前便被诊断有糖尿病。外人或许不了解，但他却深感压力——稍微吃多了，血糖就会升高；吃少了，又容易低血糖。

最近一次体检结果让他更加焦虑：他又被诊断出患有脂肪肝！

“脂肪肝？”张先生感到有些困惑。“我平时并不常喝酒，怎么会得脂肪肝呢？”

医生解释说，像张先生这样的年轻糖尿病患者并不少见，其中不少患者也同时患有“代谢相关性脂肪肝”（MAFLD，就是以前说的“非酒精性脂肪性肝病”）！

（左边：健康肝脏，暗红色，表面光滑有弹性；右边：脂肪肝，肝组织红中泛黄，十分油腻）

如今，从“高三”到“三高”（高血压、高血糖、高血脂）并不遥远。

数据显示，我国成年人中大约每9人中就有1人是糖尿病患者（11.2%），每4人中就有1人患有高血压（27.5%），而每3人就有1人患高血脂（35.6%）[1]。

与此同时，“三高”也正越来越年轻化。

我国60岁以下的人，“代谢相关脂肪性肝病”的患病率已从2007-2010年的17.8%上升到2015-2018年的28.7%[2]。

不少人刚刚三四十岁，就已经被确诊为“三高”患者！

而在2型糖尿病患者中，非酒精性脂肪肝的患病率高达55.3%[3]，也就是说，几乎每两个糖友中，就有一个患有脂肪肝！

（整个圆环：糖尿病患者；红色：代谢相关脂肪性肝病患者）

这是为什么呢？

事实上，脂肪肝与糖尿病就像一对“难兄难弟”，关系密切，彼此影响，互为因果[4-5]：

● 长期处于高血糖状态会导致胰岛素抵抗，使得血糖无法被有效利用，进而引发脂肪酸和甘油三酯的积累，从而诱发脂肪肝；

● 一旦出现脂肪肝，肝细胞表面的胰岛素受体数量会减少，胰岛素的作用受到影响，从而加剧胰岛素抵抗，使血糖水平进一步升高。

（糖尿病人患脂肪肝，会增加心脑血管疾病、慢性肾病等并发症的风险[6-7]）

每年的11月14日是“联合国糖尿病日”。

许多糖尿病患者在医生的指导下，严格控制血糖，然而往往忽视了对肝脏的保护，这可能导致严重的后果：

● 一方面，脂肪肝会进一步影响血糖的控制，显著增加糖尿病并发症的风险，如心脑血管疾病、慢性肾脏病等[6-7]；

● 另一方面，高血糖也会加重肝脏的损害，增加肝脏纤维化、肝脾失代偿、肝硬化、肝细胞癌，甚至死亡的风险[8-9]。

治疗糖尿病，有助于预防脂肪肝；而积极治疗脂肪肝，同样可以降低糖尿病的患病风险，或缓解症状。

因此，糖尿病患者如果患上脂肪肝，除了要严格控糖，还要注重护肝，二者都很重要！

在临床治疗中，对于同时患有糖尿病和脂肪肝的患者，医生通常会制定一个综合性的用药方案，包括[10]：

● 降糖药物：如二甲双胍、西格列他钠、吡格列酮、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、胰高糖素样肽-1(（GLP-1）受体激动剂等；

● 调脂药物：贝特类、他汀类等；

● 降压药物：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等；

● 保肝抗炎药物：在连续3个月监测肝酶正常后,可进行巩固治疗3至6个月,逐渐减量并停药。

其中，“多烯磷脂酰胆碱”是一种常用的保肝药物,能够通过生理机制修复受损的肝细胞膜，加速肝细胞再生，辅助改善肝功能，缓解脂肪肝患者常见的食欲不振、右上腹不适等症状[11]。

我国的一项临床研究显示，在口服降糖药基础上，结合护肝药物治疗糖尿病性脂肪肝，总有效率高达90.2%[12]。

在治疗过程中，患者应严格遵循医生的建议，避免自行停药。此外，不建议同时使用两种或更多的抗炎保肝药物，以免药物之间发生相互作用或引发不良反应。

除了药物治疗，生活方式的调整对于控制糖尿病和脂肪肝同样重要。

简单来说，就是两条黄金法则：管住嘴，迈开腿！

● 在饮食方面：要注意低糖（少吃精米面，多吃全谷类、粗粮、杂粮等健康食物）、低脂（不吃油炸食品，多用水煮、凉拌、清蒸的方式替代煎炸），并增加膳食纤维的摄入（多吃蔬菜、水果）。

● 在运动方面：每周至少进行5天中等强度的活动（如骑自行车、游泳、跳舞等），累计时间不少于150分钟。

● 改善不良生活习惯：如有吸烟、酗酒、作息不规律等不良习惯，要尽量远离。

此外，要定期测量体重、腰围、血压等指标，每3至6个月检查一次血糖、血脂、尿酸和肝功能等生化指标；每隔半年到一年进行一次腹部B超检查。

作为身体的一个重要器官，肝脏承担着解毒、代谢等重要功能，同时也与“三高”等代谢性疾病密切相关。

对于糖尿病患者来说，保护肝脏，刻不容缓。如果检查出脂肪肝，千万不要忽视。规范控糖的同时，更要重视肝脏健康！

超五成2型糖尿病患者有脂肪肝，罪魁祸首是肥胖

脂肪肝与糖尿病是“难兄难弟”

中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会常委

中日友好医院消化内科主任医师 杜时雨

糖尿病患者在关注血糖、血脂水平，关注心脑血管和肾脏等器官的同时，也需要关注另一个重要的人体脏器——肝脏。2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝的患病率是非2型糖尿病患者的5倍，相对应的，诊断为2型糖尿病是脂肪肝患者进展为肝硬化和肝癌最大的危险因素。

1 肥胖是2型糖尿病和脂肪肝的共同危险因素

我们都知道，不是所有2型糖尿病患者都有非酒精性脂肪肝，也不是所有脂肪肝患者血糖都会升高。那么，是什么因素导致糖尿病和脂肪肝联手威胁人类健康呢？

第一大罪魁祸首是肥胖。肥胖是2型糖尿病和非酒精性脂肪肝的共同危险因素，也是促使糖尿病损害更多靶器官转变为脂肪肝的一大原因。一个被大家认可的标准是身体质量指数（BMI），BMI超过24为超重，超过28为肥胖。需要注意的是，体重正常但腰围肥胖（男性＞102厘米，女性＞88厘米）的脂肪肝患者全因死亡风险是腰围正常患者的1.5倍，发生心血管相关死亡事件的风险是2.6倍。因此，生活方式干预和减重对糖尿病和脂肪肝都非常重要。

生活方式的改变（包括低热量饮食和适度的体力活动）可以显著改善脂肪肝患者的肝脏脂肪变性、肝脏损伤和纤维化，在预防或延缓糖尿病高危人群中糖尿病的发生方面也非常有效。适度运动可以增加机体代谢能力，控制能量摄入尤其是严格控制碳水化合物的摄入，可以改变肝脏内脂肪酸的代谢，从而逆转脂肪肝。除此之外，糖类的代谢也可以得到改善。减重应该以半年内体重下降5%~10%为目标，另外，对于严重肥胖BMI＞30的患者,可以根据医生的建议进行药物减重和减重手术的治疗。

2 糖友胰岛素抵抗会诱发脂肪肝

胰岛素抵抗是联合糖尿病和脂肪肝的第二大因素。胰岛素抵抗对糖尿病患者而言并不陌生，胰岛素抵抗发生时，糖在体内无法增长代谢，转而合成脂肪储存在体内。因此，糖尿病患者体内发生胰岛素抵抗可以诱导脂肪生成。脂肪组织和肝脏之间存在交流，机体内脂肪组织功能障碍与胰岛素抵抗是促使脂肪肝发生的关键事件。更为重要的是，胰岛素抵抗诱导集体发生全身性炎症反应，全身炎症反应会影响肝脏、动脉血管、心肌、肾脏等多个器官疾病的发生。因此，除了脂肪肝外，动脉粥样硬化、慢性肾脏疾病也在糖尿病患者中更为常见。

有研究表明，2型糖尿病和肥胖都与脂肪肝发生的风险增加独立相关，而胰岛素敏感性的改善与脂肪性肝炎和肝脏纤维化的组织学改善呈正相关。胰岛素抵抗改善的方法与肥胖异曲同工。首先，限制碳水化合物的摄取可以改善胰岛素抵抗，如减少面、米饭、饮酒等，进食富含高纤维含量的粗粮；其次，大量运动可以增加胰岛素的受体，从而使降糖效能受损的胰岛素恢复其本来的效果；最后，口服降糖药，尤其与减轻体重相关的降糖策略、规范治疗心血管疾病，对非酒精性脂肪肝治疗也具有获益。

3 全球超五成2型糖尿病患者患有脂肪肝

随着全球肥胖率的增加，非酒精性脂肪肝已成为世界范围内最常见的慢性肝病。流行病学研究表明，2型糖尿病患者中非酒精性脂肪肝的全球患病率估计超过55%，预计37%的2型糖尿病患者会发生脂肪肝。酒精性脂肪肝在男性中的发病率高于绝经前女性，绝经前女性患肝脏纤维化的可能性低于绝经后。

据估计，在接受肝活检的非酒精性脂肪肝患者中，约60%的患者存在脂肪肝，41%的脂肪肝患者存在肝脏纤维化。在晚期纤维化患者中，约22%的患者会在3年内发展为肝硬化，2%的患者会在3年内发展为肝癌。此外，由于非酒精性脂肪肝和2型糖尿病之间的密切关系，大多数脂肪肝患者死于心脏代谢性疾病，而不是肝脏相关的疾病。因此，针对2型糖尿病和心血管代谢危险因素的治疗可能是最有效的治疗方法。

值得注意的是，与西方人群相比，亚洲人群尤其是南亚人群2型糖尿病和动脉粥样硬化、血脂异常更为常见。有研究假说提出，原因在于亚洲人群更容易出现腹部内脏脂肪的堆积，这些内脏脂肪堆积与血脂、血糖异常和心血管疾病的风险增加相关。内脏脂肪细胞较皮下脂肪细胞大小更小，却可以在进餐期间更稳定地储存更多的甘油三酯，在进餐后有更多的脂肪酸从脂肪细胞转移至循环血液中，进而导致甘油三酯和胆固醇合成增加，肝脏分泌的载脂蛋白也增加。因此亚洲人代谢相关的疾病患病率高于西方人群。

4 代谢性脂肪肝的新药疗效值得期待

在脂肪肝的多种代谢性合并症中，糖尿病似乎是最重要的危险因素和临床预测因素。由于非酒精性脂肪肝和2型糖尿病之间的相互作用，针对胰岛素敏感性和高血糖的治疗，以及将代谢性疾病作为一个整体治疗的有效药物正在被大量研究。

其中，二甲双胍作为一线降糖药物尚未被证明对脂肪肝的治疗有益处；胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物被证实在临床上可以改善肝脏组织学，包括减少脂肪变性、炎症和肝纤维化，且吡格列酮可能与罗格列酮相比更加有效，不良反应更少；胰高血糖素样肽-1（GLP1），例如利拉鲁肽、度拉鲁肽和赛马鲁肽等药物治疗脂肪性肝炎和肝纤维化的相关临床试验结果仍有待进一步验证；钠-葡萄糖共转运体2（SGLT2）抑制剂已被批准用于减重和降低重大心血管事件的风险，有多个临床试验证实达格列净治疗可以在降低血糖水平的同时减少肝脏脂肪含量，降低肝酶水平，降低肝硬度。这些新药的疗效值得期待，但也需要更大规模的临床试验进行验证。

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编辑 || 董超 万涛

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