糖尿病并肝脓肿(糖尿病并肝脓肿病例讨论记录)

• 1、六旬糖尿病患者未按医嘱吃药，不料血糖飙升突发肝部脓肿急就医
• 2、糖尿病+肺炎克雷伯=肝脓肿高危？八旬老人多脏器衰竭迷局
• 3、老人感冒久不愈后检查发现肝脏脓肿，原来是高血糖惹祸

六旬糖尿病患者未按医嘱吃药，不料血糖飙升突发肝部脓肿急就医

极目新闻记者 廖仕祺

通讯员 李林牧 张雨 林雅琴

“还是我自己太大意了呀，等出院后，我肯定好好吃药，重视身体健康。”6月15日，因糖尿病控制不佳而引发肝脓肿的李先生（化姓）对武汉市普仁医院肝胆胰疝外科医护人员再三保证。

李先生今年60岁，一年前被确诊患有糖尿病，医生为他开具了降糖药物并嘱咐他监测血糖。然而，由于没有明显的不适症状，李先生就慢慢放松了“警惕”，不仅没有按时监测血糖，更是连吃降糖药物都“偷懒”，有时吃，有时不吃。

6月5日，因持续头痛超过四天，李先生来到武汉市普仁医院住院治疗。入院后，医生发现他的血糖值已经远超正常范围。经过紧急处理，李先生的血糖逐渐稳定。然而，6月9日晚，李先生又突发腹部疼痛不适。经过CT检查，医生发现，他的肝区存在多发低密度影，肺上发现有结节，一度怀疑为肝脏恶性肿瘤，更令人担忧的是，李先生还出现了反复发热的症状，最高体温达39.3℃。经过多学科会诊和进一步的检查，最终确诊为多发的肝脓肿，这就是导致李先生发烧的罪魁祸首。

“患者是由于长期忽视糖尿病管理，没有好好控制自己的血糖，导致免疫力低下，给了细菌可乘之机，并且因为自身抵抗力下降，感染比较严重，形成了较大的肝脓肿病灶。最大的一处脓肿足足有个苹果大小了。”肝胆胰疝外科主治医师罗刚表示。

在详细评估了李先生的病情并治疗了相关并发症后，6月11日，肝胆胰疝外科主任杜杰带领团队为李先生实施了经皮肝脓肿穿刺引流术。手术过程顺利，术后李先生的体温逐步恢复正常，身体恢复良好，不久将出院。

杜杰主任正在为李先生查房

武汉市普仁医院肝胆胰疝外科主任杜杰提醒，肝脓肿患者需注意休息、避免饮酒、控制血糖，并忌暴饮暴食和油腻食物。他强调，有糖尿病或胆结石等基础疾病的患者，若出现寒战、发热、肝区不适等症状，应高度怀疑肝脓肿的可能，并及时到正规医院肝胆外科就诊。通过检查血常规、C反应蛋白、降钙素原、肝脏彩超或CT检查等明确病情，以免延误治疗时机。如病情处置不及时，可能会危及生命。平时应注意休息，适当地运动增强免疫力。

（图片由武汉市普仁医院提供）

（来源：极目新闻）

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糖尿病+肺炎克雷伯=肝脓肿高危？八旬老人多脏器衰竭迷局

一、病例摘要

患者，男，81岁，以“发热伴意识障碍1天”为主诉入院。

患者1天前无明显诱因出现发热，体温最高38℃，无寒战，偶有咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、腰痛，自服药物治疗（具体药物名称及剂量不详）。当日中午患者出现意识障碍，言语含糊不清，不能持物，无腹痛、呕吐，无抽搐、大小便失禁，就诊于当地县中医院查头颅CT，考虑“脑梗死”，应用丁苯酞、丹红等治疗，患者意识障碍逐渐加重，呼之不应，上肢偶可见活动，仍发热，体温达38.5℃，为求进一步诊治转来广州中医药大学附属第三医院住院治疗。

发病来逐渐出现意识障碍，食欲欠佳，大小便正常，近期无明显体重变化。

1

既往史

40多年前有颈部外伤史并行手术治疗（具体不详）。平素有腰腿痛，常服用止痛药物，平素活动受限须持拐行走，具体诊断不详。10多天前发现血压增高，间断服用降压药物，未规律监测。否认冠心病、糖尿病史，否认癫痫、血液病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。

2

入院查体

T 37℃，P 126次/分，R 27次/分，BP 115/85mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼球向右凝视。口唇无发绀，颈部抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音。心率126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹部膨隆，触软，肝脾肋下未及，肠鸣音弱。双下肢无浮肿，四肢末梢凉，双手双足末梢发绀。双侧巴氏征（-）。

3

辅助检查

血常规：WBC 17.29×109/L，NEU% 94.9%，HGB 165g/L，PLT 36×109/L。降钙素原38.16ng/mL。C反应蛋白379.2mg/L。生化：ALT 282.6U/L，AST 309.1U/L，TBIL 63.8μmol/L，DBIL 50.5μmol/L，CK 2125U/L，CKMB 47.3U/L，Cr 199μmol/L，GLU 22mmol/L。NT-proBNP>15000pg/mL。血气分析：pH 7.26，PCO2 34mmHg，PO2 67mmHg，BE- 12.3mmol/L，Lac 5.6mmol/L（吸氧浓度40%）。尿常规：白细胞（ ），红细胞（ ），尿蛋白（ ），尿糖（ ）。糖化血红蛋白11.6%。血培养：肺炎克雷白杆菌。痰培养：肺炎克雷白杆菌。

超声心动图：心室结构未见异常，心脏各瓣膜未见赘生物，左室舒张功能减退，LVEF 59.9%。颈部血管超声：左右颈总动脉内膜增厚，斑块形成。四肢血管超声：未见明显异常。头颅CT：脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩。

腹部B超：肝右叶低回声（图1）。

图1 腹部B超

胸腹部CT：肝内低密度病灶，结合病史，考虑肝脓肿。双侧少量胸腔积液（图2）。

图2 胸腹部CT

4

诊断

①感染性休克，多器官功能障碍综合征；②肝脓肿；③泌尿系感染；④肺部感染；⑤2型糖尿病；⑥双手双足坏疽。

5

诊治经过

患者入院后全身炎症反应逐渐加重，出现感染性休克，多器官功能障碍（呼吸、心脏、肾脏、肝脏、凝血），予有创呼吸机辅助通气，建立中心静脉通路，液体复苏，应用去甲肾上腺素稳定血压、亚胺培南西司他丁抗感染、间断输注血浆及冷沉淀改善凝血、维持水电解质平衡及其他对症支持治疗，休克逐渐纠正，但四肢肢端发凉、发绀始终不能纠正，指氧无法测得，指尖血糖亦明显偏低（<1mmol/L），考虑在休克期间小血管发生彻底闭塞而导致坏疽。

治疗后炎性指标虽逐渐下降，但体温一直居高不下，考虑感染未有效控制，究其感染原因，难以单纯用泌尿系感染、肺部感染解释，患者腹部查体较前膨隆，复查腹部CT发现肝右叶低密度灶，复查腹部B超提示其体积逐渐增大，考虑为肝脓肿，给予B超引导下经皮肝脓肿穿刺引流，术后患者体温逐渐下降，意识状态逐渐好转，脱机拔管，好转出院。

二、病例介绍

肝脓肿是细菌、寄生虫或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变。若不积极治疗，死亡率可高达10%~30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。近年来随着人民生活条件的改善，寄生虫和阿米巴性肝脓肿逐渐少见。

近年来，国内外文献报道肺炎克雷白杆菌成为细菌性肝脓肿最主要的致病菌。细菌侵入途径除血流感染外，还可经由腹腔内感染直接蔓延引起，亦可因脐部感染经脐血管、门静脉而入肝脏。胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。本病例中，血培养及痰培养结果均提示为肺炎克雷白杆菌，对亚胺培南西司他丁敏感。经抗生素及对症治疗，休克逐渐纠正，炎性指标及各脏器功能逐渐好转，意识转清，但患者仍发热，复查超声提示肝右叶低回声区体积增大，并逐渐液化，遂行B超引导下经皮肝脓肿穿刺引流，术后患者体温逐渐控制，意识好转，脱机拔管。

高龄、糖尿病均为全身感染的重要独立危险因素，二者皆可能出现疾病的不典型临床表现。老年人本身对发热的反应较为敏感，可出现意识模糊。尽管患者否认糖尿病病史，但入院后多次监测血糖及糖化血红蛋白均升高明显，诊断糖尿病明确。当临床炎性指标及各脏器功能好转，不能再用简单的泌尿系感染解释感染性休克及多脏器衰竭时，注意不典型、较为隐匿部位的感染，如肛周、中枢神经系统、心脏瓣膜、骨骼、腹腔内脏器、鼻窦等。在反复查腹部B超后发现肝脏低回声，考虑肝脓肿，且血培养提示肺炎克雷白杆菌，证实了明确的感染部位及病原学证据，除应用敏感抗生素外，通畅引流是肝脓肿最有效的治疗方法。

细菌性肝脓肿患者的平均患病年龄有增大趋势，以肝右叶单发脓肿最常见，且临床表现多样，病原学以肺炎克雷白杆菌最常见，糖尿病和胆系疾病是主要的易患因素。近年来国外文献报道的病死率在2.5%~8%。死亡原因主要是存在严重基础病及延误治疗导致感染性休克、多脏器衰竭。

胆系感染或肿瘤使胆汁排泄不畅，易于细菌生长繁殖，治疗不及时会加重病情；糖尿病血糖控制不达标时也会使病灶清除困难，利于细菌生长。目前糖尿病已替代腹腔感染、胆系感染，成为细菌性肝脓肿中最常见的风险因素，国外研究显示，糖尿病患者患细菌性肝脓肿的风险是正常人群的3.6~11.0倍。近年来，肝脓肿的临床表现常不典型，以寒战、高热、右上腹痛为主要表现，亦可伴有黄疸、咳嗽、憋气、乏力及纳差等非特异表现。患者如以右侧胸腔积液、黄疸、急腹症等非特异表现起病则容易被误诊为肺炎、肝炎等。

参考文献

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[2] Zeevaert JB, Wain E, Louis E, Dorthu L, Meurisse N, Moerman F. Abcès hépatique : rapport de cas et revue de la littérature [Liver abscess : case report and literature review]. Rev Med Liege. 2020 Nov;75(11):731-737. French.

[3] González-Alcaide G, Peris J, Ramos JM. Areas of research and clinical approaches to the study of liver abscess. World J Gastroenterol. 2017 Jan 14;23(2):357-365.

老人感冒久不愈后检查发现肝脏脓肿，原来是高血糖惹祸

长江日报融媒体3月28日讯七旬老人晨练后不慎感冒，休息多日不见好转，还出现高热、发抖症状，到医院检查后发现肝脏上长有脓肿，而祸首正是其血糖严重超标。

家住古田四路的张女士今年70岁，最近外出晨练后受凉感冒，服药并休息多日后不见好转，还开始出现高热、发抖症状，家人将她送到附近的武汉市第四医院就诊。

检查发现，张女士肝脏上有个直径4厘米的脓肿，医生随后给张女士进行了脓肿穿刺置换，将肝脓肿里的脓液引流出来，并使用抗生素药物，患者发烧和感染情况都得到了控制。管床的肝胆外科纪桂宝医生介绍，在给患者诊治和检查过程中发现，其糖尿病非常严重，血糖高出正常人3-4倍。他解释，糖尿病患者本身抵抗力就差，身体恢复能力也弱，细菌感染后会定植在肝脏，逐渐形成脓肿。

纪桂宝提醒，老年人晨练应选择侧重内在肌肉协调和柔韧性训练的运动，如慢走、打太极拳等，这些运动会保持肌肉和器官的稳定性，晨练时间也应控制在20至30分钟左右。如出现感冒发烧等症状，或本来就患有正处于急性期或发病期的疾病，应该避免晨练。对于糖尿病患者来说，如果血糖未得到良好控制，感冒就可能对身体造成极大伤害，因此，按时遵医嘱服药，定期复查尤为重要，一旦出现怕冷发热等不适应及时到医院就诊。（记者刘晨玮 通讯员纪桂宝 江维）

【编辑：彭向东】