糖尿病 合理用药(糖尿病合理用药指南)

• 1、糖尿病用药指南：精准控糖，科学选择
• 2、糖尿病联合用药方案大全，搭配一对，效果翻倍！
• 3、这3类降糖药是心肾“守护者”，糖友一定要知道！

糖尿病用药指南：精准控糖，科学选择

糖尿病管理是一场需要智慧与耐心的持久战，而合理用药是其中的核心武器。面对种类繁多的降糖药物，如何精准选择？以下内容基于最新权威指南提炼，供大家参考交流。

首选地位：对于大多数2型糖友，若无禁忌，二甲双胍仍是起始治疗基石。

核心优势：改善胰岛素敏感性，抑制肝糖输出，轻度减重，心血管安全性良好。

关注要点：常见胃肠道反应（多可耐受），严重肾功能不全时禁用（需遵医嘱评估）。

1. 胰岛素促泌剂：

磺脲类（格列美脲、格列齐特）：强效降糖，价格低，但需警惕低血糖与体重增加风险。

格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）：作用快、短，主要用于降低餐后血糖，低血糖风险相对较低。

2. 葡萄糖调节剂：

DPP-4抑制剂（西格列汀、利格列汀等）：“智慧”调节肠促胰素，降糖平稳，低血糖风险低，不增加体重，安全性较高。

SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净等）： 创新机制，通过尿液排糖，兼具降压、减重、心肾保护作用（尤其对合并心衰、肾病患者）。需注意泌尿生殖道感染风险及可能的酮症酸中毒（罕见）。

3. 碳水化合物吸收抑制剂:

α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）:

作用机制：延缓肠道碳水化合物的分解吸收，直接降低餐后血糖高峰。

核心优势：几乎不入血，肝肾安全性高；低血糖风险极低（单独使用不引发低血糖）； 适合以米、面为主食的亚洲人群。

关注要点：主要副作用为腹胀、排气增多（约3-4周适应后可减轻）；需餐前即刻嚼服或与第一口饭同服；降糖幅度中等。

4. 胰岛素增敏剂：

噻唑烷二酮类（TZDs)（吡格列酮、罗格列酮）：改善胰岛素抵抗，但可能增加体重、水肿、心衰风险及骨折风险，应用受限。

1. GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽等）：

强大优势：高效降糖，显著减重，明确心血管获益，低血糖风险极低。

适用场景：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰、肥胖/超重、或需避免低血糖者。多与口服药联用，部分可作为单药。

2. 胰岛素：

核心作用：当口服药及GLP-1无法达标，或胰岛功能显著衰退（包括1型糖尿病）时，胰岛素是不可替代的核心治疗。

①基础胰岛素（甘精、地特、德谷胰岛素）： 模拟生理基础分泌，控制空腹及餐前血糖。

②餐时胰岛素（门冬、赖脯、谷赖胰岛素）：快速起效，控制餐后血糖。

③预混胰岛素：兼顾基础与餐时需求。

关键目标：精细调整剂量，平衡降糖效果与低血糖风险。

①二甲双胍 SGLT2i：协同降糖，减重，心肾保护。

②二甲双胍 GLP-1RA：强效降糖减重，心血管获益显著。

③二甲双胍 DPP-4i：降糖平稳，安全性高，依从性好。

④基础胰岛素 GLP-1RA（或口服药）：在胰岛素治疗基础上优化方案，减少胰岛素用量和低血糖风险。

⑤二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂：兼顾空腹与餐后血糖，适合饮食以主食为主的初诊患者。

⑥基础胰岛素 α-糖苷酶抑制剂：优化餐后血糖控制，减少胰岛素用量。

药物选择绝非千篇一律，需医生综合评估：

血糖水平与病程：初诊高血糖程度、胰岛功能保留情况。

体重：是否肥胖（BMI ≥ 28 kg/m²）或超重。

并发症与合并症：是否已存在心脑血管疾病、心衰、慢性肾病（CKD）、非酒精性脂肪肝（NAFLD）。

低血糖风险：年龄、生活习惯、认知功能。

患者意愿与依从性：注射接受度、经济因素、用药便利性。

1. 遵医嘱是核心:切勿自行选药、调药或停药。

2. 监测不可少：规律监测血糖（空腹、餐后、必要时睡前），定期复查HbA1c（反映3个月平均血糖水平）及肝肾功能。

3. 警惕低血糖：熟知症状（心慌、手抖、出汗、饥饿感），随身携带糖果/葡萄糖片。使用胰岛素或磺脲类药物者尤需注意。

4. 生活方式是基石：健康饮食、规律运动是药物治疗发挥最佳效果的基础。

5. 定期复诊：病情会变化，治疗方案需动态调整。

糖尿病用药是一门精细科学。理解各类药物的特点，在医生指导下结合个人情况制定方案，并坚持血糖监测与生活方式管理，是驾驭这场健康持久战、实现血糖长期平稳达标的关键。

1. 《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》（中华医学会糖尿病学分会 CDS）；

2. 《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识（2022年更新）》（美国糖尿病协会 ADA / 欧洲糖尿病研究协会 EASD）；

3. 《ADA糖尿病诊疗标准（2024年版）》。

糖尿病联合用药方案大全，搭配一对，效果翻倍！

糖尿病治疗已进入"精准联合"时代，单一药物往往难以全面控制血糖及并发症风险，科学搭配的联合用药方案不仅能显著提升降糖效果，更能针对糖尿病多种病理生理机制，实现"1 1>2"的协同效应。

• 双胍 糖苷酶抑制剂（如二甲双胍 阿卡波糖）：适用于肥胖或有胰岛素抵抗，且血糖波动大、低血糖风险大的患者，或主食进食较多、餐后血糖高的糖尿病患者，但易引起消化道反应。
• 双胍 TZDs（如二甲双胍 罗格列酮）：均可改善胰岛素敏感性，降糖效果优于前者，但TZDs可增加心力衰竭和骨质疏松风险，且易增加体重，心衰患者尽可能避免使用，有低血糖风险。
• 双胍 DPP-4i（如二甲双胍 西格列汀）：适用于老年患者、低血糖风险较大的2型糖尿病患者，体重影响中性，消化道不良反应小。
• 双胍 SGLT-2i（如二甲双胍 达格列净）：适用于胰岛素抵抗或肥胖人群，以及低血糖风险大、合并有心血管疾病或慢性肾脏病的糖尿病人群，降低体重较多，1型糖尿病患者或严重胰岛素缺乏糖尿病患者需慎用，可引发糖尿病酮症或泌尿道感染。
• 基础胰岛素 GLP1-RA(如德谷胰岛素 利拉鲁肽)：适用于胰岛功能受损、肥胖的人群，胰岛素可以补充基础胰岛素的缺乏，GLP1-RA能改善胰岛功能受损，但费用较高，会有消化道不良反应。

• 双胍 促泌剂 糖苷酶抑制剂（如二甲双胍 格列齐特 阿卡波糖）：适用于餐后血糖明显升高、单用二甲双胍空腹血糖偏高的患者，联用期间应警惕低血糖和消化道反应。若有减重意愿可增加双胍及糖苷酶抑制剂剂量，适当减少促泌剂。
• 双胍 DPP-4i 促泌剂（如二甲双胍 西格列汀 格列美脲）：有效改善胰岛素抵抗，降糖效果强，对于体重影响不大，但有中等强度的低血糖风险，建议加强低血糖症状询问及血糖监测。
• 双胍 糖苷酶抑制剂 SGLT-2i（如二甲双胍 阿卡波糖 恩格列净）：延缓主食吸收速度，促进尿糖排泄，低血糖风险小。适用于胰岛素抵抗或肥胖人群，血压偏高、合并有心血管疾病或慢性肾脏病的糖尿病人群，若有减重意愿的肥胖糖尿病患者可作为三联首选。
• 双胍 TZDs SGLT-2i（如二甲双胍 吡格列酮 卡格列净）：改善胰岛素抵抗，降低体重，促进尿糖排泄，以及合并有心血管疾病或慢性肾脏病的糖尿病人群，或有减重意愿的患者均可选择，不增加低血糖风险。
• 双胍 促泌剂 SGLT-2i（如二甲双胍 格列喹酮 达格列净）：适用于合并心血管疾病或慢性肾脏病的糖尿病人群，以及有一定胰岛素分泌功能2型糖尿病患者。降糖效果强，对体重影响不大，但有中等强度低血糖风险。
• 双胍 DPP-4i SGLT-2i（如二甲双胍 沙格列汀 恩格列净）：适用于肥胖、生活不规律、合并心血管疾病或慢性肾脏病的糖尿病人群，低血糖风险小，对于改善胰岛β细胞效果明显。

• 基础胰岛素 口服降糖药物（如甘精胰岛素注射液 二甲双胍 阿卡波糖）：适用于对于胰岛功能差，药物治疗效果欠佳的人群，在采用基础胰岛素治疗的基础上，可以联用改善胰岛素抵抗或可以抵消胰岛素副作用的药物，如二甲双胍、达格列净、利格列汀等，对于餐后血糖较高的患者，可考虑联用阿卡波糖。但不推荐基础胰岛素联用促泌剂，因为会加大低血糖风险，其他副作用也会增加。联合用药方案能够减少胰岛素的用量，确保患者任意时间的血糖均得到良好控制。
• 长效胰岛素 短效胰岛素：对于1型糖尿病或者胰岛功能很差的2型糖尿病患者，可以采用长效胰岛素联合短效胰岛素的治疗方案，以满足不同时间段的胰岛素需求。

记住，用药是个精细活儿，具体根据你自己的情况、年龄、经济状况决定，不要随波逐流，更不要随意劝别人更换用药方案，必须由医生综合评估后来调整，另外注意定期检测静脉血糖，肝肾功能。

这3类降糖药是心肾“守护者”，糖友一定要知道！

降低血糖是糖尿病治疗的核心目标，而随着医学研究的不断深入，专家们发现心血管疾病和肾脏并发症才是糖尿病患者住院和死亡的主要原因。持续的高血糖会引发多种器官损伤，这无疑加剧了相关并发症风险。

2024年《中国2型糖尿病防治指南》以及国际权威指南都明确指出，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性肾脏病的糖尿病患者，无论血糖是否达标，都应优先选择具有心肾保护证据的降糖药。治疗策略也从“阶梯式控糖”转变为“早期联合治疗”，核心目标扩展为血糖控制与器官保护并重，这一转变彻底改变了糖尿病药物的使用优先级。

1.列净家族（钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：SGLT2抑制剂）

这类药物能抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，让多余的糖分通过尿液排出体外，单药可使糖化血红蛋白降低0.5% - 1.2%。其独特优势在于能减轻心脏负荷、促进利尿排钠，改善心衰患者预后。代表药物有达格列净、恩格列净、卡格列净等。

大型研究证实，恩格列净可使心血管死亡风险降低38%，肾脏复合终点风险降低39%；达格列净在心力衰竭患者中也能显著降低住院风险。2023年亚太专家共识明确，只要肾小球滤过率（eGFR）≥20 ml/min就可安全启用，即使后续eGFR低于此值仍可继续使用，直至透析或肾移植。

1、胰高糖素样肽⁃1受体激动剂（GLP-1RA）

这类药物多为注射剂（司美格鲁肽有口服剂型），通过促进胰岛素分泌、抑制食欲、减轻体重（平均减重2 - 5kg）间接保护心血管。

代表药物有利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等。研究显示，其可使主要心血管事件减少12%，心血管死亡风险降低12%，特别适合合并ASCVD或肥胖的患者。2025年最新动物实验发现，利拉鲁肽与达格列净联用对糖尿病大鼠的心肾损伤有协同保护作用，效果优于单药治疗。

3.经典降糖药二甲双胍

作为使用最广泛的降糖药，二甲双胍凭借良好的安全性、经济性和明确的降糖效果，仍是2型糖尿病治疗的基础用药。它能改善胰岛素敏感性，降低肝糖输出。虽然单药心肾保护证据不如前两类新药，但2024 ESC/EASD指南推荐，对ASCVD高危人群，若糖化血红蛋白≥6.0%且合并两项以上危险因素，可直接起始SGLT2抑制剂联合二甲双胍治疗。

目前中国已批准多种复方制剂，如二甲双胍恩格列净片、达格列净二甲双胍缓释片等，每日一片的剂型显著提高了患者依从性。

结语

除了以上3类对糖友来说格外友好的药物，有2类降糖药也需警惕：格列酮类药物（吡格列酮或罗格列酮）可能增加心衰风险，荟萃分析显示，这类药物会导致体液潴留和慢性充血性心衰风险增加近2倍。对慢性充血性心衰患者或有心衰危险因素者，使用格列酮类药物须格外谨慎。沙格列汀等DPP - 4抑制剂中的部分药物也被提示可能增加心衰住院风险，选择时需个体化评估。