糖尿病足坏疽分类(糖尿病足坏疽分级分几型)

• 1、糖尿病足部溃疡与足坏疽如何分类？
• 2、糖尿病足分类及其危害
• 3、什么是糖尿病足、分类和临床表现、如何治疗和预防

糖尿病足部溃疡与足坏疽如何分类？

糖尿病足溃疡与糖尿病足坏疽一样吗？大家在日常生活中，对于糖尿病足这种疾病了解过多少呢！

糖尿病足部溃疡

糖尿病足溃疡可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡在病因上神经病变起主要作用而血液循环良好。这种足通常是温暖的、麻木的、干燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动良好。单纯缺血所致的足溃疡，无神经病变，则很少见。神经-缺血混合性溃疡同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉波动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽。

足溃疡发生的部位多见于前足底，常为反复遭到机械压力所致，由于周围神经病变引起的保护性感觉消失，患者不能感觉这种异常的压力变化，不能采取一些保护措施，发生溃疡后并发感染，溃疡不易愈合，最后发生坏疽。

糖尿病足坏疽

坏疽是一种特殊类型的坏死，是组织坏死并伴有不同程度腐败的结果。多发于四肢或某些与外界空气相连的器官。坏死组织的特征是黑褐色，有些发生恶臭。坏疽的发生主要由于局部组织血液供养不足；生物性因素（细菌、病毒、寄生虫等）；理化因素（高温、寒冷、放射线、强酸、强碱）等造成。

糖尿病患者因血管闭塞缺血组织失去活力，神经病变足部失去感觉，并且合并感染导致的坏疽就是糖尿病足坏疽。根据肢端坏疽的性质及临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。

湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽较多占糖尿病性坏疽的78%是致残率高的主要原因。以微血管病变和细小动脉硬化，组织灌注不良，血管通透性增强，巨噬细胞功能减弱，且局部高糖状态为主要的病理基础。多有肢端循环及微循环障碍，并常伴有周围神经病变、皮肤损伤、感染化脓。病灶轻重不一，浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、肿、热、痛，伴功能障碍，严重者常伴有全身不适，及脓毒血症等临床表现。

干性坏疽：糖尿病患者干性坏疽较少见，仅占坏疽病人的6.8%。多由于糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，使血管腔狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，造成局部组织液减少，导致血流中断的远端肢体，但静脉血流仍然畅通，因此发生不同程度的干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞的部位和程度相关。

混合性坏疽：糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多，多由于肢端的某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅合并感染而造成的坏疽。混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶同时发生在同一肢端的不同部位。一般病情较重、坏疽面积较大，常波及足大部或全足。感染重时可有全身不适、体温及白细胞增高、脓毒血症发生。

糖尿病足分类及其危害

糖尿病足是糖尿病患者最严重的慢性并发症之一，主要原因是由于糖尿病周围神经病变、糖尿病血管病变、感染以及外伤引起。

根据病变严重程度，我们将糖尿病足分为以下五级：

一级：主要表现为腿脚部分会出现发凉、麻木、肢体反应慢、经常性抽筋等。

二级：腿脚局部缺血、疼痛、行动不便，出现间接性跛行。会出现较深穿透性溃疡，以及软组织感染，但是没有骨髓炎或深部的脓肿。

三级：出现深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部的脓肿或骨髓炎。

四级：局部坏疽，经常合并神经病变，但是没有严重的疼痛，坏死组织的表面可有感染。

五级：全足坏疽，也是最严重的终末期，为出现干性或湿性的溃疡，也就是脚底出现溃烂和脚趾出现溃烂，表现为流脓和不流脓。这种情况比较严重，甚至有部分患者需要截肢，否则会危及生命。

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糖友评论8：糖尿病不是最恐怖的，还有糖尿病引起的一系列并发症，一定要控制好糖量。

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什么是糖尿病足、分类和临床表现、如何治疗和预防

前文《什么是糖尿病》的学习，我们知道，糖尿病是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足和（或）胰岛素利用障碍引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病。该病是一种慢性疾病，目前无法根治，但是，通过糖尿病治疗的“五驾马车”进行综合治疗和管理，可以较好的延缓其进程，减少并发症。如果没有很好控制血糖，糖尿病足就是其中常见的并发症之一。

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者踝关节以远的足部血管、神经出现病变，导致足部供血不足、感觉异常，可出现溃烂、感染症状，严重者可影响肌肉及骨骼，导致组织坏死甚至截肢。

目前我国糖尿病足呈现出治愈率提高、截肢率明显下降，但发病率却逐年升高的趋势。我国50岁以上的糖尿病患者中，糖尿病足的发病率高达8.1%。

按足部缺血严重程度分型可分为缺血型、神经型和神经缺血型。

1、缺血型

表现为下肢发凉、行走困难、间歇性跛行 、静息痛等症状，后期可出现溃烂、干性坏疽等。

2、神经型

主要表现为下肢感觉异常，可有麻木、疼痛，但足部皮肤温度正常或升高，溃疡常伴有感染，经过患足减负后溃疡易于愈合。

3、神经缺血型

介于神经型与缺血型之间，也称混合型，在我国最为常见，兼有行走困难等下肢缺血症状和周围感觉异常等神经症状。

糖尿病足是糖尿病患者最严重的慢性并发症之一，主要由糖尿病周围神经病变、糖尿病血管病变、感染还有外伤引起。

1、糖尿病周围神经病变

导致肢体感觉减弱或消失，使足部对于压力、异物或冷热的感受下降，故容易导致外伤、烫伤形成溃疡。

如运动神经受损可影响足部肌肉，使肌肉萎缩，导致足部畸形；自主神经功能受损导致皮肤分泌汗液功能下降，使皮肤干燥，容易诱发细菌感染。

2、糖尿病血管病变

可导致下肢血流量减少，使足部缺氧及营养供应不足，故下肢皮温降低、疼痛、间歇性跛行、缺血，严重者可导致溃疡、坏疽。

3、诱发因素

（1）年龄。随着年龄的增加，糖尿病足患病率增加。

（2）性别。是糖尿病足重要影响因素，男性患者截肢风险高于女性。

（3）脑血管疾病、周围血管疾病、高血压、血脂异常等均为危险因素。

（4）吸烟。吸烟患者比非吸烟患者患病率更高。

（5）老茧、鸡眼及嵌甲处理不当；不合脚的鞋袜使足部压力异常；缺乏运动等。

主要表现为足部感觉异常、足畸形及足部缺血导致的疼痛、行走困难等，常合并感染、溃疡、坏疽乃至截肢等。

早期表现：皮肤温度低、疼痛等下肢供血不足症状，感觉麻木、迟钝等周围神经病变症状；

晚期表现：足部出现肌肉、骨组织的坏死，如骨髓炎、干性或湿性坏疽等。

按Wagner分级可分为以下6级：

0级：高危足，但足部皮肤无开放性病灶，如溃疡、坏死等。

1级：足部皮肤有开放性病灶，如水疱或血泡破裂、浅表溃疡等，但尚未波及肌肉等组织。

2级：感染病灶已深入肌肉组织，但肌腱韧带尚无破坏。

3级：肌腱韧带组织破坏，深部脓肿，骨髓炎或者死骨形成。

4级：约1/3以下的部分足或趾发生湿性或干性坏疽或坏死。

5级：足的大部分或全部发生湿性或干性坏疽，需要截肢。

（一）典型症状

1、混合型糖尿病足

最为常见，表现为套袜感、麻木，行走时有踩棉花感，伴有下肢发凉、间歇性跛行、足部动脉减弱或消失、足部皮温降低等症状，后期可出现溃疡、坏疽等。

2、缺血型糖尿病足

较为多见。由于下肢长期血管狭窄或闭塞，导致下肢缺血，表现为下肢皮肤干燥、弹性差、肌肉萎缩、皮肤温度下降、肤色变黑、肢端动脉搏动减弱或消失，伴有间歇性跛行，可导致溃疡、坏疽。

3、神经型糖尿病足

表现为足部皮肤表面像穿着袜子一样感觉减退、麻木、皮肤干燥，行走时有踩棉花感，可导致溃疡、坏疽。

（二）伴随症状

糖尿病足患者还可伴有心血管系统和消化系统的病变。

1、心血管系统

主要表现为静息性心动过速和体位性低血压。早期可无明显症状，疾病进展可出现心悸、站立时轻度头痛、视力障碍、晕厥等。

2、消化系统

可表现为食管蠕动障碍、胃排空时间增加、便秘、腹泻或腹泻与便秘交替出现，甚至大便失禁等。

（一）糖尿病周围神经病变

1、确诊患有糖尿病；

2、同时伴有麻木、感觉异常等周围神经病变；

3、辅助检查包括5项检查，温度觉、尼龙丝检查、振动觉、踝反射、以及神经传导速度检查，在这5项检查中，有临床症状的任1项以上异常，无症状的任2项以上异常提示有周围神经病变。

（二）糖尿病下肢血管病变

1、确诊患有糖尿病；

2、有足部疼痛、皮温降低，足部动脉搏动减弱或消失等下肢缺血的症状；

3、辅助检查提示有下肢血管病变，或影像学提示血管狭窄等。

（一）查体

1、周围神经病变检查

如患者出现足部麻木，感觉异常等症状则需要进行周围神经病变检查，主要包含压力觉、震动觉、踝反射、痛觉、温度觉检查、神经传导速度检查等评估周围神经病变情况。

2、外周动脉疾病检查

如患者出现下肢发凉、皮肤温度降低等症状，则需要进行外周动脉相关检查，主要包括下肢各动脉触诊、踝肱指数、皮肤温度测定、经皮氧分压等检查评估下肢血液供应情况。

（二）实验室检查

1、血糖检查

包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白检查，血糖监测对糖尿病的治疗至关重要，可以避免高血糖带来急性代谢障碍、感染难以控制、足溃疡难以愈合等情况。

2、细菌培养

如患者出现感染，则需要进行创面细菌培养加药物敏感试验，选择敏感抗生素针对感染进行治疗。

3、其他检查

凝血功能、D-2聚体、肝功能、肾功能、C-反应蛋白等抽血检查，通过各项指标结果能对患者肝肾功能、凝血功能等进行评估，以减少其余并发症发生风险。

（三）影像学检查

1、X线平片

应该常规进行足部X线检查。足部X线平片简便易行、费用少，是作为评估糖尿病足的首选影像学检查。X线平片主要用于确定是否存在骨异常（畸形、破坏、骨质疏松等）、软组织气体和（或）异物、血管钙化等。是糖尿病病情评估及治疗的重要依据。

2、血管超声、数字减影血管造影技术、CT血管造影、磁共振血管造影

这些影像学检查各有特点，均可评估下肢血管情况。其中数字减影血管造影技术是诊断血管病变的金标准，能明确下肢血管病变的部位及严重程度，还能为介入手术操作提供指导。

糖尿病足与坏疽性脓皮病鉴别：

坏疽性脓皮病：好发于下肢的慢性复发性溃疡性皮肤病，初期表现为炎性丘疹、水疱等，随后中心坏死并形成溃疡，伴有较为剧烈的疼痛，无下肢感觉异常，治疗可使用免疫疗法。

糖尿病足与坏疽性脓皮病都有溃疡的症状，但糖尿病足继发于糖尿病，存在下肢感觉异常、下肢缺血等表现，可供鉴别。

对于糖尿病足患者的治疗主要包括控制血糖、对症的药物治疗；对于缺血严重，全身药物治疗效果不理想的患者，可采用手术方式重建血流；当感染扩散时，可采取截肢术，挽救患者生命。

（一）一般治疗

1、控制血糖

积极控制血糖，对于糖尿病足患者，首选胰岛素控制血糖。对患者进行充分的血糖控制，糖化血红蛋白严格控制在7%左右，同时尽可能避免低血糖的发生，合并有血脂、血压异常者需要控制血脂、血压水平。

需要注意的是，由于糖尿病足患者常常年龄较大，合并症及并发症较多，因此不能一味强调将患者糖化血红蛋白控制在7%以下，而是需要根据个人情况，设立个体化血糖控制目标。

2、营养支持

通过营养筛查、营养评定与营养干预制定完整的个体化营养支持方案，达成血糖、血压、血脂及白蛋白的个体化控制目标，达到并保持体重目标值，促进糖尿病足溃疡的愈合。

（二）药物治疗

1、对因治疗

糖尿病足发病机制复杂，发病原因不同，药物治疗方法也会有所不同，常用的治疗方法有以下几种。

（1）采用α-硫辛酸等药物可改善神经感觉异常及神经传导异常，此类药物安全性良好。

（2）使用前列腺素及前列腺素类似物制剂，如脂微球前列腺素E1，可改善麻木症状，提高神经传导速度，改善自发性疼痛。该类药物安全性好，口服制剂可能会出现胃肠道反应，静脉制剂可能出现静脉炎。

（3）使用醛糖还原酶抑制剂，如依帕司他，可有效延缓糖尿病周围神经病情进展，联合硫辛酸治疗疗效更显著。该药耐受性较好，但存在恶心、腹痛等不良反应，容易导致眼泪、尿液变成粉红色。另外长期使用需要注意监测肝脏功能。

（4）采用甲基维生素B12，如甲钴胺等，可改善周围神经病变症状。此类药物安全性好，无明显不良反应。

2、对症治疗

（1）下肢缺血

应给予抗血小板治疗，可有效降低死亡率和减少心血管疾病的发生，常用药物有阿司匹林、氯吡格雷。

（2）合并有冠心病且有房颤风险

需要联合使用抗凝药物，如肝素、华法林、利伐沙班等药物，可明显减少心血管疾病的发生。

（3）扩血管治疗

常用的药物包括西洛他唑、脂微球前列地尔注射液、贝前列腺素类似物、安步乐克等。

（4）疼痛治疗

疼痛是糖尿病足的主要症状之一，可采用度洛西汀抑制疼痛传导，在其他药物治疗无效后，可选用曲马多等阿片类镇痛药进行治疗，但曲马多存在耐受及成瘾的风险。

（5）抗感染治疗

抗感染治疗是糖尿病足出现感染、溃疡、坏疽后的重要治疗措施，主要是住院通过静脉滴注抗菌药物治疗，有效控制感染，防止向其他部位扩散；不推荐局部应用抗生素治疗，避免导致耐药菌的产生。

（三）手术治疗

1、下肢动脉腔内介入治疗

主要方法包括经皮穿刺动脉内成形术，或在球囊扩张的基础上进行支架成形术等，此方法是一种微创手段，可以作为首选，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受开放手术时。

2、血管旁路手术

通过血运重建术，恢复患者血液供应。常用的手术方法有外科旁路手术等。适用于不能进行下肢动脉腔内介入治疗且远端流出道通畅的严重缺血性溃疡患者。

3、截肢术

该手术能防止感染扩散、挽救患者生命。常用的手术方法有小范围截肢术（如截趾术）和大范围截肢术（如踝以上小腿截肢术）。适用于出现严重坏疽、肢体严重畸形、肢体坏死或感染播散等情况，且其他内外科治疗无效的患者。

4、清创术及植皮术

糖尿病足溃疡患者，全身情况较好时，适当进行清创术或植皮术，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，缩短疗程，减少并发症。

（四）中医治疗

根据糖尿病足的临床特点，中医认为本病属于中医“筋疽”、“脱疽”，有糖尿病等全身症状，也有足部的局部病变，故中医治疗强调内治法全身治疗与外治法局部治疗相结合。

（五）其他治疗

1、高压氧疗

可改善组织缺氧、水肿，减轻炎症，促进成纤维细胞增殖、胶原生成和血管生成，有助于降低大截肢的发生风险。

2、创面修复

可采用湿性敷料、封闭式负压伤口治疗等方法促进创面修复。水胶体等湿性敷料提供潮湿环境，促进创面成纤维细胞增生，缩短创面愈合时间。封闭式负压伤口治疗可显著改善创面，加速创面愈合。

1、糖尿病足骨髓炎

是指糖尿病足溃疡感染侵犯骨组织引起的炎症，表现为局部疼痛、高热等全身中毒症状，需用抗生素治疗，必要时进行清创术、开窗引流术以及截趾或截肢术等外科治疗。

2、坏疽

是指糖尿病足缺血或感染导致的肢端末梢肌肉坏死，需要进行引流、清创甚至进行截趾或截肢术等外科治疗。

糖尿病患者应当定期到有条件的医院进行足部筛查，以评估糖尿病足发生的风险。当足部出现刺痛、灼痛、麻木，对痛觉、温度不敏感，行走困难等症状时需要寻找专科医师帮助，以进一步检查评估病情，选择相应治疗方法。一旦足部受到外伤或出现溃烂、感染时应当尽快到有条件的医院就医。

就诊科室：糖尿病足诊治中心。若没有设立糖尿病足诊治中心，如有麻木、刺痛、皮温改变、行走困难等症状而无外伤、感染、溃疡、坏疽的，可先在内分泌科就诊，再由内分泌科医师视病情推荐就诊科室。

糖尿病足是一种慢性并发症，需要控制周围神经病变及周围动脉病变、改善足底压力等才能有效预防糖尿病足溃疡的发生，否则容易反复发作。

1、下肢运动康复治疗

对于足部皮肤完整的患者，适当的运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间。适当步行运动可以提高患者运动耐受性，改善运动功能，同时减少不良事件的发生，是一种安全有效的康复方法。

2、定期复诊

根据临床特征确定复诊频率：

（1）无任何糖尿病并发症：复诊每12个月一次。

（2）有周围神经病变：复诊每6个月一次。

（3）有周围神经病变合并周围血管病变和（或）足畸形：复诊每3-6个月一次。

（4）有周围神经病变及足溃疡的历史或截肢病史或终末期肾病需要透析者：复诊每1-3个月一次。

1、日常生活

通过改善生活方式、良好的营养支持、适当的运动等，可预防、延缓糖尿病足的发生发展。包括控制周围神经病变及周围动脉病变、改善足底压力、恢复下肢静脉功能等危险因素，避免不合脚的鞋袜、感染、外伤、烫伤等诱发因素的影响。

2、患者：合理锻炼，休息时抬腿，控制体重，注意足部皮肤护理，穿戴合适的鞋袜。

3、家属：能够识别烫伤、外伤等可诱发糖尿病足的因素，掌握抗菌消毒等糖尿病足护理的基本技能，在家庭生活中，帮助患者避免诱发因素，并帮助患者积极治疗。

按照糖尿病的生活管理方式进行预防。同时重点要监测足部是否有老茧、溃疡、皮肤颜色变化、皮肤温度变化、感觉异常等。

特别说明：以上文字整理于《中国糖尿病足诊治指南》和《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》，仅供科普学习和了解，不作临床治疗应用，如果患有糖尿病，请到医院在专业医生指导下诊治。

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