糖尿病腓(糖尿病腓总神经损伤怎么治疗)

• 1、鼠标手和糖尿病足是一类病
• 2、这个习惯对糖友很不友好
• 3、「内外兼修谈控糖」控糖护肾两不误——血糖控制不佳T2DM患者的强化控糖经验

鼠标手和糖尿病足是一类病

医学指导 广州医科大学附属第二医院神经外科主任王业忠教授

爪形手、鼠标手、高跟鞋足、糖尿病足……看到这几个病名，你会联想到他们有什么共同之处吗？

广州医科大学附属第二医院神经外科主任王业忠教授介绍，这几类病虽然部位不同、病名不同，但却是同一类疾病——周围神经疾病。这类患者多受手脚麻木疼痛的困扰，严重的甚至辗转反侧夜不能寐，在尝试过药物、理疗、打针后仍难以缓解，该怎么治疗呢？王业忠建议，如果明确是周围神经疾病，可到神经外科就诊，必要时可考虑微创手术治疗。

糖尿病足和爪形手 都是周围神经病变

在讲台上为学生们讲了三十几年课的赵老师终于要退休了。她本来计划着一退休就出去旅游，可没想到前一阵子突然开始双腿麻木、疼痛，白天痛得走不了，晚上痛得睡不着，针灸、理疗、吃药、打针都试过了，效果并不理想。赵老师到医院神经外科检查，医生发现本来就患有糖尿病的她已经发展到糖尿病足，出现了周围神经病变，建议她手术治疗。

跟赵老师不同，四十多岁的张英（化名）是服装厂的职工，常年在流水线上从事重复单一的挑拣工作。三年来，她右手无名指、小指以及手掌边缘疼痛麻木，有时疼起来像有无数只蚂蚁在爬，严重时又像刀割。试过多种治疗都没有明显好转，张英来到广州医科大学附属第二医院神经外科就诊。医生一看她的症状，告诉她这是“爪形手”，需要手术根治。

据王业忠介绍，赵老师和张英都是受手脚麻木疼痛的折磨，虽然部位不同、病名不同，但是她们得的却是同一类疾病——周围神经疾病。临床上，排除颅脑、脊髓病变、脊神经根压迫外，最多见的就是周围神经病变导致的手脚麻木疼痛。

常见周围神经病变有四类

常见的周围神经病变都有哪些呢？

王业忠指出，这类病变在手脚上有迹可循——比如，手麻手痛比较常见的病种有鼠标手和爪形手，而脚麻脚痛也有两种比较常见的病——高跟鞋足和糖尿病足。

爪形手

爪形手是尺神经压迫损害的一种表现，尺神经损害出现环指尺侧及小指一指半尺神经支配区感觉异常，疼痛、麻木，严重的手部精细动作也会受限，出现手内肌萎缩，有环指、小指末节屈曲功能障碍。

鼠标手

鼠标手很多人都听说过，多见于腕管综合征，是正中神经损害后，拇指、食指、中指和环指桡侧的一半（三指半）的正中神经支配区出现感觉异常，疼痛、麻木；严重者肌及骨间肌萎缩，出现精细活动障碍。

高跟鞋足

在周围神经病变中，脚麻脚痛也比较常见，高跟鞋足或称“模特足”，就是其中的一种，因工作需要，经常得穿高跟鞋在T台上走猫步的模特、芭蕾舞演员等多发，主要是因为前脚掌用力，足底跖神经压迫损伤所导致的，多表现为前足底疼痛麻木，严重时趾骨间肌萎缩，可导致行走困难。

糖尿病足

糖尿病患者也经常出现脚麻脚痛等不适感觉，夜晚症状尤其明显，有的甚至夜不能寐。其实，糖尿病的危害之一就是导致神经慢性损害，神经功能障碍，在手术中可见受累的神经肿胀，呈脂肪化改变。临床上，糖尿病足是糖尿病患者慢性周围神经损害的并发症之一，可累及腓总神经及胫神经，出现双下肢疼痛麻木，感觉丧失或感觉过敏。糖尿病足患者后期还可出现运动神经功能障碍、肌无力，严重者可有肌萎缩、深反射消失，同时还可能出现皮肤营养改变、血管功能障碍、骨质疏松等症状。

保守治疗无效可考虑微创手术

鼠标手、爪形手、高跟鞋足和糖尿病足……虽然疼痛的部位不同、病名各异，但这些患者多数是受到周围神经病变带来的手脚麻木疼痛的困扰，严重的甚至辗转反侧夜不能寐。

像赵老师和张英那样，在尝试过药物、理疗、打针仍然难以缓解的，最终都需要做微创手术。

王业忠提醒，其实不少人连该看哪个科都经常搞错。如果明确是周围神经疾病，可到神经外科就诊，有些医院还设有周围神经疾病专科门诊，必要时可咨询专科医生，考虑做微创手术，通过神经显微减压、神经梳理和去交感化等办法来解决。（翁淑贤）

这个习惯对糖友很不友好

日常生活中，很多人一坐下就喜欢跷上二郎腿，认为这种坐姿比较舒服。殊不知，这个习惯正在严重损害着您的健康。特别是糖尿病患者，跷二郎腿易诱发糖尿病足。

跷个二郎腿，惹上全身病引起静脉曲张或血管栓塞跷二郎腿时，被垫压的膝盖受到压迫，容易影响下肢血液循环。两腿长时间保持一个姿势不动，容易麻木，如果血液循环再受阻，很可能造成腿部静脉曲张或血管栓塞，严重时还可能出现静脉炎、神经痛等。加重慢性病有的人会因腓总神经长时间受压，产生运动和感觉功能受损，出现下肢麻木、酸痛，甚至突然不能行走等情况。特别是患高血压、糖尿病、心脏病的老年人，长时间跷二郎腿会使病情加重。脊椎出现变形正常的脊椎有4个弯曲，从侧面看呈S形，即颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸。长期跷二郎腿会让脊椎受到严重的压迫，在受力不均匀的情况下，就会出现变形的现象，变形严重的话还会出现椎间盘突出症。骨关节炎&O型腿跷二郎腿时，会增加负重腿患骨关节炎的风险。同时，由于上位腿受力不均，向内偏斜，可能造成膝关节内侧间隙压力增加，软骨磨损严重。同时，位于膝关节外侧的韧带受到持续牵拉，使其松弛，这就会在已有骨关节炎的基础上形成膝关节半脱位（膝关节两端骨面中心的错位＞3毫米），外表看起来就形成了O型腿。腰痛上班时喜欢跷二郎腿，极易造成腰椎与胸椎压力分布不均，引起脊柱变形，有的则会导致腰椎间盘突出，形成慢性腰背痛。经常跷二郎腿是加重颈椎病、腰肌劳损的重要原因之一。在此特别提醒，办公室白领久坐时应注意健康坐姿。跷二郎腿虽然不会马上让你的身体出现这些症状，但是长期这样下去，这些症状迟早会来困扰你。

糖友们，二郎腿咱跷不起

对于正常人，翘二郎腿都这么不友好，何况糖尿病患者呢！跷二郎腿会导致血液上行不畅通，这样会使得回流到心脏和大脑的血流量减少或回流速度降低，再加上糖尿病患者本身的血液循环功能就差，如此叠加的结果就是会加速下肢动脉硬化缺血，久而久之易患糖尿病足。因此，糖尿病患者要杜绝跷二郎腿！

避免糖尿病足，多关爱腿和脚

除了远离这些坏习惯，糖尿病患者更要保护好足部和下肢，避免发生感染。

选择合适的鞋袜户外活动时一定要穿具有保护作用的鞋，不能光脚穿鞋，不能穿拖鞋、凉鞋，避免暴露部位过多，穿鞋前应习惯性地检查鞋内有无异物。每天换袜子，不穿过紧的或有毛边的袜子。每天检查双足检查双足有无肿胀、破损、裂口、水泡等，注意足部皮肤的颜色、温度等；雨天出门最好穿雨鞋，以保持足部干燥，回家后及时换拖鞋、清洗双脚。定期检查下肢及双足血管情况如果您的下肢动脉血流通畅，在血糖控制平稳的情况下，建议每年做1～2次血管超声检查，必要时还要做下肢CTA（下肢CT血管成像）或下肢动脉造影检查。如果您合并糖尿病肾病，做这项检查要慎重。

内容来源：人卫健康

「内外兼修谈控糖」控糖护肾两不误——血糖控制不佳T2DM患者的强化控糖经验

本文分享1例血糖控制不佳的2型糖尿病(T2DM)患者起始4针强化治疗治疗的病例，邀请到北京大学国际医院内分泌科的张晓梅教授进行病例点评。

北京大学国际医院

张晓梅 教授

病例：本期所述病例为老年男性，2型糖尿病血糖控制不佳30年，合并糖尿病视网膜病变增殖期、糖尿病肾病V期，使用预混胰岛素治疗后血糖控制不佳、依从性差，改用甘精胰岛素U300治疗后，血糖平稳达标。

病 例

病例讲述人

北京大学第一医院 内分泌科 陆迪菲医师

患者资料

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男，65岁 主诉：间断口干、多饮、多尿30年，尿中泡沫增多10年余

现病史：患者30年前因口干、多饮、多尿，伴体重下降，外院诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍降糖。20年前因血糖控制不佳加用胰岛素治疗。1年来降糖方案调整为德谷门冬双胰岛素18U bid（早晚餐前）、瑞格列奈1mg午餐前，不规律监测血糖，3月前在外院查HbA1c 11.3%。10年来出现尿中泡沫增多、视物模糊，5年前行视网膜光凝术1次，3年前血肌酐升高，3月前复查血肌酐426umol/L。5年来体重减轻15公斤

既往史：既往有高脂血症、脂肪肝病史。3年前查TG 1.75mmol/L，TC 3.84mmol/L，LDL-C 1.55mmol/l，HDL-C 0.86mmol/l，长期口服阿托伐他汀

个人史：无特殊

婚育史：适龄结婚，育有一子

家族史：父亲、弟弟患2型糖尿病

患者查体

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体格检查

T

P

R

BP

36.5 ℃

72 次/分

18 次/分

156/89

mmHg

H

W

BMI

177 cm

60 kg

25.1 kg/m

查体：

神志清楚，体型正常，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢水肿，双足背动脉搏动对称减弱

实验室检查

血常规：Hb：109g/L

肝功、电解质、血脂均正常

血肌酐：456umol/L，白蛋白：29g/L

辅助检查

空腹血糖：11.2mmol/L

尿常规示：酮体KET -，葡萄糖GLU 4

HbA1C：11.1%

空腹C肽0.89ng/ml（轻度下降）

慢性并发症筛查

肾早损：尿微量白蛋白 4035.83↑mg/L

尿常规：尿蛋白 ，尿红细胞0/HP

24小时尿蛋白定量4.8g/24h（尿量1560ml）

眼底检查：糖尿病视网膜病变增殖期，光凝术后

神经传导速度：双侧腓总神经传导速度减慢

双颈动脉超声：动脉粥样硬化，未见狭窄

双下肢动脉彩超：动脉粥样硬化，未见狭窄

临床诊断

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主要诊断

• 2型糖尿病

  糖尿病视网膜病变（增殖期）

  视网膜光凝术后

  糖尿病肾病V期 慢性肾脏病5期

病例特点

• 中年起病

• 起病时口服降糖药有效

• 有糖尿病家族史

• 无反复酮症倾向

• 病程30年余

• 空腹C肽轻度减低

• 合并糖尿病视网膜病变增殖期、糖尿病肾病V期

• 合并ASCVD

• 预混胰岛素治疗后血糖控制不佳

治疗目标

控制血糖达标，延缓并发症进展、营养神经，优化胰岛素降糖方案，平稳控糖，降低低血糖风险

治疗方案

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降糖治疗方案

1.原方案德谷门冬双胰岛素总量36U，德谷胰岛素总量25U，结合空腹血糖水平，予甘精胰岛素U300 28U Qn

２.三餐前暂予门冬胰岛素6U－6U－6U

３.停用瑞格列奈，加用利格列汀5mg Qd

并发症治疗：

糖尿病周围神经病变：

硫辛酸抗氧化，甲钴胺营养神经

糖尿病肾病：

慢性肾脏病一体化治疗：肾性贫血、肾性骨病

监测血肌酐、电解质

严格控制血压：CCB

严格控制血糖

方案依据

• 高血糖状态，空腹血糖>11.1mmol/L, HbA1c>9.0%——胰岛素强化治疗，门冬胰岛素 甘精胰岛素；

• 病程长、肾功能及胰岛功能差——可能需要长期多针胰岛素注射治疗；

• 消瘦、血糖波动大、预混胰岛素难以满足血糖控制要求、低血糖风险高——可能需要长期四针胰岛素治疗，选择更平稳、低血糖风险更低的胰岛素种类；

• 原方案不足之处——德谷门冬双胰岛素肾功能不全患者中降糖效果、低血糖风险均弱于甘精胰岛素U300，且基础：餐时比例固定。

起始降糖治疗经过

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治疗方案与出院随访

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疗效

1.血糖控制良好

2.水肿较前缓解，体重减轻症状完全缓解

1个月随访

血糖方面：空腹血糖6.2-7mmol/L，餐后血糖9-12mmol/L

治疗方案调整：甘精胰岛素U300 减量至28U Qn，三餐前门冬胰岛素10U-10U-12U

其他方面：慢性肾脏病一体化治疗；肾性贫血——补充铁元素

3个月随访

血糖方面：空腹血糖7.2-7.8mmol/L，餐后血糖7.9-9.8mmol/L；复查HbA1c 7.2%

治疗方案维持：甘精胰岛素U300 28U Qn，三餐前门冬胰岛素10-10-12U

其他方面：慢性肾脏病一体化治疗：肾性贫血——复查铁蛋白达标，加用罗沙司他50mg Biw

■临床思考

1.病程长、合并症多的２型糖尿病患者需积极评估胰岛功能。

2.甘精胰岛素（U300）更持久更平稳的PK/PD，尤其在糖尿病肾病患者中降糖疗效卓越，剂量调整灵活，低血糖风险更低。

专家点评

北京大学国际医院

张晓梅 教授

本期所述病例为病程长达30年的2型糖尿病患者，合并糖尿病视网膜病变增殖期、糖尿病肾病V期，来诊时血糖严重增高，空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白11.1%，尿糖4 ，曾用德谷门冬双胰岛素联合口服药治疗，降糖疗效不佳，因此入院后改用长效胰岛素联合餐食胰岛素强化降糖，同时给予硫辛酸抗氧化，甲钴胺营养神经，慢性肾脏病一体化治疗。

长效胰岛素选择了甘精胰岛素U300，药理学研究及临床研究都证实甘精胰岛素U300的相较于其他长效胰岛素，其日内变异度更小，药代动力学/药效学曲线更平稳平稳，可持续控糖24小时。

一项来自多国（8个国家）、多中心（76个中心）的开放、随机、平行对照、治疗达标研究显示，比例固定的双胰岛素混合制剂（德谷门冬双胰岛素）由于仍无法模拟生理性胰岛素分泌，且比例固定往往会顾此失彼，易导致低血糖的发生。

与此同时，EDITION系列研究的亚洲人群汇总分析显示，甘精胰岛素U300与甘精胰岛素U100相比，不但治疗的HbA1c降幅相当，而且低血糖发生率更低，可以同时兼顾安全性和疗效性。

BRIGHT亚组分析显示在肾功能不全（eGFR <60mL/min/1.73m）患者中，甘精胰岛素与德谷胰岛素的低血糖风险相似，但降糖疗效更优，尤其适用于糖尿病肾病患者。

甘精胰岛素U300可以每天、每3天和每周灵活调整。因此，病程长、合并症多的患者其药物剂量调整更灵活便捷，治疗的依从性更好、满意度更高。

患者病程长，多种并发症，虽然20年前开始使用胰岛素治疗，但是血糖长期控制不佳，导致多种并发症发生，建议糖尿病患者定期血糖监测，根据血糖情况及时调整治疗方案。目前慢性肾脏病5期，注意监测血糖，复查血肌酐、电解质等指标，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。

参考文献：

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MAT-CN-2201748