vh糖尿病(ai糖尿病)

• 1、CVVH治疗糖尿病肾病患者
• 2、CHG指数——诊断2型糖尿病的新指标？
• 3、乳酸酸中毒，糖尿病患者的这个并发症要人命

CVVH治疗糖尿病肾病患者

根据2019年发布的第9版《国际糖尿病联合会（IDF）全球糖尿病概览》，最新调查数据显示2019年全球约4.63亿20-79岁成人患糖尿病（11个人中有1个为糖尿病患者）。

2019年糖尿病患者数量最多的前10个国家/地区，前三位分别为中国、印度和美国，糖尿病患者(20-79岁)数量分别为1.164亿、7700万和3100万。

表. 糖尿病患者(20-79岁)数量最多的前10个国家/地区

糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因。

心脑血管并发症

冠心病、慢性充血性心力衰竭、心律失常、脑梗死、脑出血、老年痴呆等。

周围血管病变

血管病病变、神经病变和感染导致的糖尿病足。

周围神经和自主神经病变

肢体末梢神经病变、胃病变、膀胱病变、直立性低血压、便秘和突发夜间腹泻等。

消化道并发症

食管运动功能障碍、胃轻瘫、肠道功能障碍。

视网膜病变

背景性视网膜病、增生性视网膜病、眼底出血导致视力障碍。

骨病

骨痛、骨折。

营养失调

代谢综合症（MS）、营养不良、贫血等。

心理和社会问题

反复性和（或）永久性抑郁症。

英国肾脏病登记资料显示，糖尿病透析患者1年生存率在2000年为76.6%，2007年达到84.0%。对于进入终末期的糖尿病肾病患者，在早期的时候，建议选择合适的透析方法。常见的透析方法有两种，血液透析及腹膜透析。

当糖尿病肾病发展至肾病综合征阶段，患者往往由于大量蛋白尿导致严重低蛋白血症，全身明显水肿，电解质及酸碱平衡失调，并伴肾功能不全，临床治疗较困难。而CRRT能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素、稳定血流动力学、降低颅内压、改善肾功能，因此，CRRT常被应用于治疗糖尿病性肾病。

临床资料：

患者，男，78岁。

既往病史：高血压，糖尿病，冠心病，糖尿病肾病；椎动脉供血不足，缺血性脑血管病。

入院症见：慢性肾功能不全(CKD4期)，慢性贫血。

治疗过程：患者住院期间出现昏迷，意识障碍，经治疗后消失。发生在经过反复多重感染及多脏器衰竭成功救治后，肌酐持续不降达1周（患者入院Cr200umol/L左右，此时最高升至419umol/L），患者逐渐出现嗜睡，神志恍惚及谵妄，血压140～155mmHg，血糖7～10mmoL，颅CT结果：脑内多发缺血灶、腔梗灶；老年性脑改变、脑白质疏松。神经内科专家会诊意见排除新发脑血管病灶，与神经科无明确关系。在明确除外患者非酮症糖尿病高渗性昏迷、低血糖症、脑出血和脑梗死等原因后，结合肾内科意见，考虑为尿毒症脑病，建议使用SWS-5000 CRRT治疗（CVVH模式）。

治疗时长：CVVH共4次，每次治疗6小时。

治疗结果：5日后患者精神好转，状态平稳，已出院。

CVVH通过人工施加的跨膜压在血液流经滤器时滤出大量水分及溶质，并通过输液装置补充与细胞外液成分相似的电解质溶液，从而持续、缓慢、稳定地等渗脱水，对血浆渗透压和有效血容量影响小，并能有效清除部分中、大分子炎症介质和血管活性物质，同时改善内皮细胞功能，稳定血流动力学，改善心功能。

有研究表明，CVVH在整个治疗过程中尿毒症毒素累计清除量明显优于每周4次HD的效果。由此可见，CVVH可作为糖尿病肾病患者有效可靠的治疗方法之一。

CHG指数——诊断2型糖尿病的新指标？

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

2024年11月21日，内分泌领域知名学术期刊Journal of Diabetes Investigation发表了一项题为《一种诊断2型糖尿病的新指标：胆固醇、高密度脂蛋白和葡萄糖（CHG）指数》的研究报告。

该研究提出了一种基于总胆固醇（Cholesterol）、高密度脂蛋白（High density lipoprotein）和葡萄糖（Glucose）的新型指数——CHG指数，用于诊断2型糖尿病，这可能为低收入国家提供一种更经济、易于实施的诊断方法。

在全球范围内，2型糖尿病是一种日益严重的健康问题，而传统的诊断方法往往成本高昂，不适用于资源有限的环境。为了解决这一问题，伊朗马什哈德医科大学的研究团队开发了CHG指数，旨在提供一种成本效益更高的替代方案。

该研究基于Mashhad卒中和心脏动脉粥样硬化疾病（MASHAD）研究队列，共招募了9704名35至65岁的参与者。通过比较CHG指数和现有的TyG指数（甘油三酯和葡萄糖水平指数），研究者发现CHG指数在诊断2型糖尿病方面表现出更高的效率。

CHG指数是如何计算的？

CHG指数=Ln [TC (mg/dL)×FBG (mg/dL)/2×HDL (mg/dL)]

注：

➤TC代表总胆固醇（Total Cholesterol）

➤FBG代表空腹血糖（Fasting Blood Glucose）

➤HDL代表高密度脂蛋白胆固醇（High Density Lipoprotein Cholesterol）

糖尿病诊断最佳切点——CHG指数5.57！

研究结果显示，CHG指数的最佳临界值为5.57，具有70.38%的敏感性和89.82%的特异性。相比之下，TyG指数的临界值为8.9，敏感性为72.29%，特异性为79.15%。此外，CHG指数的AUC（曲线下面积）为0.864，高于TyG指数的0.825，表明CHG指数在诊断2型糖尿病方面更为准确。

图1 CHG指数与TyG指数的ROC曲线对比

“我们的发现表明，CHG指数可以作为一种新的、成本效益高的诊断工具，特别是在那些无法负担传统诊断方法的国家和地区。”研究的主要作者Amin Mansoori表示。

尽管CHG指数显示出潜力，但研究者也指出了其局限性。CHG指数的敏感性和特异性并未与HOMA-IR（胰岛素抵抗的稳态模型评估）、HbA1c（糖化血红蛋白）和胰岛素血清浓度等金标准进行比较。研究者呼吁进行进一步的研究，以评估CHG指数与传统诊断方法的一致性。

本文小结

随着全球2型糖尿病患者数量的不断增加，寻找经济有效的诊断工具变得尤为重要。CHG指数的提出，不仅为医疗资源有限的地区带来了希望，也为全球糖尿病的防控工作提供了新的思路。随着未来研究的深入，我们期待CHG指数能够在更广泛的范围内得到应用和验证。

信 源

Mansoori, A., Nosrati, M., Dorchin, M., Mohammadyari, F., Derakhshan-Nezhad, E., Ferns, G., Esmaily, H., & Ghayour-Mobarhan, M. (2024). A novel index for diagnosis of type 2 diabetes mellitus: Cholesterol, High density lipoprotein, and Glucose (CHG) index. Journal of Diabetes Investigation. https://doi.org/10.1111/jdi.14343

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乳酸酸中毒，糖尿病患者的这个并发症要人命

现病史：患者老年女性,69岁,2天前吃桃后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛,就诊于当地诊所，肌注止吐药物（具体不详），效果差，仍有恶心、呕吐；12小时前患者出现左上腹疼痛，性质剧烈，伴精神差、呼吸急促、双眼视物模糊，立即就诊于当地县医院，完善腹部CT示胆囊炎、颅脑CT阅片未见脑出血。按“胆囊炎、胃炎”给予输液（具体用药不详）约2000ml左右，患者腹痛无缓解；约4小时前患者出现意识丧失、血压测不出，听诊心音消失，立即胸外心脏按压并给予阿托品、副肾素、多巴胺抢救治疗，约2分钟后患者意识恢复，持续泵入多巴胺20ug/Kg/min，血压波动在70-90/40-60mmHg，心率70-80次/分左右，血气分析示pH：6.75，pCO2：25mmHg，Na ：117mmol/L，K ：5.1mmol/L。患者病情危重，建议转院，经家属同意由我院移动ICU接至ICU，以“糖尿病乳酸酸中毒、休克、心脏骤停”收入ICU。患者自发病以来，未进饮食，无尿＞12小时，大便未排，精神差。

既往史：既往高血压病史10余年，血压最高达180/130mmHg，口服硝苯地平片、硝苯地平缓释片，未规律监测血压；4年前因言语不流利住当地医院，诊断为“高血压、脑梗死”，经住院治疗好转出院，未遗留后遗症；住院期间发现血糖高，口服“二甲双胍、苯乙双胍”治疗，不规律监测血糖，血糖控制不详；1月前因食欲差、呕吐入当地医院住院治疗，行胃镜检查发现慢性胃炎，B超发现胆囊炎，住院治疗10天后好转出院。有“肝炎”病史，具体不详，未诊治。

简要治疗经过：入ICU后，第一个血气分析乳酸：23mmol/L，出现呼吸心跳骤停，予抢救。插管接呼吸机，血管活性药物（垂体后叶素、去甲肾上腺素）维持血压脉搏，林格补液，补充胰岛素，监测血糖变化，4分钟后抢救成功；立即行股静脉粗双腔穿刺置管，应用肝素、小苏打泵入，行CVVH治疗；亚甲蓝100mg静脉泵入。接获化验室危急值：905u/L，予留置胃管胃肠减压，奥曲肽50ug/h 静脉泵入。血气分析乳酸将至7.4mmol/L后停CVVH。予营养心肌、控制血糖、维持电解质及酸碱平衡等对症支持治疗。患者在ICU诊治1周后，病情好转稳定，转入内分泌科继续治疗。

定义:

乳酸酸中毒(lactic acidosis，LA)是糖尿病患者一种较少见而严重的并发症，一旦发生，病死率高，常高达50%以上。文献报告糖尿病患者常因应用双胍类药物(主要为苯乙双胍，即降糖灵)而诱发LA，近年来随着降糖灵的淘汰，临床LA已相对少见。

发病机制:

2型糖尿病基础状态，常见有轻微的高乳酸血症，主要可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素缺乏(绝对或相对)，PDH（ 丙酮酸脱氢酶 ）活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强致乳酸生成增多。

DKA时血乳酸浓度可能增高数倍，加重代谢性酸中毒，DKA时高乳酸血症部分可能是由于酮体抑制肝脏摄取以及循环血容量降低使组织灌注不足所致。

糖尿病高渗非酮症昏迷(NHK)较DKA更易导致严重的LA，因NHK常见于老年人，继发肝肾和心肺功能不全的危险性明显增加。

临床表现:

乳酸酸中毒临床表现常被各种原发疾病所掩盖，尤其当患者常已合并存在多种严重疾病如肝肾功能不全、休克等；另一组症状除原发病外以代谢性酸中毒为主。起病较急，有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。

临床上有上述表现，怀疑LA时，应测定血乳酸水平，如血乳酸浓度＞2mmol/L血pH值≤7.35[HCO3-]≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，可诊断为LA；但有学者认为动脉血乳酸浓度≥5mmol/L，pH值≤7.35为LA；血乳酸＞2.5mmol/LpH值≤7.35为高乳酸血症。

诊断要点:

1.患有糖尿病，但多数患者血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒。

2.血乳酸水平显著升高，多在5mmol/L以上是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常(＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L时，多呈代偿性酸中毒这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。

3.酸中毒的证据如pH＜7.35，血碳酸氢根＜20mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L等。如能排除酮症酸中毒肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显著升高即可确认为糖尿病乳酸性酸中毒。

排查:

老年女性，以往多次查血糖达WHO诊断糖尿病标准，发现糖尿病史4年，血糖长期控制不良。目前出现恶心、呕吐及意识不清，伴有深大呼吸，查血糖17mmol/L，高度怀疑该病。但化验血酮体阴性可排除酮症酸中毒。

预防:

①对需用双胍类降糖药治疗的病人，尽量选用比较安全的二甲双胍，不用苯乙双胍(降糖灵，DBI)；

②对有严重肝、肾功能不全，心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲双胍或DBI。

预后:

由于本症预后危重，又无满意地治疗方法，其死亡率极高。有人报道严重的乳酸性酸中毒死亡率约为50%当血乳酸水平超过25mmol/L时则罕见存活者。故对本症必须提高警惕，体现预防为主。

治疗

1.补液扩容 是治疗本症重要手段之一。最好在CVP监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。

①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；

②选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。

2.补碱纠酸 乳酸性酸中毒对机体损害极为严重，必须及时有效进行纠治。

(1)补碱制剂：

①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；

②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；

③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；

④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。

(2)补碱方法：

①轻者口服碳酸氢钠0.5～1.0g/次，3次/d，鼓励多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3%NaHCO3 100～150ml加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，12h内总量500～1500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH值≥7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。

②二氯醋酸一般用量为35～50mg/kg体重，每天量不超过4g。

③亚甲蓝用量一般为1～5mg/kg体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。

3.补充胰岛素

糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。

4.血液透析 /CVVH

用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒患者。

5.其他

①注意给病人有效吸氧；

②注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；

③每2h监测血pH值、乳酸和电解质；

④其他，参见DKA和HNDC（高渗性非酮症糖尿病昏迷）的一般措施。

6.除去诱因

除去诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。其他措施包括补钾以避免低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。