简明 糖尿病(糖尿病设计)

• 1、住院患者长效胰岛素剂量调整（傻瓜方案之二）|用药知识
• 2、糖尿病的病因与分型
• 3、权威临床笔记之—糖尿病

住院患者长效胰岛素剂量调整（傻瓜方案之二）|用药知识

文：李万根 主任医师 广州医科大学附属第二医院内分泌科

本文为作者授权医脉通发布，未经允许禁止媒体转载，欢迎个人转发至朋友圈。

导读：列位，上回针对门诊患者谈到长效胰岛素剂量调整的一个“傻瓜方案”，这回再介绍针对住院患者的长效胰岛素剂量调整的傻瓜方案。

进入正题之前，先来一个头脑风暴作铺垫。

一个人身高1.75m，体重90kg，想减重，目标是标准体重70kg。分阶段从90kg减到80kg，从80kg到75kg，从75kg到72kg，最后从72kg到70kg。可以看出，每一阶段体重减少的幅度越来越小。

请问，他在不同的阶段需要付出的努力也是越来越小的吗？

书归正传。

一、习以为常

话说胰岛素自其诞生的那天起，剂量的调整都是根据血糖来定的。血糖高的明显时加量多点，高的不明显时加量少点。比如，今天要谈的长效胰岛素（甘精胰岛素和地特胰岛素），上市时推荐的方案（早期用于门诊患者，后来也用于住院患者）每天调整的幅度见表1。

表1 长效胰岛素剂量调整

这个原则似乎天经地义，大家也习以为常，并且有一个高大上的名字：“个体化方案”，甚或叫“精细调节”。我们不妨简单点，叫它“2468方案”。这个方案有一个显著特点：越接近目标血糖，胰岛素剂量增加的幅度越小。

“从来如此，便对么？”—— 鲁迅。

二、他山之石

如果我们查一下文献，对于住院患者长效胰岛素的剂量调整，美国使用的是另外一种方案：在原来剂量的基础上，每天增加20%（Umpierrez，Diabetes Care. 2007）。比如，昨天10U，今天空腹血糖没有达标，胰岛素剂量增加10U×20%=2U，即今天打12U。我们不妨叫它“百分比方案”。这种方案也有一个显著特点：越接近目标血糖，胰岛素剂量增加的幅度越大。

三、悖论乍现

不用我说，相信诸君已经发现一个有趣的悖论：两个公认的剂量调整方案，怎么一个增加的幅度越来越小，而另一个增幅却越来越大呢？

有人曾经质疑当年伽利略到底有没有做过比萨斜塔试验，因为，只凭思想试验就可以断定，小球落得慢、大球落得快的亚里斯多德的观点是错的。理由是，如果将大小球栓在一起，是更大的球落得更快，还是小球拖着大球落得更慢？

上述两种剂量调整方案，全世界的大咖多少年来都是这么做的，总不会错吧？

那么问题来了：我们如何解释这一悖论？我们能否统一这一悖论？

四、第三方案

凭逻辑推理我们可以断定，还有第三种方案：每天增加相同的剂量！

但又有了新的问题：这个剂量该是多少呢？2U？4U？6U？甚至8U？10U？

科幻可以无拘无束，临床必须有理有据。

五、再议体重

细心读文献时你会注意到，绝大多数关于胰岛素的研究都有两个特点：（1）根据体重定起始剂量，例如，每公斤体重0.2U。（2）待试验结束时，会统计每公斤体重用了多少单位胰岛素，例如0.48U/kg。

既然开始和结束都用U/kg，中间的剂量调整环节为什么就不行呢？

对！就是每天调整0.1U/kg，例如体重60kg，每天增加6U。我们不妨就叫“0.1方案”。

六、意料之外

我们对上述三种方案展开随机对照研究。住院需要使用胰岛素的2型糖尿病患者，只用长效胰岛素（这里只用甘精胰岛素），空腹血糖目标7.0mmol/L，每天调整剂量。三种方案如上述。

结果表明，我们设计的“0.1方案”平均不到4天空腹血糖即可达标，比“百分比方案”达标快，与“2468”一样。另一个结果可能不可思议：三种方案的低血糖发生率一样！（Li W，Clin Ther. 2014）。

三种方案可以概括为：

“2468方案”——有理只是复杂；

“百分比方案”——简单但是无理；

“0.1方案”——简明而不简单。

顺便说一句，我们另外的一项研究证明，地特胰岛素也可以应用“0.1方案”。（Li W， Adv Ther，2016）

七、理论解释

本来，循证医学时代，有了证据故事就算结束。但是新的事物总是难以被接受。这里只解释几句。

第一，血糖的高低既取决于胰岛素的量，也取决于胰岛素的敏感性。而体重就是反映胰岛素敏感性的最简单指标。

第二，如果说“2468方案”是根据血糖的个体化，那么，“0.1方案”就是根据体重的个体化。

第三，其实联想一下，很多口服降糖药的降糖幅度都有“基础血糖依赖性”，亦即原来血糖很高，一片药的降糖幅度就大些；原来的血糖不很高，同样一片药降糖的幅度就小些。经济学有一个名词，叫边缘效应，讲的就是这个道理。

八、哲学、科学

道家说：大道至简；

佛家说：空即是色；

达芬奇说：Simplicity is the ultimate sophistication；

凡德罗说：Less is more；

爱因斯坦说：宇宙之大，质能转换不过一公式，E=mc；

牛顿说：世上万物，万有引力可以表示为，F=G×m×m/r；

马克思说：一门学科，只有当它达到了能够成功地运用数学时，才算是真正的科学。

长效胰岛素的剂量调整是一门科学吗？

调整剂量= 0.1×体重

九、结语

长效胰岛素剂量调整不只是“2468方案”的苟且，还有“0.1”和远方的田野。

0.1，如意常数！

患者自己调整长效胰岛素剂量——傻瓜方案

糖尿病的病因与分型

糖尿病是一种世界性疾病，发病率高、全身受害、无法根除为其三大特点。至目前为止，估计全球糖尿病病人总数已超过1．2亿，而我国糖尿病病人总数至少在2000万以上，这个庞大的数字足以显示糖尿病对人类健康的危害性是何等之大。令人担忧的是，糖尿病患病人数仍在与日俱增。糖尿病虽无法根除，但并非不治之症。合理而有效的治疗可使病情长期稳定，使病人的生活质量及寿命与常人无异。要达到这一目的，除了需要医生的精心指导与治疗外，更重要的是要靠病人自己熟练掌握如何防治糖尿病及其并发症的基本知识与具体措施。我们整理了糖尿病常见的一百多个问题。简明实用、通俗易懂，均为糖尿病患者必须知晓的知识。

什么是糖尿病？引起糖尿病的原因有哪些？

一般来说，凡是血液中葡萄糖含量过高，超过一定的数值并且由尿中排出，就称为糖尿病。

引起血中葡萄糖(简称血糖)含量升高及尿中排糖的原因有多种，大致可分为内因与外因两大方面。内因方面最重要的是遗传缺陷，其他包括免疫功能紊乱、某些疾病状态、肥胖、妊娠等；外因方面有病毒感染、应用某些药物、营养过剩(尤其是长期吃过量高糖食物)等。有时营养不良也可引起糖尿病。无论引起糖尿病的原因属于哪一方面，其共同的特征都是血糖升高、尿糖阳性。血糖升高是因为血中葡萄糖不能被正常地氧化利用，于是过量的葡萄糖由尿中排出。血糖是供给人体营养和能量的重要来源，当血糖的利用发生障碍时，过多的血糖在体内不能发挥作用，人体实际上处于一种饥饿状态；由于尿糖在排出时又同时带出水分，于是病人常出现不同程度的多食、多饮、多尿症状，而体重则会减轻，这就是临床上通常所称的“三多一少”经典表现。由于引起糖尿病的病因有多种，其临床类型各不相同，临床症状亦有很大差别。

高血糖若不采取有效措施予以彻底控制，任其长期发展存在下去，则必然会导致多种急、慢性并发症，如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、糖尿病性心肾病变、神经病变、视网膜病变及白内障、各类急、慢性感染等，并易发生高血压动脉硬化及冠心病。这些并发症对健康危害极大，轻者使病人丧失劳动力、造成残疾，重者引起死亡。由于90%以上的糖尿病之发生与遗传因素有关，其病因无法根除，仅少数糖尿病之病因可以解决(如药物引起之糖尿病)，所以临床上所见的糖尿病，绝大多数为终生性慢性疾病，为此，每个糖尿病病人包括其家属在内，均应对糖尿病的基本防治知识有较为全面的了解，并与疾病做长期不懈的斗争。

糖尿病是如何分型的？

糖尿病主要分为以下两类(1)1型糖尿病，又分为免疫介导型与特发型两个亚型。

(2)2型糖尿病，为最常见的糖尿病。

我们通常所说的糖尿病是指哪种类型？

绝大多数糖尿病均属于原发性糖尿病，其中又以1型(胰岛素依赖型)和2型(非胰岛素依赖型)糖尿病占多数，所以人们通常所说的糖尿病，皆指1型或2型糖尿病两种。妊娠糖尿病多数为2型，也可为1型，糖耐量异常类型者常发展为2型糖尿病，少数发展为1型糖尿病。我们所讲的糖尿病均指1型和2型糖尿病，不包括其他类型及继发性糖尿病。

　我国糖尿病的发病率如何？

我国两次普查资料显示：1981年糖尿病发病率约为0.67%，至2005年发病率已上升到4%左右，目前已接近5%，其增长速度之快令人不安。这与我国人民近年来生活条件的改善与饮食结构的变化有一定的关系。估计我国目前有糖尿病病人超过2000万。尽管如此，在亚洲地区，我国糖尿病的发病率并不算高，例如：日本糖尿病的发病率约为4%~5%，印度与新加坡为4%~5%，菲律宾则高达6%。

性别、年龄与糖尿病的发生有关吗？

人口调查资料证明：男女之间糖尿病的发生率无明显区别，但与年龄有密切的关系。年龄在40岁以上者患病率高达3%~4%，而且绝大多数为2型糖尿病；年龄在40岁以下者患病率则低于4%，其中青少年绝大多数为1型糖尿病。由此可见，糖尿病好发于中、老年人。少年儿童甚至婴幼儿也可能患糖尿病，但非常少见。

职业、饮食与生活方式对糖尿病的发生有影响吗？

有一定的影响，但非绝对。一般而言，从事室内职业又不喜运动、懒于劳作的脑力工作者较体力劳动者易患糖尿病；营养过剩、饮食不节、又嗜食过量甜品及饮酒者较饮食清淡、营养适度者易患糖尿病；而那些生活懒散、四体不勤、劳逸不均的人也是糖尿病的好发对象。有资料表明：城市居民糖尿病患病率比农村高1倍左右，这显然是由于城乡之间的居民在职业、饮食及生活方式等方面的差别所造成的。

糖尿病会遗传吗？

糖尿病有遗传的倾向已成定论。统计资料表明：糖尿病病人直系亲属(即有血统关系的亲属)中，糖尿病的发生率比非糖尿病病人直系亲属糖尿病之发生率要高4~5倍，这一现象提示遗传因素对糖尿病的发生起着非常重要的作用。糖尿病病人之基因有改变(称突变基因)，这种基因可传给下一代，使下一代具有容易发生糖尿病的素质(又称糖尿病的易感性)，这种内在的先天因素如果遇到外在的后天因素如感染、饮食不调、妊娠等，则极易发生糖尿病。所以，糖尿病病人遗传给子女的不是糖尿病本身，而是突变基因，除了这个遗传因素外，尚须有其他后天因素参与，糖尿病才有可能发生。因此，糖尿病病人的下一代并非都不可避免地要发生糖尿病。

即使父母均是糖尿病患者，其子女也只有5%~15%的机会得糖尿病，若父母中只有一方患糖尿病，则子女得糖尿病的机会更少，而且该病常隔代遗传，即患者的孙辈中有人得糖尿病。

权威临床笔记之—糖尿病

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导语：

最近经常看到讯友们在后台留言说找不到这篇文章了，小编整理出来再重新发送给大家。

1、提示

强化血糖控制对于住院病人非常重要，但是不要轻率地应用胰岛素，应遵循如下指南实现对糖尿病住院病人血糖的最佳控制。

2、定义

1型DM：依赖外源性胰岛素，需预防DKA

2型DM：胰岛素抵抗或胰岛素缺乏；常有代谢综合征

高血糖症：未明确诊断为DM，但两个不同时间点的BG> 150mg/dl

3、生理的胰岛素方案

基本需要量：预防糖异生、高血糖症及酮体生成（0.2-0.4 IU/ kg/d）

营养需要量：转化从膳食、静脉注射输注葡萄糖、TPN及鼻饲中摄入的碳水化合物

纠正需要量：将血糖控制在目标值

4、一般规律

血糖目标值：ICU/MICU病房80-120mg/dl，其它病房80- 150mg/dl

全天胰岛素总量：2型（0.5 IU/kg/d）；2型依赖于胰岛素抵抗的程度（0.5-1.5 IU/kg/d）

控制碳水化合物摄入量：每餐含有60-75g碳水化合物；每15g需短效胰岛素1 IU

若病人可进餐：在每餐前、睡前、凌晨2AM监测血糖；若病人不能口服、持续鼻饲或TPN则q 4h监测血糖，根据全天的血糖谱调整胰岛素用量

感染和使用糖皮质激素时：胰岛素需要量增加

肾功能不全：胰岛素需要量减少

5、对于服用口服药物或饮食控制病人的胰岛素方案

停用所有口服药，开始用短效胰岛素tid作为营养需要量，以及用长效胰岛素qd作为基础需要量（0.1 IU/kg作为日用总量）

BMI

餐前常规胰岛素

（营养需要量）

睡前NPH

（基础需要量）

<25（偏瘦）

2 IU

4 IU

25-30（超重）

3 IU

8 IU

>30（肥胖）

4 IU

10 IU

若BG>150mg/dl，对照纠正剂量表（参见如下的纠正剂量表）

计算出总的额外胰岛素需要量，第二天将其加至tid的剂量中

根据空腹血糖调整NPH剂量

6、高血糖的纠正剂量表

BG>150mg/dl需增加基础剂量（见下表），用常规胰岛素

血糖

餐前

睡前和凌晨2AM

<70mg/dl

治疗低血糖

0 IU

71-100mg/dl

减少基础胰岛素剂量1 IU

0 IU

101-150mg/dl

继续给予基础胰岛素剂量

0 IU

151-200mg/dl

增加1 IU

0 IU

201-250mg/dl

增加2 IU

增加1 IU

251-300mg/dl

增加3 IU

增加2 IU

301-350mg/dl

增加4 IU

增加3 IU

351-400mg/dl

增加5 IU

增加3 IU

>400mg/dl

增加6 IU

增加3 IU

7、低血糖的处理（血糖<70mg/dl）

予20g快速吸收的碳水化合物（200ml果汁或4块糖）

若不能口服，予25ml 50%葡萄糖静脉注射

每15min查BG一次直到>100mg/dl，一旦BG>100mg/dl，若病人稳定且无症状，将基础胰岛素剂量减少2 IU

8、口服药物

磺脲类增加低血糖的危险

若组织缺氧（代谢性酸中毒）或有肾损害的危险（静脉造影剂）时则禁用二甲双胍，48h后或肌酐正常后再用

二甲双胍适合于超重病人，可减少胰岛素需要量

噻唑烷二酮类（罗格列酮、比格列酮）在肝病和心力衰竭时不宜用

9、不能进食的病人的胰岛素方案

减少晨起的NPH 50%，停用营养胰岛素及口服药物

应用相同剂量的睡前NPH

若不能口服>4h，可用5%葡萄糖低速静脉注射输液

若BG>150mg/dl请对照上述的纠正剂量表

10、TPN病人的胰岛素方案

大多数糖尿病人在应用TPN时需胰岛素

标准TPN含25%葡萄糖，以100ml/h速度输入即25g碳水化合物/h

如果胰岛素需要量超过50IU/L TPN，则需胰岛素输注控制血糖

TPN初始最大量为50IU/升；需每天调整剂量

若BG>150mg/dl，对照下面的纠正剂量表

血糖

常规胰岛素/升TPN

<120mg/dl

10 IU

121-180mg/dl

15 IU

181-240mg/dl

25 IU

>240mg/dl

35 IU

11、应用糖皮质激素的病人的胰岛素方案

增加胰岛素剂量以对抗使用糖皮质激素8-12h后的餐后高血糖

胰岛素剂量

剂量调整

基础需要量

如果空腹血糖升高，可增加50%-100%剂量

营养需要量

胰岛素剂量加倍

纠正需要量

胰岛素剂量加倍

来源：掌上医讯内分泌频道微信号doctorpda_nfm

编辑：蓝沫整理自《内科学》第八版、《协和内科住院医师手册》

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