糖尿病活检(糖尿病活检有没有影响)

• 1、考虑有糖尿病肾病，需要做肾活检吗？看看专家怎么说
• 2、细针穿刺如何诊断前列腺癌？
• 3、肾小球疾病合并糖尿病后，患者该不该接受激素治疗？请看其肾活检结果！

考虑有糖尿病肾病，需要做肾活检吗？看看专家怎么说

仅供医学专业人士阅读参考

孙林教授认为应该将糖尿病肾病患者当作普通肾病患者，一旦发现指征便应进行肾活检。

考虑有糖尿病肾病，需要做肾活检吗？中南大学湘雅二医院孙林教授在中国医师协会肾脏内科医师分会2022年学术年会中，对此问题作出了讲解，让我们先来复习一下涉及的医学名词解释。

• 糖尿病肾脏疾病（DKD）：是一种由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD），以随机尿白蛋白/肌酐比值、血肌酐作为评判指标。

  
  

• 非糖尿病肾脏疾病（NDKD）：糖尿病发生肾损害而伴有以下任一情况时，需考虑NDKD的可能性。

（1）1型糖尿病病程较短（＜10年）或未合并糖尿病视网膜病变（DR）。

（2）eGFR迅速下降。

（3）尿白蛋白迅速增加或出现肾病综合征。

（4）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）。

（5）顽固性高血压。

（6）合并其他系统性疾病的症状或体征。

（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降＞30%。

（8）肾脏超声发现异常。

初步了解之后，可能会有读者提问，“在临床实际中，遇到这几类疾病这些应当如何鉴别诊断呢？”别急，请继续看下去。

肾活检是DKD诊断与鉴别诊断的金标准

孙林教授概括了目前DKD患者肾活检现状：国内外目前尚无DKD患者有关肾活检适应症统一标准或共识。DKD肾活检通常基于医师个人经验和（或）单中心政策。

全世界范围内，临床医生和研究者们对DKD患者行肾活检的评价也各执一词。

表1.肾活检的利弊之争

孙林教授坚持认为肾活检病理检查的利远大于弊。随即，孙林教授提出了一个“随堂小测”：糖尿病、CKD、蛋白尿、肾功能不全这四种临床表现同时出现在一位患者身上，有可能是以下哪种诊断呢？

A.可能是DKD

B.可能是糖尿病合并CKD

C.可能是DKD合并CKD

D.可能是没有蛋白尿、正常蛋白尿的DKD

孙林教授给出答案：以上皆有可能。这再次提示肾活检对鉴别诊断的重要意义——避免漏诊或误诊DKD、正常白蛋白尿糖尿病肾脏病（NADKD）、NDKD等疾病，可以明确到底是具体哪种情况。

提出上述观点后，孙林教授引用一系列研究文献，给出充分的临床证据进行论证肾活检对鉴别诊断的意义重要。

1.鉴别DKD与NDKD：T2DM患者常常合并其中一种。

意大利肾活检登记处对过去五年收集的5496例肾活检进行了分析，结果显示，在784名2型糖尿病（T2DM）患者中，约有39.8%诊断出典型的DKD，60%为NDKD。

2.鉴别T2DM非典型特征的患者是否合并NDKD

表3.临床标志物与肾脏病理的关联

表3是一项对2004年1月至2008年3月期间进行肾活检的T2DM患者（n=110）进行了回顾性分析的研究数据，发现NDKD在T2DM患者中普遍存在，应考虑对患有肾病的T2DM患者进行肾活检，尤其是那些具有非典型特征的患者。

3.调整临床治疗方案：根据病理类型与损伤程度

表4.糖尿病肾脏疾病肾小管间质和血管损害病理评分（RPS）

表5.糖尿病肾脏疾病临床分期、病理分级及防治要点

5.根据病理损伤程度预测肾脏死亡

一项T2DM患者大规模的随访研究表明，肾小球和间质病变的严重程度显著影响肾脏预后，并可作为肾脏预后的独立危险因素。

6.DKD患者小管损伤程度与肾脏预后相关

图5.IFTA评分中的肾脏生存率。研究中的5年肾脏生存率在IFTA评分0中估计为100%，在IFTA评分1中为88.9%，在IFTA评分2中为76.9%，在IFTA评分3中为20.0%。

在这项回顾性研究中，IFTA显示与肾脏生存率密切相关。如果不做肾活检，患者的预后推测会出现较大偏差。

肾活检病理检查的临床获益

对于患者而言，肾活检的意义何在？孙林教授概括为以下4要点。

• 提高精准诊断

• 发现CKD并存

• 调整治疗方案

• 精准预后评价

不过，调整治疗方案这一观点，目前仍缺循证依据。孙林教授期待未来线上线下的医务工作者、专家教授共同探讨，是否不同病理类型、不同病理损伤程度，在降糖降压降血脂、抗板抗凝方案上有所不同。

此方面暂无相关研究，孙林教授发出呼吁，并热切期望我国学者能填补上这片学术空白。

1.肾活检提示DKD或NDKD或两者并存

我国研究人员，使用PubMed数据库主要根据关键字搜索方法检索了1977年至2019年间全球40项研究（5304项数据），回顾了三种DKD的患病率和NDKD的不同病理病变。

对T2DM患者进行的非典型或疑似DKD的肾活检显示以下三种可能性之一：DKD的病理诊断、NDKD和二者的混合形式。

2.肾活检提高DKD/NDKD诊断准确性

超声引导下经皮肾活检是肾脏科医生的重要诊断工具。虽然被广泛使用并且对肾脏疾病的诊断没有关键重要性，但关于该手术的标准化适应症，结果或后果的系统数据很少。

一项回顾性分析纳入了205名在4年内接受超声引导下经皮肾活检的患者的活检结果、出院诊断和疑似诊断。

表6.肾活检结果使92%的患者得到诊断。并且65%的患者其疑似诊断与活检结果相符合。

该研究发现PRB是一种安全的手术，证实了三分之二患者的疑似临床诊断，说明活检对于患者的正确治疗具有重要意义。

3.肾活检修正原始诊断

表7.接受肾活检的糖尿病患者其Reportedindicationsandnotablelaboratoryvalues

一项纳入2642例肾活检临床病理结果的回顾性研究表明，其中620例（23.5%）来自糖尿病患者，发现其中220例为单独NDKD的糖尿病患者，164例为NDKD合并DKD的糖尿病患者。

4.肾活检可以提高精确诊断：

如果患者不做肾活检，按照传统的“随机尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h，一年复查2次”来判断是否有DKD，会发现该患者不符合诊断条件，但是结合肾活检便可以确诊DKD。

如今，肾活检被视为诊断金标准。

虽然国际上没有达成共识，但是我国于2021年推出《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》，该指南反映了当今DKD诊疗的新趋势、新观点，根据指南，现下最新DKD诊断标准：

有明确的糖尿病病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断DKD。

1.UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h，且在3~6个月内重复检查UACR或UAER，3次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。（A）

2.eGFR<60ml/min/1.73m，持续13个月以上。（B）

3.肾活检符合DKD病理改变。（A）

介绍了肾活检的诸多优点，那是不是“肾活检的诊断百分百正确”呢？非也！

孙林教授特别提醒，临床疾病的诊断不能过分依赖肾活检。过度依靠肾活检不仅可能将DKD患者误诊为NDKD，也可能导致DKD漏诊。

有学者提出，与其他类型的肾小球病变相比，间质性嗜酸性粒细胞聚集物（IEA）更常见在DKD中，IEA通常与慢性肾小管间质损伤有关，不能诊断为过敏性间质性肾炎。

上述例子，很好地提示了临床医生应注意避免过度诊断。

专家小结

最后，孙林教授对本场讲座进行小结：

1.DKD是否肾活检国内外认识尚不统一。

2.DKD肾活检不仅可以明确诊断、了解肾脏病理损伤程度，预测预后，而且能够提高与NDKD的诊断与鉴别诊断、调整治疗方案，改善患者预后。

3.建议有条件、有适应证、不增加患者负担的情况下，对DKD患者积极开展肾活检。

总之，孙林教授认为对于DKD进行肾活检有必要，不仅不增加患者出血的风险，也不造成额外的损伤。应该将DKD患者当作普通肾病患者，一旦发现指征便应进行肾活检。

参考文献：

[1]中华医学会肾脏病学分会专家组，糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南[J].中华肾脏病杂志，2021，37（3）：255-304.

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[3]孙林等主译《Brenner&Rector 肾脏病学》中国科学技术出版社，2022年版.

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本文首发：医学界肾病频道

本文作者：王大宝

本文审核：李青教授

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细针穿刺如何诊断前列腺癌？

李老先生体检发现自己的一项化验指标，叫做前列腺特异性抗原（PSA）明显升高，正常是4ng/ml以内，而他的结果是16ng/ml。他本人没有任何症状，但是这一化验结果引起了他的关注，赶紧到积水潭医院泌尿外科就诊。

医生建议他行前列腺穿刺活检术来明确诊断。李老先生心里惴惴不安，自己没有任何症状，为什么要做这个手术？有没有其他的方法来明确自己到底得了什么疾病呢？这个手术会对自己产生哪些影响？手术痛不痛苦？医生对他所有的问题都一一进行了解答，但老先生还是不放心，回家深思熟虑一番后，最终下定决心来住院。

很快李老先生就接受了腰麻下经直肠前列腺穿刺活检术，术中一点痛苦都没有，手术过程很顺利，术后恢复良好，术后一天就出院了。李老先生感激地对我们说：“感谢你们对我的精心照顾，真没想到，这个手术这么简单，一点痛苦都没有，早知道这样，我就不纠结那么多天了。”他的术后病理回报为前列腺癌，因发现及时，没有出现远处转移，现进行前列腺癌内分泌治疗，效果很好。

像李先生这样的情况我们遇到了很多，患者都是通过前列腺穿刺活检术才明确了诊断，然后采取相应的措施进行治疗。那么，哪些患者需要进行这项检查，检查前后有什么注意事项？下面我们就来聊聊前列腺穿刺活检术的那些事。

前列腺穿刺活检术的常见问题>>

01 为什么要进行前列腺穿刺活检术？

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，在男性所有恶性肿瘤中位居第2位，仅次于肺癌。前列腺癌的诊断方法有直肠指诊、化验PSA、前列腺彩超、MRI、PET-CT等，但仅依靠这些手段无法确诊前列腺癌，诊断前列腺癌最常见也是最可靠的方式即为前列腺穿刺活检术。尤其是随着PSA筛查的流行，对于大多数PSA异常的患者，前列腺穿刺活检术必不可少。所以前列腺穿刺活检术对于发现前列腺癌意义重大。

02哪些患者需要行PSA筛查？

PSA筛查是以无临床症状的男性为对象，定期进行PSA检查，主要目的是发现早期前列腺癌，降低筛查人群的前列腺癌病死率和提高其生活质量。以下男性在无特殊情况下应每年检测PSA一次：①年龄>50岁的男性；②年龄>45岁且有前列腺癌家族史的男性；③年龄>40岁且基线PSA>1ng/ml的男性。

03哪些患者需要进行前列腺穿刺活检术？

一般直肠指检发现前列腺可疑结节，或者经直肠前列腺彩超或前列腺MRI发现可疑病灶，或者PSA异常的患者，均需进行前列腺穿刺活检术。

04哪些患者不适合做前列腺穿刺活检术？

①处于急性感染期、发热期；

②有高血压危象；

③处于心脏功能不全失代偿期；

④有严重出血倾向的疾病；

⑤高血压、糖尿病等合并症控制不良；

⑥合并严重的内、外痔，肛周或直肠病变者。

05前列腺穿刺活检术如何做？

前列腺穿刺活检术最常用的方式为患者取侧卧位，在超声引导下经直肠完成，即在肛门内放置超声探头，在超声引导下进行前列腺细针穿刺。此外，还有各种靶向穿刺、经会阴穿刺等方式，需要根据患者的情况进行选择。

06前列腺穿刺活检术一般需要穿刺多少针？

如果穿刺针数太少，则前列腺癌的检出率较低；而针数太多，前列腺癌的检出率增加不明显，但是出血、感染等并发症的风险明显增加。目前主流的观点建议为10~14针。我院一般采用13针穿刺法，如果有结节，有可能在结节部位再增加针数。

07前列腺穿刺活检术需要住院吗？

一般需要。因为前列腺穿刺活检术有感染、出血、尿潴留等风险，所以术前需要做肠道准备等术前准备，术后需要应用抗生素预防感染，必要时需要应用止血药，并严密观察病情，所以一般需要住院。一般术后1-2天即可出院。

08前列腺穿刺活检术痛苦吗？

目前大多数医院前列腺穿刺活检术是采用局麻完成，患者在操作时会有疼痛不适感，极个别患者反应较剧烈。此外因为在肛门内操作，肛门内胀痛不适感非常强烈。我院目前只要患者身体状况允许，均采用腰麻或静脉全麻进行手术，患者术中无任何痛苦，同时由于麻醉后肛门松弛，医生操作也会非常容易，手术时间会相对缩短。

总之，前列腺穿刺活检术并不可怕，对于有需要的患者，应尽早进行前列腺穿刺活检术，可及时有效排查前列腺癌，早发现早治疗，从而取得更好的疗效。

文丨泌尿外科 徐啸

编辑丨靳晓方 于淼

肾小球疾病合并糖尿病后，患者该不该接受激素治疗？请看其肾活检结果！

肾小球疾病，包括免疫球蛋白A（IgA）肾病、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）、膜性肾病（MN）、微小病变肾病（MCD）等，需要接受糖皮质激素治疗。然而，随着近年来糖尿病患病率的升高，临床也常见部分肾小球疾病患者合并糖尿病。对于此类患者，使用糖皮质激素，可能加重血糖紊乱，进而造成酮症酸中毒等不良事件；不使用糖皮质激素，患者的肾病又可能进展。那么，有没有办法帮助医生做出治疗决策呢？

近期，Kidney 360发布了一项来自美国的临床研究，该研究显示，肾活检的结果可以预测肾小球疾病合并糖尿病患者在接受糖皮质激素后的治疗结果。

重点结论

如果患者肾活检发现肾小球没有显著的糖尿病肾小球病变或轻度糖尿病肾小球病变，则糖皮质激素的疗效和安全性较高，患者可以接受糖皮质激素治疗；如果患者有中-重度糖尿病肾小球病变，则需要考虑调整或停止糖皮质激素治疗，因为患者进展为终末期肾脏病（ESKD）和发生全因死亡的风险较高。

研究设计

这是一项单中心的回顾性、观察性研究，旨在观察糖皮质激素对肾小球肾病合并糖尿病患者的疗效与安全性。研究人群纳入了自2008年1月1日至2015年12月31日期间，经肾活检确认的肾小球疾病合并糖尿病患者。纳入标准：①肾活检的病理诊断为IgA肾病、MN、MCD、FSGS以及抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关肾炎；②首次肾活检前患者已确诊为1型或2型糖尿病；③每次肾活检结果都至少包含了10个非硬化肾小球，且随访至少1年。排除标准为：糖皮质激素诱导的糖尿病、单肾、自身免疫性疾病、囊性纤维化、晚期心脏病、任何移植史、因肾外原因接受的免疫抑制治疗。此外，因糖尿病所致的FSGS也被排除。

在肾小球疾病合并糖尿病肾小球病变的患者中，根据糖尿病肾小球病变的程度分为了1,2a，2b，3和4级。1/2a级患者在本研究中被定义为轻度糖尿病肾小球病变，2b/3/4级则被定义为中-重度糖尿病肾小球病变。

研究的主要复合终点为ESKD和全因死亡。次要终点为糖尿病进程和血糖水平。多变量Cox回归模型检验肾活检结果是否影响主要终点。

研究结果

总计入组134例患者，其中，78例为肾小球疾病合并糖尿病肾小球病变，56例为未合并糖尿病肾小球病变的肾小球疾病患者。在基线时，两组的社会人口学特征、糖尿病类型、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖尿病病程在统计学上无显著差异。然而，与未合并糖尿病肾小球病变的肾小球疾病患者相比，合并糖尿病肾小球病变患者接受胰岛素治疗的比例更高、尿蛋白肌酐比（UPCR）和血压更高、血清白蛋白水平较低。

在肾小球疾病的亚组中，FSGS合并糖尿病肾小球病变患者接受免疫抑制治疗的情况少于未合并者，但不显著（86% vs 93%；P= 0.3）；所有MN和ANCA 相关肾炎患者均接受了免疫抑制剂治疗（包括糖皮质激素），且不论患者是否出现了糖尿病肾小球病变。

毫不意外的是，与合并糖尿病肾小球病变的患者相比，未合并糖尿病肾小球病变患者的病理恶化程度更低，包括肾小球硬化（P = 0.04）、肾动脉硬化（P = 0.02）、肾间质纤维化伴肾小管萎缩（P = 0.001），但急性肾小管损伤无显著差异。

在主要复合终点方面，与未发生糖尿病肾小球病变的患者（10.2例/100人-年；95% CI，6.4~16.2）相比，糖尿病肾小球病变患者的主要复合终点发生率（22.5例/100人-年；95% CI，16.6~30.5）显著较高，同时疾病进展也显著较快（P = 0.004；图1）。

图1 两组之间复合终点事件发生风险折线图

备注：实线为发生糖尿病肾小球病变的肾小球疾病患者，虚线为未发生糖尿病肾小球病变的肾小球疾病患者

根据糖尿病肾小球病变严重程度分级后，轻度病变者（1级或2a级）与未病变者的主要终点时间发生风险相似，而中重度患者的发生风险显著较高，且疾病进展更为迅速（P＜0.0001；图2）。

图2 根据糖尿病肾小球病变严重程度分级后的主要终点事件发生风险折线图

备注：实线为1/2a级病变，虚线为2b/3/4级病变，点虚线为没有糖尿病肾小球病变

在糖尿病进程和血糖水平方面，不论患者是否发生了糖尿病肾小球病变，糖尿病进程（P = 0.2）和血糖水平（P = 0.9）无显著差异。

研究讨论

免疫抑制剂在两组肾小球疾病中的使用没有显著差异，但发生糖尿病肾小球病变者更容易发生主要复合终点事件，而且，轻度病变者发生主要复合终点事件的风险与未发生病变者无显著差异。这可以指导肾小球疾病合并糖尿病患者的用药。

不过，糖尿病始终是肾小球疾病患者不良事件发生的风险因素。Lim等人比较了153例合并糖尿病的肾小球疾病与448例未合并糖尿病肾小球疾病患者的差异。该研究提示，糖尿病患者的血压、血脂和心血管疾病指标更差，而且蛋白尿水平更高，估算肾小球滤过率（eGFR）更低。同时，糖尿病患者接受免疫抑制剂的治疗较少（56% vs 72%）。这可能是糖尿病患者更易进展为ESKD的原因之一。

本研究则提示，糖尿病除了对全身的免疫系统、内分泌系统产生重大影响外，还对肾脏特别是肾小球产生了重要影响。如果将肾小球病变情况纳入考量，则肾小球合并糖尿病患者可以分为3大亚类，即无肾小球病变、轻度肾小球病变和中-重度肾小球病变。对于无肾小球病变和轻度肾小球病变，糖皮质激素治疗较为有效；而对于中-重度肾小球病变，糖皮质激素治疗可能效果不是特别理想。因此，在给予患者糖皮质激素前，或需仔细检查患者的病理检查结果。

总的来说，肾小球疾病患者合并糖尿病对于临床工作者而言是一项挑战，在加强监控的前提下，个体化给予糖皮质激素是一种可行的治疗方案。此外，未来还应进行更多相关研究，进一步优化此类患者的治疗方案。

参考文献：

1. Kim YH, Saha MK, Hu Y, et al. Impact of Diabetic Lesions on Pathology, Treatment and Outcomes of Glomerular Diseases. Kidney360. 2023 Aug 29.

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