肥胖frc(肥胖对身体的危害有哪些)

• 1、深入机理，剖析SoliD研究中FRC在餐后血糖控制中的显著优势
• 2、一例肥胖患者的清醒气管插管
• 3、[第144期]不同体位对肺功能、呼吸力学以及血流动力学的影响

深入机理，剖析SoliD研究中FRC在餐后血糖控制中的显著优势

编者按

我国糖尿病管理现状不容乐观，大多数患者伴有餐后高血糖[1]。有效控制餐后血糖（PPG），不仅可以改善整体血糖的控制水平，而且能减少大血管和微血管并发症的风险，有利于改善糖尿病预后。本期《国际糖尿病》特邀西安交通大学第二附属医院张春虹教授接受采访，从我国糖尿病患者独特的患病特征出发，探讨餐后高血糖控制的优化策略和创新方案。

“

张春虹教授

血糖波动如海浪，大浪滔天时极具破坏力，在甘精胰岛素长效控制空腹血糖平稳的基础上，利司那肽则可有效降低三餐后血糖的剧烈波动，甘精利司珠联璧合，为全天血糖管理提供了理想方案。

当T2DM遇上碳水大国餐后血糖亟需关注

根据最新国内外指南中呈现的糖尿病地图，我国成人糖尿病患病率约为11.9%[2]，而且发病日趋年轻化，给政府、社会及家庭都带来了沉重的经济负担。张春虹教授介绍，目前我国糖尿病患者主要有以下几个不容忽视的特征：

起病阶段极具隐匿性，在常规的体检中，如果仅检测空腹血糖（FPG），可能会遗漏许多关键性的诊断指标。

我国T2DM患者的病理特征独特，研究显示，中国新诊T2DM患者β细胞的基础分泌及早相分泌明显受损，导致除空腹血糖升高以外，餐后血糖（PPG）升高明显[3]。

我国人群饮食习惯以精制米面为主，研究显示，高升糖指数的碳水化合物引起PPG升高幅度较大[4]。

由于血糖波动性较大导致的并发症发生率高，人体血糖水平犹如大海，FPG是海平面，PPG是海浪波峰，血糖波动就是海浪大小。若PPG长期过高导致的血糖波动过大，将会对多个器官功能造成严重危害。

此外，胃排空加速也是我国患者的显著特征，胃排空速度加快，餐后血糖升高幅度显著增加。研究显示，与西方人群相比，中国T2DM患者的胃排空更快，这在超重/肥胖人群中尤为明显[5-6]；而且无论血糖控制状况如何，T2DM患者的胃排空速度均有一定增加[7]。

GLP-1 RA增添降糖活力

利司那肽独领风骚

随着新型降糖药物胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的问世，给降糖治疗增添了极大的活力。GLP-1RA属于肠促胰素类药物，（1）通过激活GLP-1受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌；（2）同时可作用于胃肠道延缓胃排空，延缓小肠对葡萄糖的吸收；（3）另外还可抑制中枢神经系统的摄食中枢，有利于控制食欲[8]。

在目前常见的GLP-1RA中，利司那肽是一种独特的存在，其在控制PPG方面表现十分突出。

这主要基于Exendin-4的药物结构，使其起效时间较快，同时在Exendin-4的基础上去掉第38位的脯氨酸，在第39位的丝氨酸连接6个赖氨酸，修饰后的结构提高了药物对抗DPP-4降解的能力，使其半衰期可延长[8]。

利司那肽一天一次给药即可维持全天餐后疗效。其原因之一在于利司那肽与GLP-1受体的亲和力是生理GLP-1的4倍，是利拉鲁肽的12.5倍，且与受体的解离速度较慢，与受体的高亲和力和慢解离延长了药理效应的时间[8-9]。另一个重要的原因是利司那肽可有效延缓胃排空。胃排空是影响PPG控制的重要因素，延缓胃排空与PPG降低幅度呈正相关[7,10]。

2022年Diabetologia发表的一项针对人体研究中不同GLP-1RA对胃排空的影响分析显示，利司那肽对T2DM患者胃排空的延缓作用强，对胃排空的影响为： （与基线/安慰剂相比，胃排空延迟>50%）[11]。另有研究显示，与利拉鲁肽相比，利司那肽的延缓胃排空的作用更强、持续时间更长[12-13]。

不同于其他GLP-1RA抑制胃排空存在快速耐受，利司那肽血浆半衰期短以及与GLP-1受体亲和力高的特点，使两次药物注射期间的血浆中GLP-1浓度低，避免了快速耐药反应，保证持续的延缓胃排空效应，使其降低PPG的作用得到巩固[8,12]。正如张春虹教授所言：“山不就人人就山，针对餐时胰岛素分泌不足，利司那肽可以将餐后吸收的高峰往后延，显著延长胃排空的时间，增加饱腹感。”

此外，与其他GLP-1RA相比，利司那肽引发的消化道不良反应也较为轻微[14-15]。自GLP-1RA问世以来，尽管其疗效较好，但不少患者会在使用初期出现一些消化道不良反应，如恶心、呕吐、食欲减退、胃部饱胀感以及腹泻和便秘等。这些不良反应常导致患者难以耐受并长期使用这类药物。张春虹教授介绍，“在临床实践中也发现，利司那肽在消化道方面的副作用明显较轻，因此具有良好的耐受性，显著提升了患者的用药依从性。”

有效解决中国T2DM患者需求

甘精利司更上一层楼

胰岛素和GLP-1RA是美国糖尿病协会（ADA）和中华医学会糖尿病学分会（CDS）推荐的两类非常有效的降糖药物。因此，由基础胰岛素与GLP-1RA组合而成的FRC备受临床医生和患者的高度关注。基础胰岛素是补充外源性胰岛素的优选，主要用于控制FPG，甘精胰岛素是其中的经典药物，已在中国上市20年，具有广泛的临床应用经验。GLP-1RA的主要作用是刺激内源性胰岛素分泌，控制PPG的异常波动。张春虹教授表示，“里应外合，将这两种在各自领域具有显著效果的药物以合理的配比组合，势必会为全天血糖的控制带来更好的契机。”

在今年ADA和EASD年会上相继公布数据的SoliD磐石研究展示了以甘精胰岛素利司那肽复方制剂（简称甘精利司）为代表的FRC在中国口服降糖药（OADs）控制不佳T2DM患者中相较德谷门冬双胰岛素注射液（简称德谷门冬）的疗效和安全性。

疗效方面，甘精利司较德谷门冬可使糖化血红蛋白（HbA1c）进一步显著降低。两者在FPG降幅方面相似，但尤为值得一提的是，甘精利司在PPG控制方面显著更优。SoliD研究显示，甘精利司组较德谷门冬组平均三餐后血糖进一步下降25%（图1、图2）[16]。张春虹教授强调，“这正是在基础胰岛素上加入GLP-1RA，特别是利司那肽的作用，其可以显著降低PPG，减少血糖波动，实现全天平稳控糖。这对于饮食习惯以碳水化合物为主，胃排空速率更快的中国人群而言，具有重要意义。”甘精利司可有效进一步解决中国OADs控制不佳T2DM患者在FPG需求之外的PPG控制需求。

图1. 甘精利司与德谷门冬平均PPG降幅比较

图2. 甘精利司与德谷门冬全天PPG降幅比较

安全性方面，甘精利司组ADA1级、2级和3级低血糖事件率低于德谷门冬组，两组均无ADA 3级低血糖事件发生。此外，研究还观察到，甘精利司治疗相较德谷门冬在体重方面的获益，也就是GLP-1RA的加入很好地减少了胰岛素治疗带来的体重增加风险[17]。

探索不止，更多精彩尽在CDS年会

继SoliD研究主要结果在今年的国际舞台ADA与EASD相继发表，证实甘精利司相较德谷门冬在OADs控制不佳患者中的显著优势后，在即将召开的CDS年会（11月13-16日）上，针对该研究的亚组分析、事后分析结果也即将重磅揭晓。（1）其中亚组分析根据患者基线不同空腹C肽水平，评估了甘精利司与德谷门冬的疗效和安全性；（2）事后分析则探讨了两种药物在改善衍生目标范围内时间（dTIR）上的疗效对比情况。相信，随着更多循证证据的发表，将会进一步推动甘精利司这类创新药物在临床实践中的应用与发展，敬请期待！

一例肥胖患者的清醒气管插管

不积跬步，无以至千里。作为一名合格的麻醉医师，如果没有平时的经验积累以及无时不刻的努力学习新技术，真的难以应对瞬息万变的围术期的麻醉风险。这不，开年的第一天，就遇到了一位特殊的病人。

龙年的大年初一，我刚刚接班儿，还没来得及跟当班的同事们互相打个招呼，拜个年，值班手机的铃声就急促地响起，麻醉科吗？我们有一位急性阑尾炎患者，需要行腹腔镜下阑尾切除术，马上接病人吧！放下电话，我马上去术间准备麻醉用品及药品。准备就绪后，病人也接进了术间。

术后照，术中未来得及拍照

病人是一位三十多岁的年轻小伙子，但是当病人躺到手术床上时，我发现病人的肚子出奇的大，体重几乎有我四个重，整个手术床都被他的身体遮住了，腹部两侧完全没有放胳膊的地方。我真的惊呆了，足足愣了有十秒钟，但是我的大脑细胞却在飞速的运转着，怎么插管？快诱导？还是清醒气管插管？粗略一看病人肯定属于病态肥胖的范畴，体重指数（MBI）一定会大于40kg/m2,实际病人的体重指数是48.9kg/m2。

有研究表明，病理性肥胖接受上腹部手术的患者全麻插管困难的发生率高达24%,而需要清醒插管的比例为8%，而且阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)插管失败的发生率为5%，是正常人的100倍，而且大部分病人还会有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)，本身呼吸储备功能就处于相对低下的状态，随着体重指数的增高，功能残气量（FRC）还会逐渐降低。

快诱导后，我一个人值班，又身小力薄，会不会用完肌松药后，咽腔壁肌完全失去张力后，咽腔塌陷舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻。出现虽用力通气，但无气流通过。由插管困难变成通气困难。而且原来遇见过比此病人还体重轻的病人，可试喉镜片根本插不到会厌谷，挑不起会厌。因为本院只有一种可视喉镜片，没有加长镜片。选择硬镜吧！我又怕剪刀手打不开上下门齿间的空隙，或是提不起下颌，不能给硬镜提供一个很好的空间。

经过激烈的思想斗争，我决定选择清醒表麻状态下，纤支镜引导下清醒气管插管。何为清醒气管插管（ATI）呢,清醒气管插管(ATI)是指患者在清醒状态和保留自主呼吸的情况下，接受气管插管。它的优势，就是能够保留咽部肌张力和上呼吸道通畅。保留自主呼吸以及气道保护性反射，避免发生误吸，在全麻诱导前，即可建立好气道，避免麻醉后患者发生通气困难的风险和严重后果。

决定好后，我迅速去找家属签麻醉知情同意书。同时也认识到了，术前访视病人的重要性和必要性。和家属详细交代了清醒插管的必要性以及风险，家属表示理解，签字完毕。此时在呼叫备班同事，时间上也来不及了。保险起见，我还是到对面ICU看看哪位老师值班，发现经验丰富的张老师值班，简单跟他交流了几句，告知需要帮忙的时候随时呼叫他，心里还算踏实了不少。

回到术间，我跟患者详细沟通清醒插管的过程以及如何积极地配合我。然后按照ALL-IN-ONE团队老师讲的4-3-2-1法则进行诱导：

4是,充分做好4个部位的表麻，包括舌根部，会厌部，声门上以及声门下。表麻的时间一定要充分，因为表麻的效果对清醒插管起着至关重要的作用。

3是，插管前的3个用药，包括镇痛药，镇静药以及抗胆碱药。抗胆碱药可以减少口咽部的分泌物，可以给纤支镜提供一个干净的视野。由于此患者存在OSAS，怕病人对镇静药过于敏感，万一入睡后，咽壁肌塌陷，难以辨认正常咽部组织，所以没用镇静药。

2是，纤支镜的两个用途，一是观察气道情况并喷洒局麻药，二是引导气管插管。

1是，做好上述了三条准备，才能插管一举成功。

病人的依从性和配合度还是不错的，经过十几分钟的表面麻醉后，纤支镜引导清醒插管一次成功，患者没有明显的呛咳以及难以耐受的表情。监护仪上呼气末二氧化碳的城墙样波形规律出现后，给予静脉诱导药，患者平稳入睡，手术得以顺利进行。

以前遇见过颌下间隙脓肿，不能平卧，张口受限患者的清醒插管；遇见过烧伤后，颏胸黏连患者的清醒插管；也曾遇见过，颈椎手术后，颈部不能活动患者的清醒气管插管。而今天这位体重如此之大的患者，还是初次遇见。没有昨日的积累，真的没有今天的成功！

术后第一天去访视病人，病人恢复良好。患者感激万分，诉一夜间辗转了三家医院都没有接收他，有的医院说他太胖，不能麻醉，有的医院说他太胖，不能手术，最后是我们医院接收了他，而且开年第一天就为他解除了病痛，病人怎能不感谢。而且病人还跟我说因为三家医院都说他太胖，到我们医院他还少报了10Kkg，实际他的体重实际是160kg。

我一边建议他减肥，一边愉快地留了个合影。因为术前太忙，一个人没来得及照相留下记载。阳光总在风雨后，每一滴汗水都凝聚着成功的希望，不要怕困难，只要勇往直前，你的努力终将换来辉煌的明天。所以作为一名合格的麻醉医师，只有不断积累，努力进取，才能对围术期的麻醉的各种突发事件处理的得心应手。

作者：孙淑丽

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[第144期]不同体位对肺功能、呼吸力学以及血流动力学的影响

正常的心血管和心肺功能受重力影响。体位和姿势的变化改变了心血管和心肺系统的重力梯度和压力大小，影响着最佳的血液流动和氧气运输。

当长期制动或者保持一个姿势的话会对患者的氧转运产生不利影响，特别是那些年老、肥胖或危重的患者。因此，需要考虑体位和姿势的改变用来改善氧转运和灌注。本文就探讨不同体位对患者肺功能以及血流动力学的影响，以期在临床上实施更精准的体位干预！

·一、体位对胸壁运动的影响 ·

通过对立位、坐位、俯卧、右侧卧、左侧卧和仰卧6种姿势使用光电体积描记研究发现，与其他体位相比，坐位下胸壁直径变化和与胸腔内容积方面都有更大的改善。而仰卧位对腹部胸壁运动和体积的增强作用更大。

可能的机制是：与仰卧位相比，坐位时一方面作用在胸壁上的重力较低，从而胸壁有更大的顺应性，另一方面，重力相对膈肌来说是助力，因此有更大容积的变化。

而仰卧位时，由于腹壁的张力相对较低，从而增加膈肌移动空间和腹壁运动。

·二、体位与肺功能指标 ·

· 2.1 FVC ·

多项研究研究了FVC和体位之间的关系，发现无论是健康受试者还是肺疾病、心脏病、神经肌肉疾病和肥胖症患者，相较于仰卧位、右侧卧位、左侧卧位，站立位与坐位时FVC有显著增加。

卧位时FVC下降原因：可能是由于静脉回流的的增加引起肺部血流量增加以及由于卧位的腹腔内压引起的膈肌向头部移位（肥胖患者最明显）。

侧卧位FVC下降原因：包括左右肺解剖差异导致的气道阻力增加和肺顺应性减少，以及纵隔结构的移位。

需要注意的是，对于CHF患者来说，长期的衰竭继发性的心脏扩大，随着心脏尺寸的增加，肺容量、机械功能和弥散能力下降 ，因此在侧卧位时，扩大心脏挤压肺组织，压迫气道和肺实质，继而引起FEV1和FVC减少。最终CHF患者在仰卧位时表现出肺弹性负荷和阻力负荷的同时增加。

对于颈部脊髓损伤(四肢瘫痪)患者来说，FVC和FEV1在仰卧时比在坐位时高。因为腹肌和部分肋间肌的瘫痪，膈肌在仰卧位移动度增加。

· 2.2 FEV1·

直立位FEV1也较高。卧位限制了呼气量和流量，可能的原因是重力的存在引起气道阻力的增加，肺的弹性回缩力的减少，或用力呼气的机械优势的减少。

· 2.3 FRC·

据报道，直立位时，正常人群和轻度至中度肥胖患者中FRC会增大，原因为直立时肺血容量减少和膈肌的下降幅度更大，因此也可以观察到，从仰卧位变为直立位时，由于血流量和重力因素的改变FRC增加，然而，在CHF患者中，坐位和仰卧之间的FRC无差异。

· 2.4 PEF·

发现PEF，PEmax 和 PImax 在健康受试者和肺部疾病患者中直立位置增加。这可能与肺容积随体位的变化有关

肺容量越大，肺和胸壁的弹性回缩力越大。此外，呼气肌处于长度-张力曲线的最佳区域，因此能够产生更高的胸内压，快速推动空气通过狭窄的气道，从而产生更高的PEmax、 PEF和 FEV1。随着肺容量的减少，肌肉长度变得不那么理想，这导致坐姿的PEmax比立位低，甚至比卧位更低。

· 2.5 坐位与站位·

与站立相比，坐位往往会导致肺容积减少。这可以用几种机制来解释。

1）在坐着时，腹部器官较高，限制了膈肌运动，减少了吸气量。

2）腹部肌肉在长度-张力曲线中处于较不理想的位置，因为髋部屈曲和腹部内容物较高位置的组合施加向上的压力。

3)椅背可能会限制胸部的扩张。

·三、体位对呼吸力学的影响 ·

与仰卧位(supine position，SP)相比，俯卧位(prone position，PP)减少了(ARDS)患者肺应力和应变的不均一性分布。

无论健康人群还是ARDS患者，俯卧位下气体/组织比分布较均匀

在其他不同的体位当中，呼气末Pes从仰卧位（头抬高30度）到水平仰卧位显著增加，然后在水平俯卧位下降，俯卧位（头抬高15度）进一步下降。

而食道压（Esophageal Pressure,Pes)可以线性的反应胸内压变化。胸内压可用于PEEP滴定，对于ARDS患者，由于气道阻力的增加导致Ppl增加，如果Ppl相对于Palv较高，则可能出现肺泡塌陷。具体呼吸力学内容在往期已有阐述→第142期 呼吸力学-从基础到临床

·四、 体位对血流动力学的影响 ·

体位对血流动力学的生理效应是由重力和压力介导的。不同体位的重力和压力的存在将影响心脏的位置、心脏或各腔室的大小、室间隔偏移程度;心脏的顺应性以及胸壁结构等，从而对心率、血压以及氧耗量产生影响。

· 4.1 静息心率(HR) ·

静息心率由高到低依次为坐位、RSL（右侧卧位）、HD-S（头低仰卧位）、LSL（左侧卧位）、H-S（水平卧位）

与平卧位相比，坐位时心脏需要克服更多的重力（高于心脏的血管）以维持心输出量。

· 4.2 收缩压·

体位对收缩压的影响：各体位平均收缩压降低顺序依次坐位、H-S（水平仰卧位）、HD-S（头低仰卧位）、RSL（右侧卧位）和LSL（左侧卧位）。

侧卧时心脏受压，心室顺应性降低，心室舒张末压力升高。侧卧时，一个心室受到心包、心外胸内结构和腹腔器官的压迫时，还可能损害另一个心室的舒张充盈。最终降低舒张期左心室充盈压力。

· 4.3 静息耗氧量·

体位对VO2·min·m2的影响。耗氧高低顺序依次为坐位、HD-S（头低仰卧位）、H-S（水平仰卧位）、RSL（右侧卧位）和LSL（左侧卧位）。

体位对氧耗量的改变可能是因为不同体位下影响静脉回流和心输出量所需的心肌做功的不同。相比于立位，平卧时，减少了因重力留在下肢血管的血流量同时心脏将血液输送至脑动脉时无需克服重力，进而增加通过心肺统循环的血流量和减少了心肌做功，最终减少耗氧量。

需要注意的是，平卧位较低的心脏做功和氧耗量有利于氧转运受损的患者；然而，我们也要考虑平卧位的诸多不良影响，包括心肌和冠状血管受压导致的机械阻力增加以及重力阻力减少导致心肌适应性改变。总之，在保证气体交换和机体氧合的同时维持心血管对重力的适应是所有卧床患者的一个重要目标。

· 五、小结 ·

不同的体位对于不同年龄、不同疾病患者的生理学效应不尽相同。

总的来说，直立位时有最佳的FVC;水平卧位时有最低的心脏输出做功以及俯卧位肺内应力和肺组织应变分布相对均匀。因此，在临床上面对存在各种问题和疾病的患者时，应综合考虑通气-灌注-心脏负荷的情况以选择最佳体位。

· 参考文献 ·

[1]Sonpeayung R, Tantisuwat A, Klinsophon T, Thaveeratitham P. Which Body Position Is the Best for Chest Wall Motion in Healthy Adults? A Meta-Analysis. Respir Care. 2018;63(11):1439-1451. doi:10.4187/respcare.06344

[2]Katz S, Arish N, Rokach A, Zaltzman Y, Marcus EL. The effect of body position on pulmonary function: a systematic review. BMC Pulm Med. 2018;18(1):159. Published 2018 Oct 11. doi:10.1186/s12890-018-0723-4

[3]Jones AY, Dean E. Body position change and its effect on hemodynamic and metabolic status. Heart Lung.2004;33(5):281-290. doi:10.1016/j.hrtlng.2004.04.004

[4]Gordon S, Jones A, Sealey R, Buettner P. Body position and cardio-respiratory variables in older people. Arch Gerontol Geriatr. 2011;52(1):23-27. doi:10.1016/j.archger.2009.11.005

[5]Mezidi M, Guérin C. Effect of body position and inclination in supine and prone position on respiratory mechanics in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2019;45(2):292-294. doi:10.1007/s00134-018-5493-1