肾炎和肥胖有关吗(肾炎与肥胖)

• 1、珠海一男子确诊肾炎，竟是肥胖引起？
• 2、肥胖人群为什么容易得肾病？高蛋白肉类吃多了，增加肾脏代谢负担
• 3、这种肾病竟然与肥胖有关？肾脏不能承受之痛，直呼伤不起！

珠海一男子确诊肾炎，竟是肥胖引起？

吴叔一个月前尿液出现泡沫，到医院检查确定是蛋白尿，被确诊为肾炎。广东省中医院珠海医院肾内科为他完善了详细检查，他的肾炎竟然是肥胖导致的！

每年3月4日是“世界肥胖日”，今年“世界肥胖日”主题为“改变系统，更健康的生活”，旨在呼吁关注点从个人转移到塑造我们健康的系统上。肥胖会引发许多疾病，最典型的包括“三高”、脂肪肝、各种心脑血管疾病等，而在其中，肥胖相关性肾病则是最容易被忽视的“沉默的杀手”之一。广东省中医院珠海医院肾内科医生何培华提醒，出现这4种症状尤其要警惕。

吴叔到医院检查时，体重指数（BMI）高达29.3kg/m2，远超国内常用的肥胖标准（BMI≥28），属于典型的肥胖。患者既往有高血压、糖尿病、高脂血症、脂肪肝病史，这些都是典型的肥胖关联疾病。

肥胖导致肾脏损伤的机制很复杂，与脂肪堆积直接压迫肾脏、肾脏血流动力学改变导致高灌注高滤过高压力、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活、胰岛素抵抗等有关。在其中，最普遍的一个原因是，肥胖会导致人体血液内的“垃圾”增加，让肾脏承担过重的负担，这就容易让肾脏遭遇损害，诱发肾炎等疾病。

据了解，肥胖相关性肾病起病隐匿，早期多无明显症状，但仍有蛛丝马迹可循。当出现泡沫尿、双下肢水肿、血压控制不佳、血肌酐升高等情况时，就要提高警惕。

不过，肥胖不一定会导致肥胖相关性肾病，肥胖及蛋白尿也不一定就是肥胖相关性肾病，要诊断疾病，还需要经过“黄金手段”肾穿刺活检术最终确定。

何培华表示，预防肥胖相关性肾病的关键在于控制体重、改善代谢状态和保护肾功能，一是要减轻体重，二是要科学饮食管理，三是规律运动，四是定期体检。

文|记者 郑达

肥胖人群为什么容易得肾病？高蛋白肉类吃多了，增加肾脏代谢负担

现代人生活条件好了，大鱼大肉可以随便吃。脂肪的香味的确是非常诱人的，平时不用担心长胖的人都非常喜欢吃肉，毫无节制。殊不知，经常吃大鱼大肉即使不会长胖也会造成脏器的伤害尤其是肾脏的损伤。

蛋白质是重要的营养成分，充斥身体每一个部位，维持着我们的正常生命活动。我们提到蛋白质丰富的食物，首先想到的作用就是补充营养，但如果经常大量地摄入蛋白质的话，不仅对身体没有补益作用，而且还会造成伤害。

蛋白质在体内会被分解、利用，还会留下一些含氮废物，这些代谢废物需要通过肾脏进行过滤排泄。如果大量地吃一些大鱼大肉，体内产生大量的含氮废物必然会对肾脏造成负担，损害我们的肾脏健康。

另外，蛋白粉也是一样，很多人在孝敬长辈、馈赠亲友时喜欢送保健品，但保健品可不能随便吃，尤其是蛋白粉。

因为很多人都没有基础的医学知识，如果随便乱吃蛋白粉，不仅会对肾脏造成很大伤害，还可促进钙从骨中溶解，增加钙的丢失，严重的还可能会患上尿毒症，对大家的身体健康损害很大。

中老年人本身钙质流失就越来越快，应该适量地进行补钙，如果吃太多蛋白粉，就会更容易造成骨质疏松，影响中老年人的活动能力，从而大大损害中老年人的健康状况。

每日膳食中，适量的瘦肉、蛋奶类食物完全可以满足蛋白质需求，不必额外补充所谓的蛋白粉。消化吸收功能出现问题或胃口不佳，晚期癌症，无法通过正常饮食摄入足够蛋白质的人群才适合补充蛋白粉，而且要在医生或者营养师的建议之下按要求来吃，普通健康人群绝对不能乱吃。

此外，大部分蛋白粉的嘌呤含量非常高，患有痛风或高尿酸血症的患者更要慎重。

大家在日常饮食中，还应该注意不能吃太多盐，尽量选择低盐饮食和低盐的烹饪方式，如果饮食过程中，盐摄入量太高的话也会增加肾脏的负担。而且高盐饮食还会增加血管硬化的危险，对心血管健康也是十分不利的。

各位朋友，你还知道大鱼大肉吃多了，对健康有什么影响吗？

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这种肾病竟然与肥胖有关？肾脏不能承受之痛，直呼伤不起！

概述

随着饮食习惯与生活方式改变，肥胖人群比例急剧攀升，已逐渐成为困扰人类的重大医学难题。全球肥胖人数已超过6亿，而中国已成为肥胖人数最多的国家，肥胖发生率12%，超重人数已达3.25亿。1974年，Weisinger等首次报道了严重肥胖患者伴有大量蛋白尿，从而认识到肥胖对肾脏的损害，即肥胖相关性肾病（ORG）[1]。现今，ORG已成为CKD的重要原因，肥胖已成为CKD的重要独立危险因素。中国肥胖人群巨大，多数患者未进行尿检，实际ORG患者群可能更大！

一

发病机制

ORG的发病机制尚未完全明确，可能是多种非免疫机制综合作用的结果，包括血流动力学改变、炎性反应及胰岛素抵抗、肾组织缺血缺氧、交感神经、肾素、血管紧张素状态及脂肪因子作用等。ORG主要通过脂联素、瘦素、抵抗素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）肾交感神经系统、炎症和氧化应激等多种因素导致肾小球“高压力、高滤过、高灌注”的“三高”现象，进而导致肾脏结构损伤[2,3]。

1、血流动力学改变：血流动力学改变是ORG最主要的发病机制，包括肾小球高灌注、高滤过及高压力。肥胖患者全身体液负荷增加，肾脏负担加重，在血压正常时肾血流量即增加，肾脏的高滤过率导致肾小管重吸收增加，而发生血流动力学改变。肾血流动力学改变的另一表现是钠的滤过负荷增加，钠与葡萄糖通过钠-葡萄糖协同转运蛋白重吸收，钠的重吸收使致密斑与远端肾小管的钠负荷降低，进而刺激管球反馈，引起入球血管舒张和肾小球滤过率升高，最终导致肾小球超滤过，造成肾损伤。

2、胰岛素抵抗及高胰岛素血症：肥胖患者多存在代谢综合征和胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗又可引发肾小球高滤过、高灌注及对钠盐的过度重吸收，致其内皮细胞功能损害、足细胞损伤、系膜增生。胰岛素还可通过增加肾小管对尿酸的重吸收，导致高尿酸血症，加重肾脏损害；高胰岛素血症同样能够激活交感神经系统增加远端肾小管对钠的重吸收，以及诱发血管平滑肌肥大。

3、肾组织缺血缺氧：ORG患者几乎均伴有严重的肥胖，其肾组织周围填充大量脂肪组织，甚至有脂肪组织渗入肾实质。这种机械压力可致肾组织局部缺氧性损伤，由此导致的血流动力学障碍、肾小球高滤过、肾小球重吸收增加，致肾组织能量需求和氧消耗大幅增加。组织缺氧还可诱导转化生长因子（TGF）-β合成增加。另外，肥胖患者多数伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，患者可出现高碳酸血症、低氧血症，从而导致全身组织缺氧。上述过程共同导致肾小球硬化。

4、炎性反应及脂肪因子作用：脂肪组织是具有高度代谢活性和内分泌功能的器官，作为人体最大的内分泌器官，分泌释放α瘦素、脂联素、白介素、抵抗素、CRP等炎性细胞因子，肾脏为这些生物活性物质的清除场所，也是这些细胞因子作用的靶器官，其分泌的炎性因子可促进肥胖患者慢性低度炎性反应，通过诱导胰岛素抵抗、促进细胞游离脂肪酸摄取等间接影响肾脏结构及功能。

5、交感神经、肾素、血管紧张素状态：肥胖患者交感神经兴奋、RAAS的过度激活影响肾脏的血流动力学和水钠平衡，是导致肾脏高滤过以及肾性高血压的重要原因。肥胖患者脂肪大量增加，产生大量血管紧张素原并激活RAAS，进而释放血管紧张素Ⅱ和醛固酮致肾损伤。

6、其他：肥胖患者出现的糖尿病、高血压、高胆固醇血症、高尿酸血症等均会进一步加重肾脏负担，使ORG损害加重。

二

临床特点

ORG最典型、最常见的临床表现是蛋白尿，而尿沉渣检查正常，可伴或不伴有肾功能不全。大多数患者表现为非肾病综合征范围的蛋白尿（<3.5 g/d）。约30%的ORG患者可达到肾病综合征范围蛋白尿，但其特征是无水肿、低蛋白血症与肾病综合征不相称的高脂血症。即使在大量蛋白尿病例中（>20 g/d），也偶见完全肾病综合征。

在无典型肾病综合征“三高一低”表现的情况下，蛋白尿的进展性增加可能在数年内未被检测到，直到临床后期。在肾病综合征中，ORG的这一特征有利于ORG与原发性肾小球节段性硬化症（FSGS）的鉴别。

ORG临床过程表现为持续性蛋白尿或肾功能缓慢进展，10%~33%的患者可能发展为进行性肾功能不全和终末期肾病ESRD。在长期的随访中，这个比例逐渐增加。原发性FSGS的发病过程比ORG更突然、更具侵袭性，更容易发展为ESRD。ORG的其他常见临床表现包括高血压（50%~75%）和血脂异常（70%~80%）[4]。

三

病理特点

ORG的特点是在伴或不伴FSGS损害时肾小球肥大。与年龄和性别匹配的正常对照组（平均168 mm）相比，ORG中的肾小球直径（平均226 mm）显著增大。肾小球增大伴有系膜增生、基质积聚和足细胞肥大，而足突融合较轻。

FSGS为细胞外基质和（或）透明样物质充斥肾小球簇的节段性硬化，导致毛细血管闭塞。FSGS病变主要发生在门周围，通常见于肥大的肾小球。门周围的病变也可能包含其他肾小球球部。小部分肾活检组织仅观察到门周围病变，大部分肾活检组织观察到门周围和周围病变的混合性表现。电镜下，原发性FSGS显示弥漫性足突融合，与此相比，ORG相关的FSGS呈现不规则的轻度足突消失。足细胞的数量密度随着肾脏体积和肾小球直径的增加而减少，从而导致足细胞突起的延长以覆盖扩张区域。这种延伸扩张可导致足细胞脱落，从而引起尿蛋白选择性丧失和基底膜裸露区域的形成。蛋白质选择性的丧失和基底膜裸露区域的出现触发基质沉积并造成足细胞损伤，最终导致肾小球硬化[4]。

肾脏病理上可发现脂质沉积在系膜细胞、足细胞和近端小管上皮细胞中。系膜细胞中的脂质可导致细胞结构损伤和功能丧失。在ORG相关的FSGS中，肾小管萎缩和间质纤维化通常较轻，间质炎症同样较轻。小动脉硬化的程度从轻度到中度，一般比原发性FSGS轻。

免疫荧光通常可检测到硬化和透明样变病变中IgM和C3的非特异性沉积。ORG可在其他肾脏疾病上发生，如IgA肾病。

四

诊断及鉴别诊断

亚洲ORG患者诊断依据包括：肥胖患者（BMI≥28 kg/m2）伴持续蛋白尿，肾活检病理光镜肾小球肥大，伴或不伴FSGS，电镜下可观察到上皮细胞足突融合，排除其他肾脏疾病方能诊断。

由于ORG临床表现不具特异性，因此ORG临床诊断并非易事。ORG一般多见于青年男性，起病隐匿，以非大量蛋白尿（<3.5 g/d）伴或不伴肾功能减退为主要特征；即使患者出现大量蛋白尿，也以无水肿、无低蛋白血症和与典型肾病综合征不相称的高脂血症为特征；ORG患者的蛋白尿稳定且缓慢进展，10%~33%的患者可发展为终末期肾病（ESRD），并与肾小球呈FSGS或肾小球硬化的百分比相关。正因为ORG存在这些临床特征，临床上ORG与表现为典型肾病综合征的原发性FSGS应加以区别[5,6]。

五

治疗

目前对ORG无特效疗法，通常选用综合治疗措施，针对ORG的致病机理如肾脏血流动力学改变、RAAS过度激活、胰岛素抵抗、线粒体功能障碍、炎症及异常的脂质代谢等进行治疗。由于肥胖是ORG独立危险因素，因此降低体重成为治疗ORG的有效手段。另一方面，降低蛋白尿被认为是对ORG患者肾脏有明显的保护作用。因此，阻断RAAS以及减轻体重是目前治疗ORG的主要措施。此外，针对ORG发病机制，还可采取其他有效措施来减缓肾小球滤过率eGFR的下降，延缓ESRD的进展[7,8]。

1、减轻体重

降低体重能显著降低蛋白尿，且体重下降越多，蛋白尿减少越明显。低热量饮食在纠正蛋白尿的同时能显著改善血压、血脂异常、血浆肾素和醛固酮水平、空腹血糖水平和胰岛素抵抗。GLP-1激动剂也可用于减重。减肥手术比低热量饮食更有效。对肥胖患者，减肥手术能降低肾脏高滤过负荷，尤其是对CKD 3~5期的患者，减肥手术能改善肾功能并升高eGFR。但对肾功能不全的肥胖患者，减重手术有加重围手术期并发症发生的风险。因此对患有CKD和大量蛋白尿的ORG患者需要评估减肥手术的有效性和安全性。

2、RAS抑制剂

肥胖患者RAAS系统过度激活可能是由于脂肪组织能表达RAAS所包含的所有物质，如肾素、血管紧张素转化酶（ACE）、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等。这说明脂肪组织高表达RAAS内物质可能是造成ORG的另一机制。使用ACE或ARB治疗ORG患者可使其蛋白尿降至基线值的30%~80%。通过RAAS阻滞剂减少蛋白尿的效果可随时间推移而耗尽，特别是在体重进一步增加或体重不再下降期间。醛固酮拮抗剂治疗大量蛋白尿的肥胖患者可明显且持续减少蛋白尿，提示盐皮质激素受体的激活在肥胖和代谢综合征中起着重要作用。

3、纠正胰岛素抵抗

纠正胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性也是治疗ORG的重要环节。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类能改善胰岛素抵抗，减轻肾功能损伤，防止肾功能进一步恶化。新型钠-葡萄糖协同转运体-2抑制剂（SGLT2i）达格列净能改善胰岛素抵抗、高胆固醇血症和肾脏氧化应激导致的肾功能不全。

4、新型小分子治疗药物

异常的脂肪酸和胆固醇代谢在肥胖患者的脂质累积、炎症调节、氧化压力和纤维化等方面起重要作用。研究中影响脂肪酸和胆固醇代谢的药物有固醇调节元件结合蛋白（SREBP）拮抗剂和多个针对胆汁酸受体、PPARa/g、G蛋白偶联胆汁酸受体1（TGR5）、CD36、烯醇酶等的药物，在动物实验中显示出降低炎症反应、稳定血压进而发挥肾脏保护作用,有望对ORG的治疗和预防起作用。

六

预后

ORG临床过程的特点是稳定或缓慢进行性蛋白尿，高达1/3的患者发展为进行性肾功能衰竭和ESRD。控制肥胖等方法（如阻断RAAS）可缓解ORG。

参考文献

[1] Tsuboi N, Okabayashi Y. The Renal Pathology of Obesity: Structure-Function Correlations. Semin Nephrol. 2021;41(4):296-306.

[2] Martínez-Montoro JI, Morales E, Cornejo-Pareja I, Tinahones FJ, Fernández-García JC. Obesity-related glomerulopathy: Current approaches and future perspectives. Obes Rev. 2022;23(7):e13450.

[3] Rüster C, Wolf G. The role of the renin-angiotensin-aldosterone system in obesity-related renal diseases. Semin Nephrol. 2013;33(1):44-53.

[4] D'Agati VD, Chagnac A, de Vries AP, et al. Obesity-related glomerulopathy: clinical and pathologic characteristics and pathogenesis. Nat Rev Nephrol. 2016;12(8):453-471.

[5] Xu T, Sheng Z, Yao L. Obesity-related glomerulopathy: pathogenesis, pathologic, clinical characteristics and treatment. Front Med. 2017;11(3):340-348.

[6] Snyder S, Turner GA, Turner A. Obesity-related kidney disease. Prim Care. 2014;41(4):875-893.

[7] Herman-Edelstein M, Weinstein T, Chagnac A. Obesity-Related Glomerulopathy: Clinical Management. Semin Nephrol. 2021;41(4):358-370.

[8] Wei L, Li Y, Yu Y, et al. Obesity-Related Glomerulopathy: From Mechanism to Therapeutic Target. Diabetes Metab Syndr Obes. 2021;14:4371-4380. Published 2021 Oct 28.