疝气手术肥胖(疝气手术会使人消瘦吗)

• 1、主动减容手术防治肥胖患者巨大腹壁疝修补术后腹腔内高压的应用价值
• 2、胸闷气短十余年 微创术后尽开颜——聊城市二院胃肠外科团队3D腹腔镜手术治愈罕见巨大Morgagni疝
• 3、手术后半年 腹部切口胀痛难耐 哈尔滨市第一医院修复一例“巨大腹壁切口疝”重患

主动减容手术防治肥胖患者巨大腹壁疝修补术后腹腔内高压的应用价值

本文原载于《中华消化外科杂志》2016年第10期

腹壁疝是临床常见疾病， 有文献报道腹部手术后 腹壁疝发生率为２％～１ １％，治疗不及时容易形成巨 大腹壁疝，严重影响生命质量［１－３］。肥胖、营养不良 等代谢性疾病更易加重腹壁的进行性薄弱［４－５］。疝 修补手术是治疗巨大腹壁疝的唯一途径， 术中最棘手 的问题是大量疝内容物还纳腹腔后， 容易造成术后腹 内压升高， 导致腹腔内高压， 产生多器官功能损害，进 而引起腹腔间室综合征（ａ ｂ ｄ ｏ ｍｉ ｎ ａ ｌｃ ｏ ｍｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔｓ ｙ ｎ  ｄ ｒ ｏ ｍｅ， ＡＣＳ）， 严重影响患者预后，有文献报道其病死 率高达６ ０％［６－７］。笔者中心是全国较早研究防治巨 大腹壁疝术后腹腔内高压的机构之一， 借助主动减容 手术切除网膜和部分肠管等疝内容物， 虽然要面临切 除器官的风险，但可以缓解术后腹腔内高压引起的 ＭＯＤＳ， 降低患者病死率。本研究回顾性分析２ ０ １ １年 １月至２ ０ １ ５年１ ２月我科收治的６ ２例巨大腹壁疝肥 胖患者的临床资料， 旨在探讨疝修补术中采用主动减 容手术防治术后腹腔内高压的临床疗效。

１ 资料与方法

１． １ 一般资料

采用回顾性横断面研究方法。收集６ ２例巨大 腹壁疝肥胖患者的临床资料， 其中男２ ４例，女３ ８例； 年龄５７～８０岁，平均年龄６ ５岁。６ ２例患者ＢＭＩ为 （３０.３±２.６）ｋ ｇ／ ｍ２。患者按照中华医学会外科学 分会疝和腹壁外科学组制订的《腹壁切口疝诊疗指 南（２０ １４年版）》 ［３］，术前确诊为巨大腹壁疝。本研 究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签 署手术知情同意书。

１． ２ 纳入标准和排除标准

纳入标准：（１）ＢＭＩ＞２ ８ｋ ｇ／ ｍ２的肥胖腹壁疝患 者。（２）术前 ＣＴ检查诊断疝环直径 ＞１ ２ｃ ｍ，平卧 位疝内容物体积＞腹腔容积２ ０％（分析 ＣＴ、ＭＲＩ检 查结果，通过多层面长宽比计算比值，直接分析疝内 容物体积）。（３）单发切口疝。（４）无重要器官严重功能障碍。

排除标准：（１）难以接受全身麻醉腹壁疝修补术。（２）多发腹壁疝患者。（３）主观原因放弃减容 手术者。

１． ３ 治疗方法

术前准备：术前２４ｈ开始进行手术准备：进流 质食物，备皮（腹部术区上至乳头连线，下至大腿上 １／ ３，双侧至腋中线）；术前１２ｈ开始服用聚乙二醇 电解质散剂进行清洁肠道准备。

手术操作：全身麻醉成功后，在疝囊处行梭形切 口，切除瘢痕部分皮肤，逐层切开，寻找并分离疝囊 至颈部，将其切除，先分离手术区粘连，清理腹腔后 探查有无其他病变。根据术前 ＣＴ检查等影像学分 析结果，按照小肠基本长度（约６００ｃ ｍ），通过术前 诊断内容物占腹腔比例，切除２ ０％～３０％小肠及其 系膜，以疝内容物粘连部分肠管为中央部位，尽量保 留回盲部，切除长度为１２０～３８０ｃ ｍ小肠及其系膜， 实现主动减容。然后使用直线型切割闭合器行侧侧 吻合，肠管切除后保存标本并送病理检查，温盐水冲 洗腹腔３次以上并检查有无活动出血，测量缺损缘 大小，行充分组织分离，置入疝修补材料超过缺损缘 ５ｃ ｍ，使用可吸收线关闭疝环缺损，腹腔、皮下放置 引流管，以备术后防治积液并观察病情，术毕。

术后治疗：术后行胃肠减压以促进肠管功能恢 复，控制总输液量和晶体入量，保证胶体入量和尿 量， 根据血常规检查结果调整抗生素。胃肠减压去 除前，给予肠外营养支持治疗。

１． ４ 观察指标

（１）手术情况： 手术时间、切除肠管长度、术中出 血量。（２）术后恢复情况：手术前后膀胱内压变化 （术后１～３ｄ连续监测，取平均值作为术后膀胱内 压）； 心、 肺、 肝、 肾等器官功能情况；术后胃肠功能恢 复时间； 术后引流管拔除时间； 术后住院时间。（３）术 后并发症发生情况： 切口感染、 肠瘘。（４）随访情况。

１． ５ 随访

术后１周、 １、 ３、 ６个月门诊复诊，术后１年后采 用电话方式进行随访，了解患者疝复发和迟发感染 情况。随访时间截至２ ０ １ ６年６月。

１． ６ 统计学分析

应用ＳＰＳ Ｓ１ ５． ０统计软件进行分析。正态分布 的计量资料采用 珋 ｘ±ｓ表示；偏态分布的计量资料以 Ｍ（范围）表示，采用秩和检验。Ｐ＜０．０ ５为差异有 统计学意义。

２ 结果

（１）手术情况： ６ ２例患者均顺利完成巨大腹壁 疝修补术联合主动减容手术，手术时间为（１１５± ２２）ｍｉ ｎ，切除肠管长度为（２０ ７±６ ４）ｃ ｍ，术中出血量 为（５２±３ ５）ｍＬ。（２）术后恢复情况： ６ ２例患者术前 膀胱内压为１８ｃ ｍＨ２Ｏ（１ ５～２ ２ｃ ｍＨ２Ｏ， １ｃ ｍＨ２Ｏ＝ ０． ０ ９ ８ｋ Ｐａ ）， 术后膀胱内压为８ｃ ｍＨ ２Ｏ（ ６～１ １ｃ ｍＨ ２Ｏ）， 手术前后比较，差异有统计学意义（Ｚ＝－９． ６６２，Ｐ＜ ０.０ ５）； 患者术后均未出现心、肝、肾及呼吸功能异 常；术后胃肠功能恢复时间为３． ８ｄ（３． ０±６． ０ｄ）； 术后引流管拔除时间为（３.８±１.１）ｄ；术后住院时 间为（１４.５±１.９）ｄ。（３）术后并发症发生情况： ６２例患者中， ４例术后发生切口感染，经对症处理后 好转；无患者出现肠瘘。（４）随访情况： ６ ２例患者均 获得随访，随访时间为（３ ６±１９）个月。随访期间 ３例患者出现腹壁切口疝复发，先行随访，未行二次 手术；无患者发生迟发感染。

３ 讨论

３． １ 巨大腹壁疝应用传统修补手术的局限性及发生机制

随着我国医疗条件的提高和国人对腹部疾病的 重视，腹部手术例数逐年增多，腹部手术后切口疝、 造口旁疝病例亦有所增加。肥胖、营养不良、腹腔积 液等因素更易导致切口愈合不良，治疗不及时使腹 壁疝进展为巨大腹壁疝［４－５］。

巨大腹壁疝唯一的治疗方法是疝修补手术，然 而此类手术对于外科医师来说是一个极大的挑战， 巨大腹壁疝修补术后的复发率为１ ０％～３ ０％，术后 并发症发生率高达 ５ ０％［８－９］。除常见的复发、感 染、腹壁慢性疼痛等疝修补术并发症外，巨大腹壁疝 最主要的问题是如何处理巨大的疝环和体积巨大的 疝内容物，为了保证腹壁重建效果，必须合理处理第 二腹腔及内容物，除了粘连和水肿外，疝内容物一般不存在肿瘤等恶性病变，临床上要求还纳内容物后 行疝修补手术，这种操作规程符合正常的手术规范 和伦理原则，然而在临床实际中，手术切除巨大疝囊 后完全还纳第二腹腔内容物，会造成术后腹内压升 高，进而导致腹腔内高压，甚至发生 ＡＣＳ ［４］。有文 献报道巨大腹壁疝修补术中强行还纳疝内容物带来 的术后腹腔内高压严重影响患者预后［１ ０－１ １］。

巨大腹壁疝术后的腹内压升高已经引起临床医 师的重视，其发生的主要原因是：（１）大量堆积于 “第二腹腔”———疝囊中的组织和器官在术中被还 纳入腹腔，导致腹内压陡然增高。（２）为防止患者 术后咳嗽、呃逆、排便用力等增加腹内压的动作导致 补片移位、缝线松开等术后并发症，腹壁疝患者术后 常规要佩戴腹带保护３～６个月，腹带的加压作用也 会被动导致腹内压升高。（３）术中分离粘连的肠 管、组织，使用电刀等操作器械会导致组织水肿，体 积会相对增大，致使术后腹内压升高。（４）腹部手 术，特别是腹腔镜手术后，因为人工气腹、麻醉、创伤 等因素，肠道活动往往需要数日才能恢复，肠道内容 物堆积，导致腹内压增高。（５）腹壁疝手术中人工 疝修补材料的置入，会限制腹壁运动降低腹壁顺应 性，增加渗出，增加腹内压［１ ２－１ ３］。

３． ２ 主动减容手术的临床疗效

针对巨大腹壁疝术后腹腔内高压的治疗，某些 巨大腹壁疝患者出现嵌顿而导致内容物缺血坏死 后，术中切除坏死的网膜和肠管（被动减容），术后 腹腔内压力正常，据此大胆推断，主动减容可以减低 术后腹内压。本研究结果显示：主动减容切除肠管 并吻合，并不增加术后感染和肠瘘发生率，推测其原 因为：主动减容切除了粘连水肿部分肠管，将可能继 发肠瘘的部分移出腹腔，术后仅需要面对吻合口瘘 的风险。然而，非减容患者由于将分离粘连后的肠 管完全还纳腹腔，术后水肿扩张的肠管在腹腔高压 的作用下血运差，分离粘连造成的浆膜层表面水肿 和损伤很容易因肠道胀气发生腹腔感染和肠瘘，严 重拖延住院时间的同时，也给患者带来巨大损失。

总之，笔者中心一直在探索防治肥胖巨大腹壁 疝患者术后的腹腔内高压的措施［１ ４－１ ５］。主动减容 手术虽然要面临切除器官的医疗风险和切除正常组 织的伦理问题，但研究结果证明其为防治腹腔内高 压甚至ＡＣＳ的有效手段，在良好的围术期管理和充 分的术前评估下，其并发症可以得到有效控制。针对高致死率的ＡＣＳ，尚需要更加深入地研究主动减 容手术，得到更加安全有效的治疗手段。

参考文献（略）

（收稿日期：2016-08-29）

（本文编辑：夏浪）

胸闷气短十余年 微创术后尽开颜——聊城市二院胃肠外科团队3D腹腔镜手术治愈罕见巨大Morgagni疝

近日，一位被病痛折磨了10余年的山东德州患者经过聊城市二院胃肠外科团队手术治疗后顺利出院。

64岁的老年患者王大娘（化名）近十余年来反复出现胸闷、气短，多次于外院就诊，均考虑为心脏病所致，给予药物治疗，效果并不好。

近期，王大娘因“活动后胸闷气短加重”来聊城市第二人民医院就诊，做了胸部CT检查考虑为膈疝，需要进行手术治疗，经人推荐，患者找到胃肠外科李树亮副主任医师。李主任仔细询问病史，得知王大娘近一年来胸闷气短等症状加重，并且曾有“脑梗塞”病史，长期服药治疗。而且查体后发现她脊柱后凸畸形，右侧呼吸音已消失。CT显示，大量小肠、结肠及大网膜进入右侧胸腔，右侧肺脏已被压瘪，呼吸功能明显受到影响（如图上所示）。结合患者病史、查体及辅助检查，判断其为罕见的一种膈疝，即Morgagni疝。

1

什么是Morgagni疝？

Morgagni疝，又称为胸骨后疝或胸骨旁疝，是膈疝的一种少见类型。原因是膈肌两组肌肉在交界处有一潜在孔隙，叫做Morgagni孔，若在胚胎时期形成膈肌过程中发育障碍，腹腔脏器可经此孔进入胸腔则导致Morgagni疝发生，儿童时期发病占多数，而成人发病则为罕见（如图所示）。Morgagni疝，只有手术才能治愈，手术方式有经胸或经腹的开刀手术，以及腹腔镜微创手术，经胸或经腹开刀手术，创伤较大、术后恢复慢，而腹腔镜微创手术具有创伤小，恢复快等优点。

因患者病史长达10余年，Morgagni孔直径长达10cm，小肠、结肠及大网膜进入胸腔，与疝囊粘连，且其存在脊柱后凸畸形，导致腹腔空间小，增加了腹腔镜手术的难度。另外，其右肺被进入胸腔的器官组织压迫导致肺不张，呼吸功能明显不足，增加了麻醉手术风险。而且患者高龄，肌肉组织薄弱，存在缝合困难，易撕裂导致复发的风险。为了保证手术可安全进行，手术之前请麻醉科、ICU会诊，指导患者进行了呼吸功能锻炼。

经过充足的术前准备，李树亮副主任医师、张建先主治医师在麻醉科展瑞静主治医师、手术室张国才、赵鑫护师配合下，利用先进的3D腹腔镜仅通过腹壁的3个小孔即为患者行微创胸骨后疝的无张力修补术。术后第二天王大娘呼吸轻松通畅，没有痛感，可正常进食及下床活动，复查胸片及CT发现之前被压瘪的右肺已恢复膨胀，呼吸功能已基本恢复。术后5天，王大娘顺利出院。

专家简介

李树亮

医学博士

胃肠外科副主任医师

李树亮，胃肠外科副主任，胃肠外科二组组长，聊城市优秀人才，聊城市高层次人才，2024年度聊城市突出贡献中青年专家，美国Houston Methodist Hospital 访问学者，2023年在火箭军特色医学中心胃食管外科进修，系统学习了胃食管反流病的系统诊断与治疗。

社会兼职：山东省医学会外科学分会委员；山东省医学会肠外肠内营养学分会委员；山东省医学会外科学分会胃肠外科学组委员；山东省医学会微创外科分会青年学组委员；山东省医师协会胃肠外科医师分会青年委员；山东省抗癌协会大肠癌分会委员。

擅长：胃肠道肿瘤如胃癌，结直肠癌，胃肠道间质瘤、淋巴瘤；各种急腹症如阑尾炎、肠梗阻，消化道出血、穿孔；腹股沟疝、腹壁切口疝，脐疝、食管裂孔疝；肥胖及糖尿病、便秘、胃食管反流病的腹腔镜微创及传统手术治疗。胃镜、结肠镜检查及胃肠息肉等疾病内镜下治疗。

坐诊时间：周三（院本部门诊一楼4诊室胃肠外科门诊）

病房：外科楼五楼西病区胃肠外科

电话：0635-2342451 2342452

手术后半年 腹部切口胀痛难耐 哈尔滨市第一医院修复一例“巨大腹壁切口疝”重患

中新网黑龙江新闻12月28日电(李晓晖 苏航)近日，哈尔滨市第一医院普外一科收治了一位“腹部巨大切口疝”患者。该患者于半年前因疑似“腹腔脏器穿孔”并进行腹腔探查术，术后患者因感冒频繁咳嗽，随后发现腹部切口处一“包块儿”隆起。起初患者并未在意，但随着时间推移，包块逐渐增大，如皮球大小，并且出现腹胀、腹痛、排便困难等症状，患者才重视，并于当地医院就诊，诊断为“腹壁切口疝”。

患者得知病情后奔走多家医院寻求救治，均因疝过于庞大，无法得以及时治疗，每日承受病痛折磨，苦不堪言。最后患者来到哈尔滨市第一医院，经普外一科专家对影像学检查和病人自身情况综合分析评估，并做了充足的术前准备及预案后，给予“腹壁切口疝无张力修补术”手术治疗，为患者及时解除了顽疾。

术中发现患者原腹壁切口下肌肉、筋膜、鞘膜全层裂开，腹直肌严重萎缩，经逐层充分游离后，还纳疝内容物，确保无负损伤后关闭腹膜，放置补片并固定，从而增加腹壁强度，防止再次复发。随后依次关闭腹直肌后鞘、前鞘、皮肤及皮下组织，并放置引流管。术后经过医护人员精心护理，患者恢复良好，腹壁恢复平坦，目前患者已出院康复中。

哈尔滨市第一医院普外科专家介绍：切口疝的诱发因素复杂多样，主要为以下四方面因素。

1.解剖因素：除腹直肌外，腹壁各层肌肉及筋膜、鞘膜等组织的纤维大都是横向走行，纵行切口必然切断上述纤维。已缝合的组织又经常受到肌肉的横向牵引力而易发生切口裂开。此外，肋间神经被切断也可导致腹直肌强度降低，引起腹壁肌肉分离及松弛，可能引发切口疝。

2.手术因素：(1)切口感染：切口感染可引起腹壁组织破坏，诱发切口疝。包括局部并发的感染、血肿或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。(2)引流物留置：留置引流物过久、引流不畅，可影响引流孔的愈合，为切口疝提供发病机会。(3)医源性因素包括切口选择不当、切口缝合关闭技术应用不当、消毒不严格、缝合材料选择不当。

3.自身因素：主要为一些无法改变或不易改变的因素，包括年龄、体重、营养状况以及是否有基础疾病等，均可引起切口愈合不良。如高龄、肥胖、营养不良、长期使用某些药物(如皮质激素、免疫抑制剂、抗凝剂)、及疾病(糖尿病、器官功能不全或衰竭、黄疸等)及吸烟等。

4.引起腹内压增高的因素：术后早期的腹胀和突然的腹腔内压力增高，如剧烈咳嗽、便秘、排尿困难、炎性肠麻痹等。

专家称：一些疾病，如大量腹腔积液，也可造成腹内压增高，诱发切口疝。在治疗方案上应以还纳疝内容物，缝合并加强腹壁，避免复发为治疗目的。切口疝应采取手术治疗，避免疝囊日益增大。对于暂时不能手术者，可暂时弹性腹带包扎以限制切口疝的发展为治疗原则。特别提示，如有上述因素的患者应警惕切口疝的发生，及时就诊早期治疗很重要。(完)