肥胖病人麻醉注意事项(肥胖病人麻醉用药原则)

• 1、专题讲座 | 病态肥胖患者的麻醉管理
• 2、第306医院专家谈肥胖病人的手术麻醉
• 3、遇到重度肥胖病人应该怎么麻？

专题讲座 | 病态肥胖患者的麻醉管理

随生活环境以及饮食结构的改变，肥胖的发生率越来越高，WHO将肥胖定义为可能导致健康损害的异常或过多的脂肪堆积。此外，中心性肥胖，又称为内脏型肥胖，危害更大，更易诱发糖尿病等代谢性疾病和心血管疾病。

病态肥胖患者的病理生理学改变，决定其围术期麻醉要点及难点主要集中在呼吸与循环管理。

研究表明，BMI并不是困难气管插管的良好预测指标，病态肥胖患者出现困难气管插管的概率并不比普通患者高，而是面罩通气困难发生率明显增高，耐受无通气时间随着超重程度加重而缩短。病态肥胖患者困难气管插管的发生率与其颈围成正相关。

麻醉用药方面，传统的公斤体重计算方法显然不适用于病态肥胖患者，包括靶控输注也不可靠，应该根据不同的药物种类选用瘦体重或修正体重作为标尺，并配合麻醉深度及肌松监测。

适当的应用呼气末正压通气，可减轻肥胖患者围术期的肺不张，其中压力控制-容量保障（PCV-VG）通气模式是更适用于病态肥胖患者的术中机械通气模式。

病态肥胖患者的麻醉复苏拔管期风险甚高，特别是合并OSAHS，严重时可能需要持续无创通气支持以及持续的严密监测。

倾斜位可以改善肥胖患者通气，以及改善气管插管时的喉镜暴露，麻醉诱导前可以通过手术室布垫完成该体位。

以下是病例实战。

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第306医院专家谈肥胖病人的手术麻醉

专家介绍：方伟武，苗玉良，解放军第306医院麻醉手术科

肥胖是最常见的健康问题之一，肥胖患者的手术逐年增加。因为肥胖与众多内科基础病相关，如糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停等，这些都影响麻醉安全、围手术期管理、术后管理与术后疗效等。

面对肥胖病人，麻醉和手术可能遇到的问题包括：通气不足缺氧和二氧化碳蓄积、气管插管困难、手术后苏醒延迟、椎管内麻醉失败等。另外，还有可能发生心肌梗塞、脑中风、呼吸衰竭、深静脉血栓肺栓塞等并发症。因此必须高度重视。

肥胖诊断标准

肥胖的定义：体重增加导致体内脂肪堆积过多而影响健康与降低寿命。体重指数（body mass index，BMI）是判断肥胖时使用最广泛的指数。BMI的计算方法是：体重（kg）÷ 身高（m）的平方。

术前准备：手术前准备需考虑肥胖者所有特殊需要。一般包括术前心脏血管评估、呼吸评估，血常规、血糖、电解质、动脉血气分析、心电图，肾功能等均需检查，若有心力衰竭征象需完善心脏彩超。择期手术的病人应该使全身情况优化到最佳状态再接受手术。

麻醉：肥胖患者解剖与功能上的异常会严重影响麻醉实施和管理。寰枕关节和颈椎运动受限，颈部短粗、颏下厚脂肪垫、组织坠入口腔与咽部导致口咽腔狭窄，镇静镇痛和麻醉药使用后通气困难，喉镜窥视声门困难，导致全身麻醉时人工通气和气管插管困难或失败。一些限制胸廓与腹部运动与通气的体位如截石位、俯卧位、头低位等往往使清醒的肥胖患者难以忍受，不得不实施全身麻醉。椎管内麻醉对患者呼吸、睡眠模式影响很少，对肥胖患者较好，但仍需注意交感阻断易扩散至更高平面。同时，肥胖患者麻醉失败率高、体表定位困难、麻醉相关药物剂量难以控制等。所以在麻醉方式选择上应结合病人的具体情况，考虑手术种类和麻醉的要求，综合考虑决定麻醉方式和管理措施。如清醒插管、可视喉镜插管、纤支镜引导插管、俯卧时垫高胸部、骨盆使腹部悬空，全麻时肩部垫高等措施。

麻醉恢复期管理：肥胖病人要等待影响病人意识、呼吸的药物完全消除，病人自我保护能力完全恢复之后才能拔除气管导管，因此需要患者和家属的全力配合，谨慎选择时机。拔除气管导管后，仍然要严密观察病人的呼吸和氧和情况，发现氧和不足采取必要的措施。术后镇痛药也需在权衡利弊后在严密监测患者的生命体征的情况下使用。

术后管理：肥胖是静脉栓塞、肺栓塞的独立危险因素，因此推荐术后物理与药物方法予以预防。

遇到重度肥胖病人应该怎么麻？

近日，我院麻醉科住院医师小王遇到了一位“重量级”病人。患者女性，身高1.67m，体重120kg，BMI达到43 kg/m2，属于肥胖患者，因需要进行妇科无痛人流手术，麻醉风险较大，故打电话来要求上级医师支援，麻醉科主任很重视即刻就位支援。

“肥胖的分级为超重，轻度肥胖，中度肥胖以及重度肥胖。超过24 kg/m2属于超重，超过28 kg/m2属于轻度肥胖，超过32 kg/m2属于中度肥胖，超过37 kg/m2属于重度肥胖。本例患者就属于重度肥胖，麻醉风险较大。”主任说道。

肥胖患者做麻醉有哪些风险？

肥胖对全身麻醉是有极大影响的，肥胖患者发生面罩通气困难的概率大，患者可耐受缺氧的时间大大缩短，由于脂肪堆积，对胸廓造成压迫，口咽部肌肉松弛、狭窄、塌陷等，镇静后存在较大的气道梗阻和低氧风险，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发生率高达75%，体重指数越高，危险越大。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征严重者还会诱发冠心病、高血压病、心肌梗死、心绞痛、肺高压、红细胞增多症、嗜睡等。

不少肥胖患者往往术前合并高血压、高血糖、高血脂、心脏肥大等改变，严重者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，因此，术前需要对肥胖患者进行全面的评估，包括呼吸系统评估、气道及心血管系统的评估等。

在实际操作中，从术前诱导插管、术中通气管理、术毕拔管、维持拔管后通气正常等也存在诸多挑战，需要特别注意麻醉的选择、剂量、监测和并发症的预防和处理。比如插管全麻，因肥胖患者下颌、咽喉及颈部脂肪堆积较多，气管插管操作和面罩通气都变得困难，不仅容易出现反流误吸的危险，甚至可能出现窒息、缺氧。肥胖患者在全身麻醉时也更容易出现低血氧症、高碳酸血症、呼吸抑制等并发症。

为肥胖患者麻醉要做哪些准备和注意事项？

1.常规准备 困难气道管理工具：口咽，鼻咽通气管，喉罩，可视喉镜，光棒，纤维支气管镜等；

2.肥胖患者的麻醉用药剂量也需要仔细考量，根据药物脂溶性的特征，分别依据理想体重或者校正体重或者实际体重给予药物剂量；脂溶性高的药物对循环影响极大，心率、血压波动较大，甚至容易发生呼吸抑制；

3.为肥胖患者进行手术时，对仪器设备等也有特殊要求。肥胖人士一般上臂围更粗，普通的血压计无法施展，需要额外配置血压检测仪器；

4.普通病床的空间是否方便手术施展也需要评估考量……

本例患者麻醉在主任指导后具体实施过程如下：

病人入室后常规开放静脉通道，连接监护，定制血压袖带测血压BP：122/78mmhg，R：18次/分，HR：65次/分，SPO2:94%.面罩吸氧，O2浓度8L/min，5分钟后spo2达99%，困难气道管理工具车放置手术床旁备用。妇科医生做好手术准备前，提前3分钟静脉给予芬太尼注射液0.06mg，按校正体重87kg（2mg/kg）给予EP混合液（丙泊酚注射液15ml 依托咪酯乳剂5ml）20ml，2分钟后病人入睡，手术开始，接着病人舌根后坠，spo2下降95%，立即放置口咽通气道，托起下颌后spo2逐渐上升至99%，8分钟后手术结束，麻醉期间病人心率血压均在正常范围波动。后病人送恢复室观察，2小时后离院回家。

肥胖已成为世界性公共卫生问题，与全因死亡高度相关。在中国，成人超重占34.3%和肥胖占16.4%，而肥胖患者的围手术期管理会给麻醉医师带来诸多困难，BMI越大的患者风险越大。因此充分麻醉前评估和充分麻醉前准备显得尤为重要。

注：校正体重=理想体重 （实际体重-理想体重）x40%

作者：邛崃市第二人民医院 胥 兵

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