肥胖病人的麻醉ppt(肥胖病人的麻醉管理PPT)

• 1、专题讲座 | 病态肥胖患者的麻醉管理
• 2、麻醉科普∣肥胖会给麻醉带来哪些风险？麻醉科团队保驾护航！
• 3、基础知识 | 肥胖患者全身麻醉用药的考虑

专题讲座 | 病态肥胖患者的麻醉管理

随生活环境以及饮食结构的改变，肥胖的发生率越来越高，WHO将肥胖定义为可能导致健康损害的异常或过多的脂肪堆积。此外，中心性肥胖，又称为内脏型肥胖，危害更大，更易诱发糖尿病等代谢性疾病和心血管疾病。

病态肥胖患者的病理生理学改变，决定其围术期麻醉要点及难点主要集中在呼吸与循环管理。

研究表明，BMI并不是困难气管插管的良好预测指标，病态肥胖患者出现困难气管插管的概率并不比普通患者高，而是面罩通气困难发生率明显增高，耐受无通气时间随着超重程度加重而缩短。病态肥胖患者困难气管插管的发生率与其颈围成正相关。

麻醉用药方面，传统的公斤体重计算方法显然不适用于病态肥胖患者，包括靶控输注也不可靠，应该根据不同的药物种类选用瘦体重或修正体重作为标尺，并配合麻醉深度及肌松监测。

适当的应用呼气末正压通气，可减轻肥胖患者围术期的肺不张，其中压力控制-容量保障（PCV-VG）通气模式是更适用于病态肥胖患者的术中机械通气模式。

病态肥胖患者的麻醉复苏拔管期风险甚高，特别是合并OSAHS，严重时可能需要持续无创通气支持以及持续的严密监测。

倾斜位可以改善肥胖患者通气，以及改善气管插管时的喉镜暴露，麻醉诱导前可以通过手术室布垫完成该体位。

以下是病例实战。

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麻醉科普∣肥胖会给麻醉带来哪些风险？麻醉科团队保驾护航！

有患者认为麻醉医生的工作就是“打一针了事”，其实麻醉工作的价值远远不止于此，坊间一直流传“外科医生治病，麻醉医生保命”，麻醉医生负责确保病人在整个手术期间的生命体征稳定，保证安全，完全可以说是手术中的“生命守护者”。

这期麻醉科普就跟大家讲一下

我们广肿麻醉医生团队

为手术患者保驾护航的一则故事

案例回顾

患者徐婆婆（化名）今年70岁，身高155cm，体重97.5kg，BMI高达40.8。2月前因脑梗于当地某三甲医院神经内科、ICU进行保守治疗。因出现呕血，经胃镜检查诊断为“胃底贲门癌”。

在脑梗状况稍稳定后转至广州某三甲医院继续治疗，但以身体较差无法耐受手术为由只接受了保守治疗，后患者辗转多家医院均因相同原因被拒绝手术。最终患者找到广州医科大学附属肿瘤医院胃肠外科张相良主任医师团队求医。

由于患者肿瘤侵犯严重，应及时进行手术治疗，但患者基础情况较差，除肿瘤问题外，还有脑梗、肥胖等基础疾病，更糟糕的是，患者的右侧颈动脉已经闭塞，左边颈动脉重度狭窄，麻醉过程中稍有不慎就会造成大脑供血中断，进而导致脑死亡。因此，麻醉成了手术中十分重要的一环。

为了让患者得到最好的治疗及康复，胃肠外科、手术麻醉科、ICU等相关科室在术前为患者制定了周密的围手术期管理计划。

主管本次麻醉的主治医师魏巍指出：患者为高龄肥胖患者，合并症较多，麻醉风险极高，术前需做好困难气道管理的准备，术中需密切关注呼吸循环与脑功能稳定和加强脑功能保护及相关监测，并做好术后多模式镇痛及相关疼痛管理。

手术当天，在麻醉科团队的统筹下成功按计划进行了麻醉诱导及维持，患者手术顺利成功，未发生并发症，术后恢复良好。

为什么肥胖患者接受麻醉时面临的影响和风险较高？

首先，要谈谈肥胖带来的危害。世界卫生组织（WHO）定义体重指数BMI≥25kg/m²为过重，≥30kg/m²为肥胖（表1）。身体质量指数，即BMI，其计算公式是BMI=体重(kg)÷[身高(m)]²。

表1 WHO及亚太地区肥胖的分类

现如今，肥胖患者的比例越来越高。如果脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，被称为“中心型”或“向心性”肥胖。这类患者会给自身带来呼吸（睡眠呼吸暂停综合征）、心血管（高血压、冠心病）等各种危及自身生命的疾病。

肥胖给麻醉过程带来的挑战有哪些？

01困难气道

在全身麻醉过程中，患者呼吸将交给呼吸机管理，此过程前提是在呼吸消失后约5分钟内完成经口放置气管导管操作。而肥胖患者由于体型及面部改变，可能会出现面罩通气困难和插管困难两项风险。另外肥胖患者胃排空时间相对延迟，腹内压较高，返流误吸风险增加，可引起吸入性肺炎，对肺部造成化学性损伤，影响呼吸功能，甚至会危及生命。

02各种基础疾病

肥胖患者大部分会合并各种基础疾病，这些心、肺、脑、代谢等疾病均会对麻醉过程的各种管理增加不同程度的困难和风险。

03用药剂量

麻醉临床用药往往是根据体重进行计算，肥胖患者容易导致药物剂量偏大，造成药物代谢减慢，进而苏醒延迟。

04术后苏醒及拔管

肥胖患者术中由于药物代谢相对缓慢，以及呼吸功能下降，因此在拔管时需特别谨慎。例如合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的肥胖患者，在不清醒时拔管可能引起舌后坠，造成缺氧，加重苏醒延迟，严重时将导致窒息死亡。

如何应对肥胖患者的麻醉风险？

麻醉医生会术前评估做预案、术中加强监测和遇事及时处理，最大程度降低伤害的风险。

麻醉前一天，麻醉医生进行术前访视，了解病情并制定个体化的麻醉方案和选择合适的麻醉药物；麻醉期间，麻醉医生对各项生命体征加强管理；血管穿刺和“半麻”操作也可以应用超声等辅助技术指导完成，强大的麻醉团队一起为你保驾护航。

面对风险，我们麻醉科医生团队有对策，但是为了健康生活，大家还是要合理控制体重。

专家介绍

尧永华

广州医科大学附属肿瘤医院

手术麻醉科主任

主任医师

从事麻醉学专业临床与教学工作20余年，在临床麻醉工作中积累了丰富的经验；主要研究方向有神经科学、临床麻醉、疼痛学、危重症学等，培养硕士研究生多名；主持和参与国家、省市的科研项目多项，发表科技论文多篇。获得“羊城好医生”称号。现任广东省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会副主任委员，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会委员，广州市医师协会危重症医学医师分会副主任委员，广州市医学会麻醉学分会副主任委员，中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会委员，《实用医学杂志》审稿专家等。

陈磊

广州医科大学附属肿瘤医院

手术麻醉科

副主任医师

擅长各种临床麻醉管理技术及各类无痛舒适化诊疗和疼痛治疗，对于各类急重症麻醉诊疗有丰富的经验。现任中华医学会广东省麻醉学会普胸麻醉学组秘书；中华医学会广东省药学会麻醉学专家委员；中华医学会广东省中西医结合麻醉学会委员；中华医学会广州市麻醉学分会委员。

魏巍

广州医科大学附属肿瘤医院

手术麻醉科

主治医师、麻醉学博士

从事临床麻醉十余年，研究方向为神经病理性疼痛分子机制；及麻醉与认知。研究成果以第一作者分别在麻醉学一区（Journal of clinical anesthesia) 和药理学一区（Neurotherapeutics)等高水平期刊上发表。

基础知识 | 肥胖患者全身麻醉用药的考虑

肥胖患者中计算诱导药物和维持药物剂量取决于个体的药物动力学。

（一）诱导药物剂量

如果药物主要分布在瘦的组织（肌肉、骨骼和器官），则诱导药物剂量选择理想体重（ideal body weight，IBW）来计算。

如果药物平均分布在瘦的组织和脂肪组织，药物剂量则选择总体重(total body weight,TBW)来计算。

（二）维持药物剂量

取决于药物在肥胖患者和正常体重的患者之间清除率的不同。如果药物清除率在肥胖患者和正常体重患者中相同或在肥胖患者中低，则应该以理想体重来计算维持药物剂量；如果药物清除率在肥胖患者中高，则应该以总体重来考虑维持药物剂量。

肥胖患者麻醉用药剂量的调整

1.诱导药物剂量

如果麻醉药物主要分布在机体瘦的组织，则诱导药物剂量选择理想体重来计算。如果麻醉药物平均分布在瘦的组织和脂肪组织，则诱导药物剂量选择患者总体重来计算。

2.维持药物剂量

如果麻醉药物清除率在肥胖患者中低，或与正常体重患者无异，则应该以理想体重来计算维持药物剂量；如果药物清除率在肥胖患者中高，则应该以总体重来考虑维持药物剂量。

（三）肥胖患者的药物代谢动力学

影响药物分布的主要因素有三个：血浆蛋白结合力、身体成分的改变和局部血流。肥胖患者血浆蛋白结合度没有显著的改变。肥胖患者瘦的体重和脂肪的重量都会增加，但脂肪增加的百分比高于瘦的组织增加的程度。血流量的增多是与体重直接相关的，许多肥胖患者的心输出量增加，血管丰富的器官灌注充分。

1.静脉麻醉药

目前诱导药物的药物代谢动力学的研究主要集中在异丙酚。

一项与正常体重患者的比较研究显示，基于总体重计算的异丙酚剂量初始的分布容量没有改变，清除率与体重相关，稳态的分布容量与体重也相关。根据全部体重计算的异丙酚剂量没有累加和蓄积。

2.阿片类药物

阿片类药物在肥胖患者中的药代动力学变化比较复杂。通过比较肥胖与正常体重患者在负荷剂量后血浆雷米芬太尼的浓度发现，雷米芬太尼血浆浓度在肥胖患者中升高得更快，因此雷米芬太尼最好根据理想体重（IBW）或瘦的组织量（LBM）来计算。而舒芬太尼则根据总的体重来估算(TBW）。而芬太尼如果采用总体重来考虑则会过量。

3.肌肉松弛药

肌肉松弛药的剂量是相对可以预测的。以理想体重计算时，水溶性非去极化肌肉松弛药的分布容积是有限的，可以预测其临床效果。一个小样本研究比较分别以总体重和理想体重来计算肥胖患者中罗库溴铵的需要量，结论是按照理想体重计算的罗库溴铵剂量可以避免作用时间的延长。顺式阿曲库铵也是同样的结论。

4.吸入麻醉药物

在过去的10年间，有两种新型的吸入麻醉药物开始应用于临床工作——七氟烷和地氟烷，它们的血气分配系数更低，因此摄取、分布和排除都很迅速。吸入麻醒药物在脂肪组织中的分布更少，在停药之后从身体消除更快，因而在肥胖患者中应用更具有优势。尽管新型吸入麻醉药物可以提供快速苏醒的可能性，但任何一种现代的吸入麻醉药物都可以安全地用于肥胖患者。如果快速苏醒是首要的考虑，则地氟烷是最佳的选择，而七氟烷在面罩诱导上具有优势，异氟烷则是安全度好、费用低的吸入麻醉药。

完