糖尿病纳多(糖尿病钠盐摄入)

• 1、糖尿病血糖高是表象，真正的“隐形杀手”是5种并发症，如何干预
• 2、中医治疗糖尿病医案1则，滋阴降火、生津止渴
• 3、从“痰瘀”着手，是防治肥胖型2型糖尿病的关键

糖尿病血糖高是表象，真正的“隐形杀手”是5种并发症，如何干预

糖尿病是一种进展性疾病，长期高血糖状态会导致慢性组织、器官的损害，从而出现各种慢性并发症，累及全身的多个器官组织。因此，除了控制血糖，消除并发症也是治疗糖尿病的关键！

糖尿病常见并发症分类

急性并发症：酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷。

慢性并发症：糖尿病脑血管病（脑溢血或脑血栓）、糖尿病心脏病（冠心病、心衰、心肌病等）、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病足等。

糖尿病常见并发症联合用药方案

糖尿病足是糖尿病并发症当中最为常见的一种， 之所以出现这种并发症原因有很多，比如糖尿病血管病变、神经病变甚至可能是疾病感染等等，是导致糖尿病足部或者下肢部位出现病变的一种疾病。在糖尿病常见的并发症当中糖尿病足是最为严重的一种，如果不及时治疗轻则截肢，重则危及生命安全。

用药方案：西洛他唑 盐酸沙格雷酯

在糖尿病足的治疗中，西洛他唑既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成；另一方面，也能够通过扩张血管的作用，增加狭窄动脉的血流量，改善患肢缺血状态。西洛他唑的应用可以大幅延迟糖尿病患者截肢的发生，并且改善糖尿病足患者下肢动脉缺血的情况。

盐酸沙格雷酯是一种多靶点循环改善剂，对血小板以及血管平滑肌的5－羟色胺(5－HT)2受体具有特异性拮抗作用，从而抑制5－HT2导致的血小板凝聚，抑制血管收缩和平滑肌细胞增殖；改善红细胞的变形能力，改善侧支循环及微循环障碍。

糖尿病肾病是糖尿病并发症当中导致死亡率比较高的一种，糖尿病肾病在早期阶段比较常见的症状就是尿白蛋白的含量比较高，一旦出现这种现象，说明肾小球功能出现了不可逆转的下降，因此一定要控制否则可能会导致肾衰竭。

用药方案：羟苯磺酸钙胶囊 六味地黄胶囊

羟苯磺酸钙胶囊为毛细血管保护剂，可调节微血管壁的生理功能，降低血小板聚集，抑制血管活性物质对微血管的高通透作用，达到保护肾脏的目的。

六味地黄胶囊滋阴补肾，一方面通过其滋阴作用，辅助降糖，另一方面，防止血糖波动对肾脏的损害，再者，可降低口服降糖药对肾的损害。

糖尿病属于一种糖代谢异常的疾病，患者同时还可能会出现蛋白质以及脂肪的代谢并导致内环境出现失调，如果血糖控制不好，在导致内环境紊乱之后可能会引发冠心病。

用药方案：

① 硝酸酯制剂：主要包括硝酸甘油、消心痛、５-单硝酸山梨醇、长效硝酸甘油制剂等。

② 肾上腺素能β受体阻滞剂（β阻滞剂）：常用的制剂有普萘洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔。

③ 钙通道阻滞剂：常用制剂有维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼卡地平等。

④ 抗血小板药物：如，阿司匹林、双嘧达莫等。

⑤ 调整血脂药物：如，烟酸、普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。

⑥ 溶血栓药物：如，华法令、肝素、尿激酶、链激酶等。

⑦ 中药：以活血和化瘀为主。如，苏合香丸、苏冰滴丸、冠心苏合丸、保心丸、麝香保心丸、生脉饮、冠心生脉口服液、血府逐瘀口服液、活心丸（又称九龙丹）、益心丸、心灵丸、滋心阴口服液、舒心口服液、心通口服液等。

可与保健品联用

① 大豆磷脂：可以协助除去肝及血液中的脂肪。

②辅酶Q10：可以改善心肌的氧合作用。

③钙和镁：对维持心律和血压正常有帮助。

④维生素A、B、C、E族等：抗氧和抗老化，营养心肌。

数据显示，在白内障患者当中有三成人属于糖尿病，这是因为糖尿病患者的血液当中葡萄糖浓度明显较高，而在眼内房水中葡萄糖代谢就会转变成山梨醇物质积聚在晶体内，之后还会出现晶体纤维肿胀，严重的还可能会出现断裂以及崩解，长时间下去就会出现浑浊影响患者的视力，长时间下去还可能会导致失明。

用药方案：白内停 复明片 维生素E/维生素C/维生素B

白内停和复明片缓解病情，维生素E/C/B抗氧化、促进代谢。

糖尿病患者血液中持续存在高糖现象，而这种环境是非常适合细菌生长繁殖的，与此同时，高血糖的状态还会同时抑制白细胞吞噬细菌的能力，这两个方面双管齐下就会降低抗感染能力增加感染的可能。

皮肤细菌感染组方：阿莫西林胶囊 清热散结胶囊 碘酊

泌尿道感染：阿莫西林胶囊 复方石韦胶囊

口腔感染：阿莫西林胶囊 替硝唑片 复方氯已定含漱液

阿莫西林胶囊对革兰氏阳性菌作用较明显，可用于敏感菌所致的各种感染。清热散结胶囊可加强阿莫西林胶囊等西药抗生素作用。碘酊有利于控制皮肤炎症感染。复方石韦胶囊清热利湿，用于泌尿道炎症感染。替硝唑片具有较强的抗厌氧菌作用，与阿莫西林胶囊等抗生素同用，可协同增效。复方氯已定含漱液对多种致病菌有抑制和杀灭作用。#2019算数健康大会##清风计划##关注糖尿病#

中医治疗糖尿病医案1则，滋阴降火、生津止渴

【医案】：患者女，2016年8月20日初诊，体检发现血糖高，伴视力模糊、纳多、善饥、口干、舌红苔薄、脉沉细。有糖尿病家族史

【主治】：中消（胃热兼肝肾阴虚）

【方药】：知母，黄柏，枸杞子，菊花，山药，山茱萸，生地，生石膏，葛根，天花粉，当归，丹皮，升麻，甘草

【治则】：滋阴降火、生津止渴

【用法】：水煎服，日1剂。因在外地，就医不便，服上方中药10剂后停药3月余。现症状减轻，仍觉口干，两胁肋部值月经期疼痛不适，大便较前好转，仍不成形，查其舌红苔薄，脉沉细，首方加天冬、麦冬，续服上方，嘱其饮食有节，适量运动，暂停药观察。1月后随访，血糖控制良好，无明显不适

【按语】：本案患者体检发现血糖高，视力模糊1个月，伴有纳多、善饥、口干，查其舌脉：舌红苔薄，脉沉细，有糖尿病家族史，根据患者症状并结合其舌象脉象，诊断为中消，辨证属胃热兼肝肾阴虚，处方为杞菊地黄丸合清胃散、玉液汤加减化裁，患者视力模糊，中医责之于肝肾阴虚，因肝开窍于目，肝受血而能视，方中枸杞子、菊花、山药、山萸、生地滋养肝肾，清肝明目；纳多、善饥为中焦燥热之象，取清胃散成分以消胃热之症；口干、舌红苔薄，脉沉细，乃阴虚有火，加用知母、黄柏滋阴降火；葛根、天花粉生津止渴；复诊时因有胸憋不适等症，暂减去升麻，加天冬、麦冬，加强清热滋阴之功。全方抓住阴虚有热病机之本，用药阴中有阳，升中有降，故能协调阴阳，使津液升降有序，患者服用数10剂后迅速获效，使血糖值降为正常范围

注：文中所涉及到各类所述配伍、方剂药方、验方，药膳等必须在中医师当面辨证指导下来借鉴、应用，切勿盲目尝试！本文仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的任何责任！

【声明：文中所用的资料与图片来源于网络和文献，仅作医学知识的科普所用，如有侵权，请联系删除！】

从“痰瘀”着手，是防治肥胖型2型糖尿病的关键

文|老张

编辑|杜若

据近期流行病学调查，我国2型糖尿病（type 2 diabes mellitus，T2DM）发病人数占糖尿病（DM）人群的90％以上，其中肥胖人群占比为24.3％，血糖控制的难度会因肥胖而加大。

饮食、运动等生活方式及社会经济生产模式转变，是中国肥胖发病率上升的主要原因。

西医治疗肥胖型T2DM主要采用奥利司他、利拉鲁肽等减肥药联合二甲双胍、胰岛素等降糖药，以及代谢手术等方式，但常引起头晕、呕吐、腹泻、失眠等不良反应及术后并发症。

中医根据四诊合参、病证结合，应用中医药从整体调节人体五脏六腑，效果佳且不良反应较少，具有治疗优势。

从“百病皆因痰”“久病入络致瘀”“肥人多痰”“痰瘀同源”可确定痰瘀为肥胖型T2DM的重要病机，故针对肥胖型T2DM，从痰瘀着手，是其防治的关键。

1.痰瘀渊源

追根溯源，秦汉时期已有痰瘀理论之萌芽，并经历代医家临床实践，痰瘀学说日趋完善。

早在《灵枢》就载有“津液和调，变化而赤为血”“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”等描述。

既说明津与血关系紧密，即“津血同源”，又指出体内涩滞之血与津液可相互影响，久而成积，从侧面反映津、血二者同属阴，必须依赖阳气之温煦才得以正常运行。

《伤寒杂病论》最早提出“痰饮”“瘀血”病名，如《金匮要略》载有“病痰饮者，当以温药和之”“病患胸满，唇痿舌青，口燥……为有瘀血”。

指出对于因阳气虚弱、气化不利产生的饮邪，需借助性温之药来振奋阳气，以行体内停聚之水液；对于是否有瘀血致病，可以通过望患者口唇、舌象的状态来判定。

这为后世医家针对痰饮病的治疗及血瘀证的望诊奠定了基础。

朱丹溪认为“痰夹瘀血，遂成窠囊”，提出痰瘀同病和痰瘀同治，为痰瘀理论的发展奠定了基础。

目前，痰瘀理论已广泛应用于高血压病、高脂血症等代谢综合征的治疗。

2.痰瘀的特点

（1）痰瘀同源、同病

外感六淫、饮食不节（洁）、七情内伤或劳逸失宜等导致脏腑功能失常，气化失司，会产生痰、瘀等病理产物，痰、瘀又为致病因素。

唐荣川在《血证论》中指出“痰亦可化为瘀”“血积既久，亦能化为痰水”，认为痰浊阻于血脉有碍血液的正常循行，日久化为瘀血，瘀血阻滞又使津液凝结而成痰浊。

有学者认为，痰瘀同源的生理基础为津血同源。

脾胃运化水谷产生精微物质，精微物质奉心化赤而为血、津液，由脾转输于肺而布散全身，血循行于脉中，津液流注于脉外。

在生理状态下，血液渗透于脉外的精微物质成为津液，津液可渗灌于脉内化为血，二者出入于脉管内外，相互资生与转化。

在病理状态下，津凝为痰，血滞为瘀，故痰和瘀同根同源，并在一定条件下可以互相转化，同属津血为病。

现代医家针对“痰瘀同源”展开了大量临床实践与研究。

如张秋菊等从痰瘀同源角度阐述消渴合并尿酸浊发病与痰瘀密切相关，认为痰瘀同源为该病的主要病机特点。

治疗时可用祛湿化瘀通络法以改善胰岛素抵抗和炎性反应，为中医药防治T2DM合并高尿酸血症提供了新思路。

杜松等认为痰瘀同源、互化的关系是窠囊病的形成基础，同时强调畅达气机在治疗与窠囊有关的病证时尤为关键。

邓铁涛教授则认为痰、瘀均属津液病变，痰进一步发展即为瘀。

因此，痰和瘀之间的关系十分密切，二者实为一体，即痰瘀同源、痰瘀同病，其理论根源于“津血同源”学说。

（２）痰瘀同治

痰性黏稠、重浊，其形成有碍气血的正常运行，气血不畅则内生瘀血。

瘀血内停又致气机不利，影响津液循行，进而痰浊内生。

在病程中既会因津液输布障碍，出现因痰致瘀，也会因血液运行不畅，而出现因瘀致痰。

清末民初医家张山雷认为，痰邪阻于经络，则血脉循行不畅。

王清任提出“诸病之因，皆由血瘀”。

痰瘀互为因果，以致恶性循环。

张伯礼教授主张“治痰不忘消瘀，治瘀不忘祛痰”，在祛邪方面主张痰瘀同时防治。

临床发现，采用痰瘀同治法保护大鼠心肌微血管内皮细胞的效果优于单纯化痰法和化瘀法。

国医大师沈宝藩提出，痰易夹瘀，防治缺血性脑卒中时必须痰瘀同治，明确痰、瘀二者孰轻孰重，治疗有所侧重，从而达到调脂、抗凝的目的。

综上分析，痰浊与瘀血易相兼为病，对于某些顽固性疾病的诊治，采用痰瘀同治能达到事半功倍的效果。

1.痰瘀与肥胖

肥胖属于中医“肥人”“肥满”“膏人”“脂人”“肉人”范畴，其发生与情志失常、过食肥甘厚腻、缺乏运动和先天禀赋有关。

《黄帝内经·素问》载有“甘肥贵人，则膏粱之疾也”“其民华食而脂肥”，认为肥胖的发生与过食肥甘厚味导致体内堆积过多膏脂有关。

肥胖与肝、脾、肾三脏关系密切，情志不遂，肝郁乘脾，脾失运化，生痰浊，阻气机，气滞则血瘀；脾肾阳虚，蒸腾气化失司，则津液代谢失常，痰饮内停。

正如《素问·水热穴论》所言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”由于津血同源，津停则血滞，久之痰浊、瘀血等病理产物互结。

在病机方面，本病多为本虚标实之候。

本虚多为脾肾气虚，或兼心肺气虚；标实为痰浊内停，或兼水湿、血瘀、气滞等。

现代研究表明，肥胖常可兼血瘀，尤其是腹型肥胖。

腹型肥胖又称内脏脂肪积蓄性肥胖、上身性肥胖，多见于成年以后发胖且偏嗜酒酪肥甘之品的人群。

此类患者临床常见痰多兼瘀证。

对肥胖患者中医证型进行分析，发现痰湿内盛和痰瘀互结证型所占的比例最高。

由此可见，痰和瘀确为肥胖重要的致病因素和病理产物。

2.痰瘀与2型糖尿病

T2DM属中医“消渴”范畴。

“数食”可直接损伤后天之本脾胃，食“甘美而多肥”之品易生湿热，炼湿成痰，痰湿阻滞气机又生热，热郁化火以致伤津耗气，日久转为消渴。

有学者发现，消渴病患者多见舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，舌体胖大，苔白厚腻或微黄。

舌下络脉粗黑且长，脉弦涩或结或代等痰浊血瘀的表现，并提出“瘀有八种，贯穿消渴病始终”的论断。

笔者认为，自然环境污染、社会压力增大和饮食习惯改变等导致消渴患者脾胃虚弱，内生痰浊，痰浊又阻滞气机，加重体内瘀血；

消渴日久，病邪入络，造成血脉瘀滞，加之机体阴虚燥热，炼液成痰，故发生痰瘀阻络之象。

临床发现，随着血瘀和痰浊病理程度的加重，T2DM患者并发症的种数也在显著增多，同时并发症增多也导致痰、瘀病理积分的升高。

痰瘀为T2DM心脑血管病变的关键病理因素。

糖尿病前期，表现为空腹血糖受损或糖耐量受损，此阶段病证可归于“脾瘅”范畴。

《圣济总录》认为，劳伤过度或懒惰过逸易耗伤脾气，加之过食肥甘，令人内热中满，久之转为脾瘅；

“脾统诸经之血”“脾为生痰之源”，当脾气虚，失于固摄，血溢脉外，该离经之血蓄积于体内则为瘀血，又因脾失健运，生湿化痰，故痰瘀互结为脾瘅病机的核心。

以上论述表明，痰浊和瘀血是临床T2DM重要的病理因素，糖尿病前期和T2DM并发症期是防治痰瘀的关键期。

3.肥胖与2型糖尿病

随着我国超重率和肥胖率的逐年上升，糖尿病患病率也在显著升高。

肥胖是T2DM发病早期的重要临床体征，同时也是引发T2DM的重要原因。

对于其发病机制，有学者认为肥胖人群体内的脂肪细胞较正常大，胰岛素受体在细胞表面密度变小，以致机体对胰岛素的敏感性降低，长期的胰岛素抵抗引发T2DM。

针对774例无血缘关系的T2DM患者和886例非T2DM患者进行基因多态性研究，发现基因UCP3为T2DM的保护因素之一，可能通过调节胰岛素以降低患T2DM的患病风险。

此外，有研究表明UCP3蛋白能够影响体内脂肪酸代谢、能量平衡及胰岛素敏感性调节。

临床发现，肥胖型T2DM的微血管、周围神经、下肢血管病变发生率均较高。

以上研究表明，肥胖会增加T2DM的患病风险，也是诱发某些T2DM并发症的危险因素，故防治T2DM的同时，干预肥胖也是重中之重。

肥胖型T2DM临床最常见证型为脾虚伴痰瘀互结，以体胖，神疲乏力，自汗或盗汗，口干、口渴，入睡困难，大便溏黏为常见症状。

以二陈汤合桃红四物汤化裁为基础方，可有效减轻患者体质量，缓解T2DM症状。

陈皮、姜半夏理气健脾、燥湿化痰。

其中姜半夏长于温中化痰，有降血脂作用。

白术、茯苓补气健脾、利水渗湿。

清·陈士铎在《石室秘录》中言：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运化，故痰生之。”

气虚则推动无力，津液运行障碍，久之痰浊内生，发为肥胖，用麸炒白术可增强健脾功效。

痰瘀同源需同治，故予以桃仁、红花、川芎、山楂活血化瘀。

其中川芎为血中气药，善行气通滞以助血脉畅通；桃仁祛瘀力强，可明显改善血流动力学、抗凝血；山楂还可化浊降脂，有助于减重，并降低血瘀的发生风险。

桂枝辛散能温通经脉，增强活血药化瘀之效，具有降血糖、扩血管、抗凝血等药理作用。

若兼有气阴两虚，症见自汗或盗汗，则佐以煅龙骨、煅牡蛎、五味子、浮小麦敛汗固表，补益气阴，或加白芍与桂枝相配以调和营卫；

口干口渴者，加葛根升清阳、提津液，缓解T2DM“津伤口干口渴、燥热”症状；

入睡困难者，配伍龙骨、牡蛎、磁石，将茯苓改用茯神，或睡前加用珍珠粉冲服，以重镇安神、宁心。

患者，男，34岁，2021年7月11日初诊。

主诉：乏力伴口渴1个月余，加重1周。

患者2021年6月出现乏力伴口渴症状，就诊于当地医院诊为2型糖尿病，西医予以二甲双胍口服治疗。

近期血糖控制在空腹6～8MMoL／L，餐后2h血糖为9～11MMoL／L，但临床症状无明显缓解，遂来我院就诊。

现症见：神疲乏力，口渴，自汗，动则尤甚，纳多，贪凉饮冷，入睡略困难，多梦易醒，大便溏、偏黏，体质量98kg，体质量指数（BMI）为31．6kg／M2。

舌质淡暗，体胖大且有小瘀点，齿痕，苔白厚腻，舌下络脉黑、长，脉沉弱。

实验室检查：尿常规示尿葡萄糖（＋）；血常规示三酰甘油2．16MMoL／L、总胆固醇6．27MMoL／L，肝肾功能无异常。

中医诊断：消渴（脾虚痰湿兼瘀血阻络证）。

治以益气健脾利湿，化痰活血通络。

在原二甲双胍口服治疗基础上，方拟二陈汤合桃红四物汤化裁口服治疗。

处方：麸炒白术15g，黄芪30g，陈皮15g，姜半夏9g，桂枝15g，净山楂15g，茯神20g，盐泽泻15g，广藿香15g，川芎15g，桃仁6g，荷叶30g，石菖蒲15g，葛根15g，煅龙骨10g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），炙甘草6g。

14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

嘱患者清淡饮食，以粗粮为主，用量宜小，禁食粥，多食青菜。

2021年7月26日复诊：患者体质量下降4．5kg，BMI为30．2kg／M2，空腹血糖控制在5～7MMoL／L，餐后2h血糖7～9MMoL／L。

乏力、口渴减轻，自汗好转，多梦易醒好转，舌质暗减轻，舌上小瘀点消失，苔白腻略厚。

实验室检查：尿常规示尿葡萄糖（－）；血常规示三酰甘油1．66MMoL／L、总胆固醇4．9MMoL／L，肝肾功能无异常。

上方基础上去煅龙骨、煅牡蛎，加麸炒薏苡仁30g，当归15g。继服14剂。

2021年8月13日三诊：患者体质量又降6kg，BMI为28．2kg／M2，空腹血糖控制在5～6MMoL／L，餐后2h血糖6～8MMoL／L，诸症明显好转。

嘱患者继续控制饮食，加强运动以减重并稳定血糖。

按语：本案患者平素贪凉饮冷，寒邪伤及脾阳，致气化不利，痰湿内生，湿性黏滞，又困阻气机，故感神疲乏力；

脾运化水液失职，津液不能上达，故见口渴；脾气亏虚，固摄失司，故见自汗出；

纳多进一步加重脾胃负担，脾胃受损，运化水谷无权，则见大便溏、黏；气虚则无力推动血行，则舌象有血瘀之象。

脾虚与痰浊、瘀血相互影响，恶性循环，逐渐发为肥胖。

方用麸炒白术、黄芪、茯神补气健脾、燥湿利水；陈皮、姜半夏、石菖蒲、广藿香理气健脾和中、温中燥湿化痰；

桃仁、山楂、川芎活血化瘀行气；桂枝助阳化气、温通经脉，以利痰浊、瘀血的消散；

葛根、荷叶、泽泻升清降浊、利水渗湿，既升发脾阳以助健脾止泻，又通过利小便给痰湿之邪以出路，同时葛根又能生津止渴以缓解口渴症状；

煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩以止汗；甘草补益脾胃，调和诸药。

二诊时，患者自汗症状好转，故去煅龙骨、煅牡蛎，加麸炒薏苡仁以加强健脾渗湿止泻之功，加当归以补血活血。

诸药合用，患者气血阴阳平和，病情稳定。

笔者认为从痰瘀理论防治肥胖型T2DM的思路与中医“未病先防，既病防变”的理念相符合。

“肥人多痰”“久病多瘀”，基于津血同源学说，临床防治肥胖型T2DM时遵循痰瘀同源、痰瘀同治的原则。

根据三因制宜适当配合化痰降浊、活血化瘀法施治，并从患者饮食、运动等方面调治体内痰瘀或防止产生新的痰瘀，可获良效。