围产糖尿病(围产期血糖控制)

• 1、产科医生笔记之危及母儿生命的糖尿病酮症
• 2、孕妈妈控制血糖没那么难
• 3、专家带路 | 糖尿病患者能怀孕吗？能，近九成通过生活方式干预血糖可达标

产科医生笔记之危及母儿生命的糖尿病酮症

今天的这个胎死宫内的产妇没有哭，没有闹，因为她知道医生没有责任。

几天前，因为血糖控制不满意，医生建议住院，她认为医生多事，吓唬她，拒绝住院，甚至跟医生发生争执。连着几天，医院每天都给她打电话催促她来住院，并且通知了社区医院到家里追访，她依然我行我素。直到今天，觉得胎动消失了，才来医院，胎儿已经死亡。化验检查尿酮体（ ），血糖21mmol/L，血气分析提示酸中毒。再仔细问她，近两天有恶心、乏力、头晕等，自己以为是天气热造成的，没有就诊。

糖尿病的产妇，出现恶心、乏力、头晕，加上血糖高于正常，尿酮体阳性，血气提示酸中毒，这就是“糖尿病酮症酸中毒”。

这是一个糖尿病合并妊娠的产妇，多囊卵巢综合征，好不容易通过促排卵怀上了，孕早期首次产检就给她查了糖耐量，诊断为糖尿病。刚开始还挺配合医生的治疗，28周以后，自认为不会有什么危险了，就不用胰岛素了，不监测血糖了，结局就这样了。我想此刻的她一定追悔莫及吧。

这让我想起二十多年前的一个产妇，跟她一样，肚子里的宝宝因为妈妈糖尿病酮症酸中毒而死亡。那时候，不常规查糖耐量，产前检查也不是很规范。记得当时那个产妇的丈夫找到科主任，说：“孩子已经死了，再怎样也无法补救，我不想追究医院，只希望以后你们医生能从这件事上吸取教训，不要再发生在其他孕妇身上。”

现在产前检查已经要求所有孕妇都做糖耐量试验，对高危的孕妇（多囊卵巢、肥胖、有糖尿病家族史等）首次产检就要做，甚至还要重复做，目的就是及时发现血糖异常，控制血糖，预防并发症。

但是，有不少的孕妇对这项检查并不重视，检查不按规范进行，甚至上网查什么通过攻略，或者监测血糖的时候少吃，不监测了就放开了吃，好像结果是给医生看的，还有的干脆拒绝检查，觉得自己不会有什么事儿：

要知道，轻视血糖问题，胎儿有可能因为母亲血糖控制不好而发生缺氧，甚至死亡，就像我上面提到的那个产妇一样，到时候后悔也晚了。

1、对母亲的影响

流产发生率增加

妊娠期高血压发生率增加，糖尿病伴有微血管病变尤其是肾脏病变时，一半以上会发生

容易发生感染

羊水过多

酮症酸中毒：是糖尿病母亲死亡的主要原因

2、对胎儿的影响

巨大儿或者胎儿生长受限

胎儿窘迫

胎死宫内

胎儿畸形

3、对新生儿的影响

呼吸窘迫综合征

低血糖

成年后代谢性疾病风险增加

注意：上述的影响多发生在血糖控制不满意或者根本不知道自己是糖尿病的情况下。所以，千万不要认为医生让您查血糖，监测血糖是为了多收费，是吓唬人。

在百度上一查，关于糖耐量的攻略、秘籍、宝典有很多，但我必须告诉您，按照规范进行检查，才能得到正确的结果。

1、禁食至少8小时，不能喝茶及含有咖啡因的饮料，不做剧烈运动；

2、检查前连续3天正常饮食，每日进食碳水化合物不少于150g；

3、检查前3天需要停用可能影响的药物，如噻嗪类利尿剂（比如双克）、β受体拮抗剂（比如倍他乐克）、糖皮质激素等；

4、检查时，服糖前先抽一次静脉血，然后5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，从开始喝第一口糖水计算时间，抽取服糖后 1、2小时的静脉血；

5、检查前和检查期间不能大量喝水，少量喝水、润喉是可以的；

6、检查期间要安静地坐着、不能运动或者利用抽血等待的时间去做其他检查，更不能抽烟。

注意：

如果存在糖尿病高危因素者（ 一级亲属（父母）患2型糖尿病、以前怀孕就是妊娠期糖尿病、以前生过巨大儿（8斤及以上）、多囊卵巢综合征；空腹血糖反复阳性）第一次产前检查就要做血糖检查；如果没有以上问题，检查时间为24-28周；如果正常，但后来出现胎儿较大，孕妇体重增长快，应在妊娠晚期重复检查。

千万不能这样：

给医生看的血糖记录单从来都是正常的，但一查糖化血红蛋白就不正常，不用说，就是“蒙混过关”。

1、刚刚发现血糖高，应先在营养门诊或者产科门诊就诊，让医生教给您怎么吃，怎么运动，然后饮食加运动治疗3天后做大轮廓试验（监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后 2小时和夜间血糖，同时查尿酮体）；

2、血糖控制不好，或者应用胰岛素治疗的孕妇，应每日监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后2小时和夜间血糖；

3、血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；

4、不需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病孕妇，每周至少监测 1 次全天血糖，包括空腹血糖及三餐后2小时血糖共 4 次。

注意：

平时怎么吃的，怎么运动的，监测血糖的那一天也要一样；

妊娠期糖尿病血糖应控制在餐前≤5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，糖化血红蛋白应<5.5%；

孕前糖尿病的孕妇血糖控制在餐前、夜间血糖及空腹血糖应该控制在 3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖 5.6-7.1mmol/L，糖化血红蛋白<6.0%；

无论是妊娠期糖尿病还是孕前糖尿病，经过饮食和运动治疗，血糖不能达标时，应及时加用胰岛素。

综上，只要您按照医生的嘱咐该做糖耐量的时候就做，该监测血糖的时候就测，而且按规范做，按规范测，将血糖控制在达标范围内，就不会发生上面说到的这样那样的并发症，尤其不会发生危及母儿生命的酮症酸中毒，另外，提醒糖尿病的孕妇，如果出现恶心、呕吐、乏力等不适，一定要及时到医院就诊，查查尿酮体，排除酮症酸中毒。

参考文献：

中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组. 妊娠合并糖尿病诊治指南（2014） [J] . 中华妇产科杂志,2014,49( 8 ): 561-569.

孕妈妈控制血糖没那么难

怀孕前已患有糖尿病的妈妈通常会格外注意饮食与营养，但在出现糖代谢异常的孕妈妈中，有80%—90%是在妊娠期首次发生或发现不同程度糖代谢异常，即妊娠期糖尿病。孕妈饮食量大、精致、营养，运动量减少，容易摄入糖过多导致体重增长过多、过快，如每周增长1公斤，这些都将提升妊娠期糖尿病的风险。数据显示，它的发病率为1.31%～3.75%，并呈现出逐年上升的趋势。但属于妊娠期糖尿病A1级的孕妈妈不必恐慌，单纯用饮食治疗即可把血搪控制在理想范围。

空腹血糖小于5.8mmol/L 可饮食调整

妊娠期糖尿病的特点是空腹血糖偏低、餐后高血糖明显、易出现肾性糖尿。特别是孕妈年龄高于35岁，孕前超重或肥胖、有过糖耐量异常史、多囊卵巢综合征、反复外阴阴道假丝酵母菌病；有过不明原因的死胎、死产、流产史，巨大儿分娩史、胎儿畸形、羊水过多史；或本次妊娠期胎儿大于孕周、羊水过多等，都是出现妊娠期糖尿病的高危因素。

妊娠期糖尿病对于孕妈健康、胎儿发育、分娩与婴儿发育皆有不良影响，部分孕妈妈格外关心血糖，一天7至10测成为常态。如果测到饮食控制后空腹血糖小于5.8mmol/L，餐后血糖小于6.7mmol/L，则属于妊娠期糖尿病A1级；如果饮食控制后空腹血糖大于或等于5.8mmol/L，餐后血糖大于或等于6.7mmol/L，则属于妊娠期糖尿病A2级。

原广州市妇女儿童医疗中心营养科 , 现苏州市立医院围产营养专科主任陈沁指出，A2级孕妈需饮食治疗，加胰岛素治疗才能把血搪控制在正常范围，而A1级的孕妈只需单纯用饮食治疗即可。如饮食治疗一两周后仍无法达到控制标准，则按血糖控制不良入院，进行药物治疗。

三大营养素比例要安排明白

据介绍，孕期糖代谢异常的营养治疗是个性化的，不可一概而论。医生会根据孕妈妈个人生活习惯，结合病情、年龄、身高、体重、孕前的BMI值、体重增长情况、活动强度、季节、胎儿大小等因素，确定总热量与碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例。既能达到理想的孕妇及胎儿体重增长，也能避免热能过低导致低血糖、酮症或体重下降。

通常情况下，每天、每公斤体重控制总热能为30Kcal—38Kcal。其中碳水化合物占总热能45%-55%，蛋白质占总热能15%-20%，脂肪占总热能30%以下；增加膳食纤维能降低过高的餐后血糖。但陈沁强调，如果饮食控制失败，要尽早就医使用胰岛素。

科学制作食物也能降GI

血糖生成指数（GI）对于糖代谢异常的患者并不陌生，它能反映食物引起餐后血糖反应的情况，因此根据它选择和制备食物有利于保持血糖稳定。

除了食物种类和碳水化合物的种类、数量影响GI，食物的加工与制作同样影响GI。比如烹调使食物易消化，熟食GI通常比生食物高；土豆泥GI高于土豆丝，土豆丝GI高于土豆片。因此可以通过更科学的制作食物方式达到降低GI的目的。

首先是粗粮不要细作。如白面包GI为70，混入75%-80%的大麦粒的面包GI为34，孕妈妈可以用粗制粉、带碎谷粒制成的面包代替白面包。

其次是简单做，急火煮，少加水。食物的软硬、生熟、稀稠、颗粒大小对GI值都有影响，通常加工时间越长、温度越高、水分越多，食物的糊化越好，GI也越高。因此孕妈妈食物尽量简单加工，蔬菜和谷粒减少切、磨，并在餐前15分钟补充水分，餐时和餐后两小时无需额外摄入液体。

第三是注意高低搭配。高、中GI的食物与低GI的食物搭配会有中等GI，高GI食物叠加则GI更高。混合膳食是中、低GI的食物，比如饺子、包子、馄饨、猪肉炖粉条、馒头配鸡蛋炒木耳、米饭配鱼等。

此外，食用膳食纤维含量较高的食物也有利于血糖控制，如芹菜、竹笋、魔芋、木耳、菌菇类等，是膳食纤维含量丰富的来源。

除了看GI，还要看GL

但仅关注GI是不够的，陈沁建议孕妈注意血糖生成负荷，即GL，由食物的GI乘以所摄入食物的实际碳水化合物的量，再除以100得出。低GL有利于血糖控制，GL大于20为高、GL为11-19是中等、GL小于10为低。

比如西瓜GI为72，孕妈食用一块净重120g的西瓜，通过查询食物成分表可知每100g西瓜的碳水化合物为5.5g，得出食用的120g西瓜含碳水化合物6.6g。72乘以6.6，再除以100得出4.75，属于低GL食物，因此吃一块西瓜，可以认为对血糖影响不大。

但陈沁表示，不同的人对于食物的血糖反应不一样，不同的孕周对于食物的血糖反应不一样，不同的病情对于食物的血糖反应也不一样，因此在医学营养治疗的个体化饮食方案之外，健康教育、运动、监测与药物治疗也要同步关注。

TIPS

合理设定餐次时间也利于控制血糖

少量多餐，定时定点定量也是孕期糖代谢异常的营养治疗的关键之一。

早餐可在7时—8时食用，食物占全天总热能的10%—15%；中餐可在12时—13时进行，热能占比约30%；午点可在15时—16时进餐，热能占比5%—10%，晚餐在18时—19时食用，热能占比30%； 晚点可在21时—22时或者睡前30分—1小时食用，热能占比5%-10%。

专家带路 | 糖尿病患者能怀孕吗？能，近九成通过生活方式干预血糖可达标

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目前全球女性糖尿病患者超过1.99亿，越来越多的育龄女性面临妊娠高血糖风险，女性健康受到广泛关注。

妊娠状态使母体处于一种特殊的应激状态，持续向胎儿供给能量的同时，自身糖脂代谢也发生显著的生理变化，升高的宫内血糖水平会显著增加孕妇及其子代的不良结局。因此，重视妊娠期血糖管理并贯穿妊娠全程对改善母婴预后至关重要。

中国医科大学附属盛京医院内分泌科 李玲 教授

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》将妊娠高血糖定义为以下3种情况：

1.妊娠期显性糖尿病（ODM）：孕期发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L或75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L。

2.妊娠期糖尿病（GDM）：孕期首次发生或发现的轻度糖代谢异常，未达到显性糖尿病水平。OGTT：5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，8.5mmol/L≤OGTT2h血糖<11.1mmol/L，一项达标即诊断GDM。

3.孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）：包括孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病。

GDM是妊娠期最常见的疾病之一，占妊娠高血糖的80%~90%，其发病率因国家和地区而异。目前我国统计该病的发病率约为17.5%。

GDM病因尚不明确，目前认为胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能减退是最重要的病理生理学基础。妊娠期胎盘相关激素，如胎盘催乳素、孕激素等是导致胰岛素抵抗的主要原因。

全球多中心前瞻性研究，即高血糖与不良妊娠结局研究发现，将孕妇按照血糖水平进行分组，随着血糖水平升高，不良妊娠事件会增加。

基于此研究结果，以围产期不良结局增加75%的界值作为切点，2010年国际糖尿病与妊娠研究组提出GDM诊断标准，随后各国际组织及我国产科、围产医学及糖尿病学会对GDM制定上述诊断标准。

值得强调的是，孕期血糖控制目标值应低于普通糖尿病（空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1h血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜6.7 mmol/L），是因为大量研究发现高于此血糖标准的孕妇，其不良妊娠结局明显增加。

医学营养治疗和运动锻炼是妊娠高血糖治疗的基础且贯穿整个孕期。孕期饮食控制要求既能保证妊娠期间的营养和热量，胎儿生长发育正常，又要避免餐后高血糖或饥饿性酮症的出现，实行少量多餐制，每日分5~6餐。

鼓励孕期适当运动，包括有氧运动及阻力运动。严格管理体重，保证合理的体重增长，不恰当的体重增长是孕期血糖难控制及产后糖代谢难恢复的危险因素。

PGDM和ODM患者孕期几乎需要胰岛素治疗才能达到血糖目标，但大部分GDM患者可单纯通过生活方式干预使血糖达标。约10%GDM患者经饮食管理和适当运动后仍需药物治疗。

胰岛素 外源性胰岛素几乎不通过胎盘，是目前国内外指南推荐的首选治疗药。

2017版中国指南推荐孕期可选用的胰岛素包括所有的人胰岛素（短效、NPH及预混的人胰岛素）和胰岛素类似物（门冬胰岛素和赖脯胰岛素）。

而国际妇产科联盟、英国国家卫生与临床优化研究所和国际糖尿病联盟等除推荐上述胰岛素外，同时推荐地特胰岛素和甘精胰岛素。

口服降糖药 目前可考虑选择的是二甲双胍，但国内外指南对其应用持不同意见。

2017版中国指南、2014版中华妇产科、围产医学《妊娠合并糖尿病诊治指南》、美国糖尿病学会、美国妇产科医师学会及昆士兰卫生组织颁布的指南都建议治疗首选胰岛素。

而国际妇产科联盟和英国国家卫生与临床优化研究所认为胰岛素和二甲双胍的疗效相当，都可用于一线治疗。

2017版中国指南、2014版中华妇产科和围产医学指南建议胰岛素用量较大，知情同意基础上可慎用。

目前我国尚无二甲双胍孕期应用的注册适应证，但是近年来越来越多的临床资料支持其在孕期应用的有效性和安全性。

目前临床经验是：肥胖且胰岛素用量较大者在知情同意情况下，二甲双胍可与胰岛素联用。

约2/3 GDM患者产后血糖水平可恢复正常,但ODM产后易转变为普通糖尿病。

对1965-2001年共28项产后随访研究进行回顾分析发现，产后6周至28年内，糖尿病累积发病率从2.6%涨至70%，GDM患者发生2型糖尿病的风险是未妊娠妇女的7.43倍。

一项待发表研究结果发现，当患者孕期诊断GDM时的空腹血糖≥5.7mmol/L，其产后糖代谢出现异常的几率明显升高。

2017版中国指南建议GDM患者产后6~12周行OGTT评估血糖。已出现血糖异常或有高危因素者应每年筛查OGTT；至少3年筛查1次。除血糖外，还需监测体重、血压、血脂等心血管病危险因素。

随着国家二胎政策开放，妊娠高血糖的发生率逐年升高。妊娠高血糖患者的管理应兼顾血糖控制及妊娠结局，注重饮食运动等生活方式干预，在血糖不达标情况下及时应用药物治疗。

同时应提高该人群产后筛查及终生定期复查血糖的意识，严格生活方式管理，预防或延缓2型糖尿病发生。

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