糖尿病高渗性补液(糖尿病高渗高糖状态补液首先考虑使用)

• 1、糖尿病高渗性昏迷的补液方法
• 2、糖尿病高渗昏迷如何补救
• 3、推荐！重度高渗性脱水诊疗指南

糖尿病高渗性昏迷的补液方法

糖尿病昏迷前，主要表现为糖尿病症状如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反应迟钝、表情淡漠等。这主要是由于渗透性利尿失水所致。由于失水则见体重明显下降、皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、眼窝凹陷、血压下降、心跳加快，甚则休克。所以针对此种糖尿病高渗性昏迷的治疗首先需要补液。

由于严重失水、高渗状态为本症的特点，故迅速补液、扩容、纠正高渗为处理的关键。

1、补液性质

目前多数主张开始输等渗液，优点是大量等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。具体按以下情况掌握：①对血压较低、血钠小于150mmol/L者，首先用等渗液以恢复血容量和血压，若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液。②血压正常，血钠大于150mmol/L时，可一开始就用低渗溶液。③ 若有休克或收缩压持续低于10.6kPa(80mmHg)时，除开始补等渗液外，应间断输血浆或全血。

2、补液剂量

一般按病人的失水量相当其体重的10%～12%估计。精确估计病人的失液量比较困难，实际上也不必要。

3、补液速度

按先快后慢的原则，一般头2小时输1000～2000mL，头4小时输液量占总失水量的1/3，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多。 经输液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L时，液体可改为5%葡萄糖液，若此时血钠仍低于正常时，可用5%葡萄糖生理盐水。

另外，糖尿病高渗性昏迷时，胰岛素使用及补钾同糖尿病酮症酸中毒，只是糖尿病高渗性昏迷病人所需胰岛素量比酮症酸中毒病人小。

糖尿病高渗昏迷如何补救

糖尿病患者在高糖、脱水的环境下容易引起高渗性昏迷，与酮症酸中毒昏迷相比，其死亡率高且不易控制，因此高渗性昏迷重在预防。但如果不幸得了高渗性昏迷合并症，该如何补救呢？其实要点很简单，就是建立两条静脉通道进行补液，纠正高渗、高糖的状态。

纠正高渗

最初可按每小时 15～20 mL/kg 给予生理盐水1000～2000mL，再根据血钠和血浆渗透压的测定结果作决定。输注生理盐水后：

1. 若血浆渗透压正常，血钠浓度大于155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗液。一旦血钠开始下降，应立即改输等渗液。

2. 若血浆渗透压较低，血钠浓度小于155mmol/L，可首先用氯化钠等渗液恢复血容量和血压。

须注意的是，补液的速度应先快后慢，尤其是老年病人以及冠心病患者需特别对待。如无心衰，在开始的两小时，输液 1000～1500 mL，在开始的第 3～6 小时，输液 1000～2000 mL，以后逐渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。

（高渗昏迷时需补液来缓解脱水状态）

纠正高糖

糖尿病高渗昏迷时，治疗应用小剂量胰岛素，第一天剂量一般在100U以下，初始 0.1 u/（kg·h） 负荷，使血糖浓度每小时下降3.3～5.6mmol/L。若剂量过大，血糖迅速降低而体液补充不足，将导致血容量和血压进一步下降，加大患者死亡率。

经输液后血糖降至13.9mmol/L或其以下时，液体可改为5% 葡萄糖液，与胰岛素2：1～4：1使用，按胰岛素 0.05 u/（kg·h）的速度输注。若此时血钠仍低于正常，5% 葡萄糖液可替换为5%葡萄糖生理盐水。

在补液降糖的过程中，应随时监测患者的血钠、血糖水平，并密切注意患者的病情变化，防止脑水肿、脑疝并发的可能。当患者病情改善、神志清醒时，可根据血糖、尿糖给予皮下注射胰岛素，并转为常规治疗。

推荐！重度高渗性脱水诊疗指南

虽然腹泻是儿科常见病，但遇到重症疾病，比如高渗性脱水的患儿，还是需要进行“补习”的。因此，本文整理重度高渗性脱水的诊疗指南，小结如下，供大家学习参考：

作者：白衣奶爸

来源：医学界儿科频道

小儿腹泻伴重度高渗性脱水处理建议：

①静脉输液：采用静脉用的糖盐混合液，2:1液等张20 ml/kg，在30~60 min内静脉推注或快速滴注，以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；在扩容后，根据脱水性质（等渗性脱水选用2:3:1液，低渗性脱水选用4：3：2液）按80 ml/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5 h，较大儿童2.5 h，在补液过程中，每1-2小时再次评估1次患者脱水情况，（扩容成功标准：面部转红，呼吸平稳，心率较前下降或正常，皮肤弹性上升，干燥度减轻，哭声有力，出现小便，血压上升等等。）如无改善，则加快补液速度，婴儿在补液后6小时，儿童在补液后3小时重新评估脱水情况，选择适当补液的方案继续治疗。（欧洲2014年指南有提到，必要时可用3次2：1液或生理盐水扩容）

②纠正酸中毒：轻中度酸中毒，可随着输入混合含碱液体后，改善循环和肾功能，而得到纠正；重症酸中毒，应该另用碱性液体进行纠正。5%碳酸氢钠ml数=（22-测得碳酸氢根HCO3 mmol/L）×体重（KG），或=丨-BE丨×0.5×体重（kg）。补充1 mmol的碱剂需要5%碳酸氢钠溶液1.7ml，即5%碳酸氢钠溶液1 ml为0.6 mmol。

③纠正低钾血症：通常在治疗前4~6小时有排尿或输液后有排尿时，可以开始补钾。一般按每天2~4 mmol/kg剂量，缺钾明显可增至4~6 mmol/kg，氯化钾静脉滴注浓度常用为0.2%，不超过0.3%。补钾时间不宜短于8小时，明显缺钾时，应连续补钾4~6天以上，一般在24小时先补上1/2量，后酌情继续补钾。

三条比较重要的实用公式：

1 mmol钾=75 mg=10%氯化钾0.75 ml

13.3 mmol=1 g=10%氯化钾10 ml

缺钾时需要补充钾量：（4-测得血钾 mmol/L）×0.6×体重（kg）

④纠正低钙和低镁血症：对于合并营养不良和佝偻病的患儿，应早期补钙。补液纠酸后，离子钙降低，可能出现低钙血症，手足搐搦或惊厥，需及时补充钙剂。1~2 ml/kg的10%葡萄糖酸钙加2.5倍数液体稀释后静滴或缓慢静推。当怀疑有低镁血症时，可用0.1ml/kg的25%硫酸镁溶液深部肌内注射，必要时可重复使用。

⑤补锌：2002年WHO推荐补锌（不论急性或慢性病程），腹泻患儿在能进食后，均应及时补锌治疗。年龄＜6个月，元素锌每日10mg，连服10~14天；年龄＞6个月者，元素锌每日20 mg，连服10~14天。分为每天2~3次口服，饭前1~2小时服用。（元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg，葡萄糖酸锌140 mg）

补锌的作用：①有利于缩短病程；②能减轻疾病的严重程度；③能增强免疫功能；④有助于防止预后再复发；⑤能改善食欲，促进生长发育。

⑥合理使用抗生素：

常规粪便常规、轮状病毒检查、霍乱弧菌检查、细菌培养检查等病原体检查；

急性水样大便，在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素型细菌感染，常规可不使用抗生素类药；

粘液脓血便大多数为侵袭性细菌感染，需应用抗生素，药物选用，可根据当地药敏、流行病学等经验用药；

用药48小时病情未见明显好转者，可考虑更换抗生素，注意足疗程。

⑦其他治疗方法：

肠粘膜保护剂：如蒙脱石散（思密达等），＜1岁每次1/3袋，每天3次餐前30分钟口服；1~2岁，每次1/2袋，每天3次口服；2~3岁每次1/2袋子，每天四次口服；＞3岁每次1袋，每天三次口服；

微生态疗法：适当给与双歧杆菌、乳酸杆菌等；

补充维生素A：每天1500 U~2000 U口服，有助于肠粘膜上皮细胞修复；

抗分泌药物：仅适用于水样大便，分泌性腹泻患儿；

减缓胃肠道蠕动药物：仅适用于水样大便、分泌性腹泻患儿；

抗病毒治疗：适用于病毒性肠炎。

补充知识点：

重度脱水（约失水10%），因为有低血容量休克，需要静脉输液尽快纠正低血容量，恢复肾脏调节功能。纠正重度脱水的累积损失液量，按100ml/kg计算，如表格：

年龄

第一阶段（20 ml/kg)等张液

第二阶段80 ml/kg2/3或1/2张液

1岁以内

半小时或1小时

6小时

1岁以上

半小时或1小时

5小时

脱水的评估：

扩容：2：1等张含钠液，按20 ml/kg计算。高渗性脱水的补液，不能急于求成而直接用低渗溶液，这样做反而会使得细胞内水肿，不能单纯用葡萄糖液纠正，否则容易引起脑水肿，诱发颅内高压，发生惊厥、脑疝死亡等。

正确的做法是：先等张液扩容，后逐渐下降张力，使其过程有个梯度。①用等渗溶液进行液体丢失的补充和维持治疗；②缓慢补充累计损失量，通畅48小时内，以每小时血钠浓度降低不超过0.5 mmol/L为宜；③密切监测血钠浓度。

扩容成功标准：面部转红，呼吸平稳，心率较前下降或正常，皮肤弹性上升，干燥度减轻，哭声有力，出现小便，血压上升等等。

对于一次扩容未成功的，不要拘于20 ml/kg的量，应再次评估后再次扩容，所有这一切只为了一个目标：扩容成功。

补钾和补钙：见尿补钾谁都不能违反，其次不要忘了补钙，特别是原来就有缺钙表现的小儿，在扩容纠酸后，低钙就容易表现出来，所以要早期补充。

参考文献：

1、《儿科住院医师手册》第三版 江苏科学技术出版社 吴升华 主编；

2、《儿科急诊医学》 第四版 人民卫生出版社 赵祥文 主编；

3、《小儿腹泻病学》第一版 人民卫生出版社 方鹤松 主编；

4、儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 《中华儿科杂志》2009年8月；

5、欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南（2014年版）《中华儿科杂志》2015年7月；

6、“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识”解读 《中华儿科杂志》2010年4月；

7、“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识”的答疑《中华儿科杂志》2011年9月。