妊娠糖尿病酮酸中毒(妊娠糖尿病酮症酸中毒的临床表现)

产科佳育苓茏 2025年03月16日 02:23 0

文章目录：

1、产科医生笔记之危及母儿生命的糖尿病酮症
2、妊娠糖尿病是什么？昆明准妈妈们快来科普
3、诊疗妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒临床处理

产科医生笔记之危及母儿生命的糖尿病酮症

今天的这个胎死宫内的产妇没有哭，没有闹，因为她知道医生没有责任。

几天前，因为血糖控制不满意，医生建议住院，她认为医生多事，吓唬她，拒绝住院，甚至跟医生发生争执。连着几天，医院每天都给她打电话催促她来住院，并且通知了社区医院到家里追访，她依然我行我素。直到今天，觉得胎动消失了，才来医院，胎儿已经死亡。化验检查尿酮体（），血糖21mmol/L，血气分析提示酸中毒。再仔细问她，近两天有恶心、乏力、头晕等，自己以为是天气热造成的，没有就诊。

糖尿病的产妇，出现恶心、乏力、头晕，加上血糖高于正常，尿酮体阳性，血气提示酸中毒，这就是“糖尿病酮症酸中毒”。

这是一个糖尿病合并妊娠的产妇，多囊卵巢综合征，好不容易通过促排卵怀上了，孕早期首次产检就给她查了糖耐量，诊断为糖尿病。刚开始还挺配合医生的治疗，28周以后，自认为不会有什么危险了，就不用胰岛素了，不监测血糖了，结局就这样了。我想此刻的她一定追悔莫及吧。

这让我想起二十多年前的一个产妇，跟她一样，肚子里的宝宝因为妈妈糖尿病酮症酸中毒而死亡。那时候，不常规查糖耐量，产前检查也不是很规范。记得当时那个产妇的丈夫找到科主任，说：“孩子已经死了，再怎样也无法补救，我不想追究医院，只希望以后你们医生能从这件事上吸取教训，不要再发生在其他孕妇身上。”

现在产前检查已经要求所有孕妇都做糖耐量试验，对高危的孕妇（多囊卵巢、肥胖、有糖尿病家族史等）首次产检就要做，甚至还要重复做，目的就是及时发现血糖异常，控制血糖，预防并发症。

但是，有不少的孕妇对这项检查并不重视，检查不按规范进行，甚至上网查什么通过攻略，或者监测血糖的时候少吃，不监测了就放开了吃，好像结果是给医生看的，还有的干脆拒绝检查，觉得自己不会有什么事儿：

要知道，轻视血糖问题，胎儿有可能因为母亲血糖控制不好而发生缺氧，甚至死亡，就像我上面提到的那个产妇一样，到时候后悔也晚了。

高血糖对母胎儿的影响到底有多大？

1、对母亲的影响

流产发生率增加

妊娠期高血压发生率增加，糖尿病伴有微血管病变尤其是肾脏病变时，一半以上会发生

容易发生感染

羊水过多

酮症酸中毒：是糖尿病母亲死亡的主要原因

2、对胎儿的影响

巨大儿或者胎儿生长受限

胎儿窘迫

胎死宫内

胎儿畸形

3、对新生儿的影响

呼吸窘迫综合征

低血糖

成年后代谢性疾病风险增加

注意：上述的影响多发生在血糖控制不满意或者根本不知道自己是糖尿病的情况下。所以，千万不要认为医生让您查血糖，监测血糖是为了多收费，是吓唬人。

糖耐量检查注意事项

在百度上一查，关于糖耐量的攻略、秘籍、宝典有很多，但我必须告诉您，按照规范进行检查，才能得到正确的结果。

1、禁食至少8小时，不能喝茶及含有咖啡因的饮料，不做剧烈运动；

2、检查前连续3天正常饮食，每日进食碳水化合物不少于150g；

3、检查前3天需要停用可能影响的药物，如噻嗪类利尿剂（比如双克）、β受体拮抗剂（比如倍他乐克）、糖皮质激素等；

4、检查时，服糖前先抽一次静脉血，然后5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，从开始喝第一口糖水计算时间，抽取服糖后 1、2小时的静脉血；

5、检查前和检查期间不能大量喝水，少量喝水、润喉是可以的；

6、检查期间要安静地坐着、不能运动或者利用抽血等待的时间去做其他检查，更不能抽烟。

注意：

如果存在糖尿病高危因素者（一级亲属（父母）患2型糖尿病、以前怀孕就是妊娠期糖尿病、以前生过巨大儿（8斤及以上）、多囊卵巢综合征；空腹血糖反复阳性）第一次产前检查就要做血糖检查；如果没有以上问题，检查时间为24-28周；如果正常，但后来出现胎儿较大，孕妇体重增长快，应在妊娠晚期重复检查。

监测血糖注意事项

千万不能这样：

给医生看的血糖记录单从来都是正常的，但一查糖化血红蛋白就不正常，不用说，就是“蒙混过关”。

1、刚刚发现血糖高，应先在营养门诊或者产科门诊就诊，让医生教给您怎么吃，怎么运动，然后饮食加运动治疗3天后做大轮廓试验（监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后 2小时和夜间血糖，同时查尿酮体）；

2、血糖控制不好，或者应用胰岛素治疗的孕妇，应每日监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后2小时和夜间血糖；

3、血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；

4、不需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病孕妇，每周至少监测 1 次全天血糖，包括空腹血糖及三餐后2小时血糖共 4 次。

注意：

平时怎么吃的，怎么运动的，监测血糖的那一天也要一样；

妊娠期糖尿病血糖应控制在餐前≤5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，糖化血红蛋白应<5.5%；

孕前糖尿病的孕妇血糖控制在餐前、夜间血糖及空腹血糖应该控制在 3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖 5.6-7.1mmol/L，糖化血红蛋白<6.0%；

无论是妊娠期糖尿病还是孕前糖尿病，经过饮食和运动治疗，血糖不能达标时，应及时加用胰岛素。

综上，只要您按照医生的嘱咐该做糖耐量的时候就做，该监测血糖的时候就测，而且按规范做，按规范测，将血糖控制在达标范围内，就不会发生上面说到的这样那样的并发症，尤其不会发生危及母儿生命的酮症酸中毒，另外，提醒糖尿病的孕妇，如果出现恶心、呕吐、乏力等不适，一定要及时到医院就诊，查查尿酮体，排除酮症酸中毒。

参考文献：

中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组. 妊娠合并糖尿病诊治指南（2014） [J] . 中华妇产科杂志,2014,49( 8 ): 561-569.

妊娠糖尿病是什么？昆明准妈妈们快来科普

准妈妈的妊娠糖尿病是什么？妊娠糖尿病对孕妇有什么危害？该如何应对妊娠糖尿病？9月16日上午10点，在云南瑞奇德医院举行了一场准妈妈如何应对妊娠糖尿病为主题的讲座。

“怀孕后身体会有许多变化，通常在妊娠24周后胰岛素抵抗开始增加，血糖就会升高。”云南瑞奇德医院妇产科主治医生施媛蔚在现场为大家科普。

哪些准妈妈患妊娠糖尿病的几率高？

施媛蔚介绍，随着生二孩的家庭增加，年龄大于30岁的产妇越来越多，她们需要特别注意，此外，孕妇要关注自己的肥胖问题，有糖耐异常、多囊卵巢和糖尿病史的孕妇也不能掉以轻心。

“如果之前在妊娠分娩时曾出现了死胎、流产、胎儿畸形的，在本次妊娠时要更加注意。”每次检查时都应该注意胎儿是否大于孕周标准、羊水过多，反复外阴阴道霉菌感染等情况。

妊娠糖尿病对妈妈们有什么危害？

据了解，准妈妈患上妊娠糖尿病的话，流产率高达15～30%，此外还会造成妊娠高血压或子娴前期、糖尿病酮症酸中毒、胎盘早剥、感染，泌尿和肾脏功能问题等多种疾病。

“羊水过多也很危险，我们知道羊水栓塞是很麻烦的情况，所以需要认真对待。”对于生二孩的准妈妈而言，如果第一次怀孕时患上了妊娠糖尿病，那么再次妊娠时发生妊娠糖尿病的几率会很高。

妊娠糖尿病对胎儿有什么影响？

妊娠糖尿病不仅对准妈妈们的身体有影响，还会对孩子不好。

妊娠糖尿病会容易造成巨大胎儿，胎儿生长也会受限，流产和早产、胎儿畸形和胎死腹中的几率都会增加。

准爸爸荀先生

准爸爸：多学习是对孩子负责

坐在第一排的荀先生是在场最认真的准爸爸，他把讲座的每一页内容都拍照发给妻子。“她上班，我就来了，以前没有了解过妊娠糖尿病，我觉得很有必要了解一下。”荀先生和妻子即将迎来他们的第一个宝宝，他特别上心，在对比了几家医院后选择了云南瑞奇德医院。

“公立医院就是排队，其他有几家私立的太贵了，没必要，这家呢，就什么都很合适。”荀先生经过家人的推荐选择了这里，这也是他第一次来听讲座。“我们没经验，以后肯定要来听，他们微信群也会解答，这是对孩子负责。”他说。

在讲座中，胡女士聚精会神的听着，她怀孕已经34周了，这次她特意来听关于妊娠糖尿病的讲座。“我生女儿的时候9个月时还是有妊娠糖尿病，现在二胎还是比较关注。”胡女士平时不太会在意一些孕期可能发生的病情，总是在检查后才开始关注。

“我觉得这个讲座挺好的，也是提醒我们注意。”在她看来大部分三甲医院的患者很多，检查身体总是要排队，非常耽误时间，“我们就住在附近，预约了就能来，医生资质也有保证，省时省力挺好的。”32岁的她觉得怀孕不需要太焦虑，多了解自己的身体状况，相信科学。（记者关喜如意）

诊疗妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒临床处理

妊娠合并糖尿病孕妇并发酮症酸中毒( diabetic ketoac-idosis，DKA)是产科急重症，一旦确诊应给予及时而有效的治疗，需内科医生和产科医生协作、迅速积极地处理，以降低母胎病死率。治疗原则与非妊娠糖尿病 DKA 大致相同，包括积极补液，输注胰岛素降低血糖，纠正电解质紊乱，补充循环血容量和改善组织灌注，寻找并纠正诱因。

一、静脉取血

检测血糖、电解质、CO2CP、血肌酐、尿素氮、血气分析、血常规，尿常规并进行尿培养，每 1 ～ 2 h 重复 1 次。

二、补液治疗

DKA 患者常有严重脱水及低血容量，液体损失通常可达 4000 ～ 8000 mL。妊娠期 DKA 患者补液量要大于非妊娠 DKA 者，故补液是抢救酮症酸中毒首要而关键的措施。

其目的是：恢复患者的循环血容量，增加组织灌注，有利于胰岛素向外周组织转运而发挥作用；降低胰岛素拮抗剂的浓度，增强胰岛素的敏感性；稀释血糖，改善肾脏灌注，使肾小球滤过率增加，促进葡萄糖及酮体排泄而降低血糖，纠正酮症。

补充液体的性质：酮症酸中毒患者丢失的是低渗性液体，但应补充等渗液体，如 0. 9% 氯化钠溶液或林格液，这样易于恢复血容量，同时能避免应用低渗性液体导致的细胞水肿加重，甚至发生脑水肿。林格液中含有钾盐，在补液初期应慎用。平衡盐中含有碱性成分，一般不用。

开始治疗时不能给予葡萄糖液，当血糖下降至 13. 9 mmol/L时改用 5%葡萄糖液，并按每 2 ～4 g 葡萄糖加入 1 U 短效胰岛素。同时治疗期间有建议配合使用胃管灌注温 0. 9%氯化钠或温开水，但不宜用于有呕吐、胃肠胀气或上消化道出血者。治疗同时还应给予吸氧，并嘱患者左侧卧位以避免主动脉-腔静脉压迫。

补液量及速度：与非孕期不同，对于孕妇尤其是合并妊娠期高血压疾病或心血管疾病的患者，输液量过多、速度过快，可能导致肺水肿、心功能衰竭的发生以及孕妇体重增长过快加重病情。

所以建议：在治疗开始的 2 h 内应快速补充 9%氯化钠溶液 1000 mL，前 4 h 输入所计算失水量1 /3的液体，然后减慢补液速度，一般 250 mL / h，血糖＜11. 1 mmol / L 时，可停止输液或进一步减少输液量，24 h 输液量应包括已丢失的水量和部分继续失水量，一般为4000 ～ 6000 mL，严重失水者可达 6000 ～ 8000 mL。补液期间可进食者，应鼓励多饮水，适当减少输液量。

三、 胰岛素治疗

DKA 患者不主张大剂量使用胰岛素，以免发生迟发性低血糖、严重低血钾、高乳酸血症，以及因血糖下降过快引起体液渗透压失衡而出现脑水肿；也不主张皮下注射胰岛素，因为血循环不佳影响吸收；肌内注射胰岛素理论上虽可达到较为稳定的胰岛素水平，但也同样存在因血循环灌注因素而影响胰岛素吸收的问题。

最佳的方法是从静脉给予胰岛素，以 1 ～5 U/h 的速度持续滴入，可阻止酮症酸中毒的病理生理变化又不至于出现严重不良反应，具体用法如下：

1．血糖过高、休克和( 或) 严重酸中毒和( 或) 昏迷等重症患者，应酌情静脉注射首次负荷剂量10 ～ 20 U胰岛素，然后静脉持续滴注小剂量胰岛素。

2．小剂量( 短效) 胰岛素治疗方案，通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注( 应另建输液途径) ，亦可间歇静脉注射，剂量均为 0. 1 U/( kg·h) 。

使血清胰岛素恒定达到100 ～ 200 mU / L，血糖下降速度一般以每小时降低 3. 9 ～6. 1 mmol / L 为宜，由此可以估计出血糖下降到 13. 9 mmol /L 时所需的时间。每 1 ～ 2 h 复查血糖，若在补足液量的情况下 2 h 后血糖下降不理想或进一步升高，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。

当血糖降至13. 9 mmol / L时开始输入 5% 葡萄糖液，并按比例加入胰岛素。如血糖降至 11. 1 mmol/L，尿酮体转阴、尿糖( － ) 或( ) 时可停止静脉输液，并平稳过渡至皮下注射胰岛素。在决定停止静脉输液前 1 h，皮下注射短效胰岛素 8 U，以防止血糖反跳，因为突然中断静脉胰岛素而皮下胰岛素仍未发挥作用时，可能使酮症恶化。

3．胰岛素治疗也可采用皮下连续输注式胰岛素泵治疗，它可以模拟正常胰岛素分泌模式，持续 24 h 向患者体内输入微量胰岛素。

胰岛素用量为0. 1 U/( kg·h) ，当 pH 值正常，尿酮体转阴后改按胰岛素基础量 0. 6 ～1. 0 U/( kg·h) 给药，加餐前负荷量持续皮下输注胰岛素，监测 3 餐前、3 餐后 2 h 及睡前末梢血血糖，根据实测血糖值增减基础量。

全天胰岛素用量 ×50% ÷ 3 作为餐前大剂量，余 50% ÷ 24 作为基础量。根据各时点的血糖值，调整胰岛素的泵入量，每天复查尿酮体直至转为阴性。

四、纠正电解质紊乱

补钾：在 DKA 治疗前因为渗透性利尿，尿中排钾、钠、镁、氯、磷酸根离子等，血钾浓度可偏高、也可正常或偏低，酸中毒时，K 从细胞内释放到细胞外，经肾小管与 H 竞争排出，同时失水使血液浓缩和肾排 K 减少，所以在治疗前血 K 浓度不能反映体内缺钾的程度。但在治疗开始后，表现为低血 K ，其原因为：

1．补液引起细胞外液稀释，且随着细胞脱水和酸中毒的纠正，细胞外 K 与细胞内H 交换，均可使 K 进入细胞内；

2．血容量恢复，肾脏灌注增加，尿量增多，使尿 K 排出增多；

3．胰岛素能促进K 进入细胞内，血糖下降，使水分向细胞内转移，将 K 带入细胞内；

4．细胞内糖原合成增多，利用 K ，故经补液、胰岛素治疗 4 ～6 h 后，血 K 常明显下降，甚至达到严重的低 K 状态。

除患者已有肾功能不全、无尿或高血钾( 血 K ＞ 6mmol / L) 应暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和患者有尿后应立即补钾，开始 2 ～4 h 通过静脉输液每小时补钾量为 20 mmol/L ( 相当于氯化钾 1. 5 g)；

血钾正常，尿量＞40 mL/h，也立即开始补钾；

血钾正常、尿量＜ 30mL / h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；

血钾高于正常，暂缓补钾，24 h 氯化钾总量 6 ～ 8 g，部分稀释后静脉输入，部分口服。

DKA 治疗过程密切监测心电图和血 K 浓度，尤其在治疗过程中注意严重低血钾的发生，一般每输液1000 mL 测血 K 1 次，若胰岛素用量＞ 0. 1 U / ( kg·h) ，血K 监测的间隔时间应更短，在患者恢复进食后，仍需继续口服补钾 5 ～7 d。

补碱：酸中毒主要由酮体中酸性代谢物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。不当的补碱可引起低血钾、高血钠和反应性碱中毒，并可造成组织缺氧加重，一般轻、中度酸中毒在给予胰岛素治疗后可随着代谢紊乱的纠正而恢复，但严重的酸中毒，影响心血管、呼吸和神经功能，应给予相应治疗，但补碱不宜过多、过快。

补碱指征为 pH ＜7. 1 或 HCO3－＜ 10mmol / L，一般选择 5% 碳酸氢钠溶液 100 ～ 200 mL，一般仅给 1 ～ 2 次，不宜用乳酸钠; 当 pH ＞ 7. 2或 HCO3－＞ 15mmol / L 时停止补碱。

五、产科处理

早孕期合并 DKA，尤其是长时间未得到纠正者，有引起胎儿畸形的可能。建议在酮症酸中毒得到纠正后，终止妊娠；中晚孕期合并 DKA，一般不会导致胎儿畸形，但长时间未予纠正可影响胎儿脑神经系统发育。因此，应积极治疗，尽快缓解病情，以减少对胎儿的影响。

积极治疗母体 DKA 的同时必须持续监测并评估胎儿情况。一般经过吸氧、左侧卧位，纠正高血糖与酸中毒后，能够改善胎儿缺氧状况。孕妇病情稳定后，胎儿窘迫即明显好转。灭酮纠酸后，若胎儿窘迫持续存在，应尽早结束妊娠，以防胎死宫内。胎心监测无反应或反复的晚期减速可能提示胎儿有某种程度的危险，但并非立即分娩的指征。急症剖宫产虽然可能对胎儿有益，但可引起母体病情进一步加重。

研究发现，一旦高血糖和酸中毒逆转，母体病情稳定，胎儿的危险性也明显降低。如果发生早产，可选用口服钙离子阻滞剂硝苯地平或静脉滴注硫酸镁进行保胎，应尽量避免使用 β2受体激动剂，以免影响血糖。分娩时机及分娩方式原则上尽量期待至妊娠 38 ～ 39周终止妊娠。

血糖控制不满意，伴发血管病变，并发妊娠期高血压疾病重度子痫前期、严重感染、胎儿窘迫，促胎肺成熟治疗后应立即终止妊娠。分娩方式视病情决定，必要时适当放宽剖宫产指征。分娩期注意休息、镇静，给予适当饮食，严密控制血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。

阴道分娩：

临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食，产程中应停用皮下注射胰岛素，静脉输注 0. 9%氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得血糖值调整静脉输液速度和胰岛素的用量，应在 12h 内结束分娩，如果产程过长易加重酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染。

剖宫产：

手术前 1 d 停止应用夜间中效胰岛素，手术日停止皮下注射短效胰岛素，一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平给予小剂量胰岛素持续静脉滴注。术后每 2 ～ 4 h 测血糖 1 次，直至饮食恢复。

胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，胰岛素用量应减少至分娩前的 l/3 ～ l/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。

新生儿出生时应留脐血，进行血糖，胰岛素，胆红素，红细胞压积，血红蛋白，钙、磷、镁等测定。无论出生时新生儿状态如何，均应视为高危新生儿，需给予监护，注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。

六、预防