糖尿病 酮(糖尿病酮体2个加号严重吗)

• 1、日本研究团队发现一种稀有糖 有助于治疗糖尿病
• 2、什么情况预示糖尿病友“酮”中毒了？
• 3、17张表，看懂七大降糖药的相互作用

日本研究团队发现一种稀有糖 有助于治疗糖尿病

中新网1月10日电 据日媒报道，日本自治医科大学等的研究团队在本月9日的英国科学杂志网站上公布一项实验鼠实验成果称，自然界仅少量存在的稀有糖的一种、据称有助于抑制血糖值上升及预防肥胖的“D-阿洛酮糖(psicose)”具有促进分泌可有效治疗糖尿病的荷尔蒙“GLP1”的效果。

据自治医大生理学教授矢田俊彦等的研究团队称，GLP1可促进胰岛素分泌，抑制食欲。据悉糖尿病治疗中使用有同样效果的注射药物，但存在恶心等副作用，此次的发现将有助于开发口服药物。

研究中确认了让肥胖的实验鼠服下D-阿洛酮糖后，肠内会分泌GLP1。由于刺激到脑部的满腹中枢，食量下降，内脏脂肪和高血糖也有所改善。据悉效果取决于服用的时间带，但若用于人，在晚餐前服用效果较好。

矢田称：“有望在维持甜味料作用的同时，起到防止饮食过量、减小糖尿病患者负担的效果。”

什么情况预示糖尿病友“酮”中毒了？

酮体是脂肪代谢的产物，包括乙酰乙酸、B羟丁酸和丙酮。是生理状态下机体除葡萄糖、脂肪以外的另一种能量来源。

生理意义：

正常情况进食后，由肝脏产生很微量的酮体，循环中的代谢底物主要是葡萄糖和脂肪酸。但是在禁食状态下，酮体迅速成为体内的主要能源之一，特别是大脑的重要能源。

中枢神经系统不能利用脂肪酸，而计提的主要能源是以三酰甘油形式储备在脂肪组织中的，而已糖原储存的能源很少（只能维持不到24小时的能量需求），在禁食时，大脑只能利用有脂肪酸转变的酮体作为能源，从而保护大脑在低血糖时不会引起功能受损。

B羟丁酸在饥饿时能够减少尿素氮的排除，即，可以保护肌肉避免分解和防止长期负氮平衡时的恶化作用，即可以抑制骨骼肌的分解。

虽然机体在饥饿时产生B羟丁酸和乙酰乙酸有生理意义，但是它们都是强酸，当其产生大于利用的时候，代谢性酸中毒就会发生。

正常人生理状态下体内酮体含量很少，一般小于0.6mmol/L，不会引起酸中毒状态。

病理状态：

病理状态就是说什么情况下会出现酮体过多导致酸中毒。

关于能量的代谢的调节，简单的说就是两个方面，胰岛素（储能激素）和胰高血糖素等用能激素。在饥饿时，胰高血糖素分泌增加，一应对能量的不足，而胰岛素分泌几乎是很少甚至是停滞。这是生理状态下的。

糖尿病患者，胰岛素绝对不足或相对不足，那只是胰岛素单方面的问题。糖尿病酮症酸中毒的出现，基本上都是胰岛功能比较差（很差），加上有升糖激素的过度分泌，才会导致如此严重的状态，有书上说就是“胰高血糖素/胰岛素的比值”问题。

说的再明白一些，就是：不管是饥饿还是应激状态（胰高血糖素等升糖激素分泌多），会动用储备能量，也就是脂肪能量。脂肪分解代谢旺盛，游离脂肪酸经过系列过程会产生乙酰辅酶A这一中间产物。乙酰辅酶A的何去何从，取决于胰岛素的作用，当胰岛素作用很好的时候，它会经过几个途径：1、合成脂肪能量继续储存起来；2、与草酰乙酸合成为柠檬酸进入三羧酸循环产生能量；3、进入糖异生，生成葡萄糖。

而当胰岛素有问题时，上述途径会产生“短路”不通畅，酮体会相对蓄积增加。

当血酮达到3--5mmol/L的时候，就会导致酸中毒。

酮体产生高到一定程度，会从尿中排除一部分，此时监测尿才会发现时“尿酮体”。这里面也有“肾酮阈值”的问题，也存在血酮正常而尿酮阳性的状态，同时也会有血酮升高而尿酮阴性的结果。

上述都是基础知识，说到实际工作中的问题，很简单，那就是考察一些基本数据：

1、血糖数值------用以分析胰岛功能；

2、进食时间------用于分析饥饿与否；

3、用药-----------胰岛素会抑制酮体生成，如果使用的是剂量较大的二甲双胍或者苯乙双胍（已经正式下文通知生产了，但是，很多“秘方”可能还再用），要考虑减少剂量或者暂停；

4、有无应激因素；

5、尿酮体的多少，有无症候。对于尿酮体 -- 的，能够正常进食的，多饮水，积极监测，血糖偏高的，要和医生沟通是否增加胰岛素剂量。对于酮体 以上的，最好到医院进行处理。

临床上经常有尿酮体 -- 就立马要求住院的，医生没有大的责任，只能说是缺少些经验，但是，住院后的风险肯定会低于放纵其回家。在当前的紧张的医患关系之下，此举也是没有办法的办法，何况很多医院监测血酮并不能及时。

正常人也会出现酮体的，糖尿病人出现酮体会更普遍，不必惊慌，但是必须要高度重视。

当糖尿病人出现发热、恶心、呕吐、外伤、腹痛等状态的时候，因更积极就诊，要想到酮症酸中毒的可能，因为：一旦错过时机，导致酮症酸中毒昏迷，死亡率还是比较高的。

当糖尿病人自测血糖，大于13.9--16.7mmol/L的时候，要及时就医，这说明胰岛功能很差了，如果再有一些应激事件，发生酮症酸中毒的可能性会很大。

血糖正常而尿酮阳性，主要就两点：1、饥饿性酮体（主食吃得太少，呵呵），2、肾酮阈值降低（比如一些孕妇）

肥胖人要想减肥，不产生较多一点的酮体，哈哈，恐怕很难。

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17张表，看懂七大降糖药的相互作用

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全面解析降糖药物的药物相互作用问题，干货满满，值得收藏！

首先，我们来看两个病例：

病例1

男性患者，42岁。因患2型糖尿病合并高血压、心房纤颤，使用胰岛素降糖，地高辛控制心功能。

因餐后血糖控制不佳，加用阿卡波糖50mg tid。2个月后，患者突发严重房颤而入急诊。

经查，患者血浆中地高辛浓度为0.27ng/ml（有效血药浓度为0.8~2.0ng/ml）。停用阿卡波糖后，地高辛血药浓度升至1.8ng/ml。当再次使用阿卡波糖后，地高辛血药浓度再次下降，确定为地高辛和阿卡波糖之间的相互作用。

病例2

女性患者，83岁，因自感不适2周就诊。患者有2型糖尿病史，因怀疑幽门螺旋杆菌（HP）感染以及尿路感染接受药物治疗。

当前用药：格列本脲、西格列汀、奥美拉唑、克拉霉素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑和赖诺普利。实验室检查：血钾4.0mmol/L，血糖2.0mmol/L。

2型糖尿病患者常合并其他基础疾病，在合并用药时，难免会发生药物相互作用。

那么，对于临床上常用的7大类降糖药，我们应该注意哪些可能的药物相互作用，以减少类似上述不良事件的发生？

二甲双胍

二甲双胍的药物相互作用问题主要集中在药物排泄方面。

二甲双胍结构稳定，不与血浆蛋白结合，以原形随尿液排出，清除迅速，血浆半衰期为1.7~4.5小时，12小时内90%被清除。

此外，本品一部分可由肾小管分泌，故肾小球清除率大于肾小球滤过率。由于本品主要以原形由肾脏排泄，故肾功能减退时用本品可在体内大量积聚，引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。

当同时服用其他药物时，可能引起尿液酸碱度（pH）、肾小管主动分泌或肾血流的改变，从而影响药物排泄。例如，应用碘造影剂前应酌情停用二甲双胍，当二甲双胍与西咪替丁、乙胺嘧啶、头孢氨苄等联用时，可能会减少二甲双胍排泄，必要时需调整剂量。

表1：二甲双胍与其他药物相互作用（1）

表2：二甲双胍与其他药物相互作用（2）

α-糖苷酶抑制剂

由于阿卡波糖抑制糖苷酶引起未吸收的碳水化合物发酵导致的稀溏便可能会影响地高辛的水解，以及阿卡波糖本身对地高辛有吸附作用，使用地高辛时，尽量不使用或停用阿卡波糖。

若必须联合使用，建议阿卡波糖每餐随餐服用，地高辛晚9点后服用，同时加强对地高辛血药浓度的监测。

研究认为，伏格列波糖对地高辛的吸收无影响，可能机制是由于伏格列波糖对α-淀粉酶无影响，所引起的腹泻、腹胀要少，所以对地高辛的吸收影响小。

此外，阿卡波糖与胰酶制剂联用可能会导致阿卡波糖的作用降低。

表3：阿卡波糖的药物相互作用

磺脲类药物

1、吸收环节：消胆胺、考来维仑等药物可能会阻碍磺脲类药物吸收，引起血糖升高。

表4：磺脲类药的药物相互作用（吸收环节）

2、分布环节：由于磺脲类药物的蛋白结合率高，不少药物会与其竞争蛋白结合部位，改变组织分布量，引起游离药物浓度的增加或减少。

这些药物包括：水杨酸类（阿司匹林）、保泰松和阿扎丙酮、磺胺类药物、肝素等。

表5：磺脲类药物的药物相互作用（分布环节）

3、代谢环节：磺脲类药物多通过细胞色素P-450（CPYs）代谢，因此会与其他同等代谢途径的药物发生相互作用，引起药效的增强/减弱。

表6：磺脲类药物药代动力学特点

磺胺类药物包括格列本脲在内，主要通过CYP2C9酶代谢，同时经CYP2C9代谢的抗菌药物主要包括克拉霉素、红霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、甲硝唑、磺胺甲恶唑。

因此，病例2中的患者主要考虑是由于格列本脲与磺胺甲噁唑相互作用引起的格列本脲血药浓度增加，引发低血糖。

除抗生素之外，这些药物也会通过抑制CYP2C9等机制引起磺脲类药物血药浓度增加，升高低血糖风险：抗真菌药物（酮康唑、伏立康唑、氟康唑、咪康唑）、贝特类药物（吉非罗齐）、H受体拮抗剂（西咪替丁）、氯霉素、米非司酮、恩他卡朋、异烟肼、利福平、非选择性β受体阻滞剂。

值得注意的是，波生坦与格列本脲联合使用会产生肝脏毒性，引起转氨酶升高，因此临床禁忌联合使用。

表7：磺脲类药物的药物相互作用（代谢环节）

表8：磺脲类药物的药物相互作用（代谢环节-续）

噻唑烷二酮类（TZDs）药物

与磺脲类药物类似，吡格列酮、罗格列酮等TZDs也是经过CPYs代谢。

因此，在代谢阶段也会与其他药物发生相互作用：应注意避免TZDs与吉非贝齐联用；此外，当与酮康唑、利福平、氟伏沙明和甲氧苄啶联用时，应注意监测血糖水平和不良反应。

表9：TZDs药物药代动力学特点

表10：TZDs的药物相互作用（代谢环节）

DPP-4抑制剂

二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂主要有以下5种，其生物利用度、蛋白结合率、代谢和排泄途径各不相同。

表11：DPP-4抑制剂的药代动力学特点

维格列汀、西格列汀与其他药物的相互作用较少见。而沙格列汀与强的酶抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等合用时，建议限制剂量。

表12：维格列汀、西格列汀的药物相互作用

表13：沙格列汀的药物相互作用

胰高血糖素样肽（GLP-1)受体激动剂

艾塞那肽和利拉鲁肽与其他药物相互作用较少，大多数无临床意义。利拉鲁肽与华法林联用时，建议更频繁地监测INR值。

表14：GLP-1受体激动剂的药代动力学特征

表15：GLP-1受体激动剂的药物相互作用（代谢环节）

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

SGLT-2抑制剂的药物相互作用较少，坎格列净与尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）诱导剂（利福平等）合用时可能引起AUC（药物曲线下面积）下降，与地高辛合用时，应注意监测地高辛浓度。

表16：SGLT-2抑制剂的药代动力学特征

表17：SGLT-2抑制剂的药物相互作用（代谢环节）

本文首发丨医学界临床药学频道

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来源： 人民日报客户端