糖尿病 尿 酮(糖尿病尿酮高吃什么药)

• 1、当你的尿中有了酮体，应如何防治糖尿病酮症酸中毒，糖尿病患者必学技能
• 2、什么情况预示糖尿病友“酮”中毒了？
• 3、酮尿纠正后的思考：糖尿病前期能否早用点药？

当你的尿中有了酮体，应如何防治糖尿病酮症酸中毒，糖尿病患者必学技能

近期收住了1位糖尿病酮症酸中毒患者：

张某，男，46岁，因烦渴、消瘦、腹泻4年余，症状加重伴头昏、乏力1月余入院。

患者4年前开始出现烦渴、多饮（每天饮水约3500毫升）、多尿（白天小便6-7次，夜间小便2-3次，每次量约250毫升），伴易饥、多食（每日3餐，每次主食5两）、消瘦（体重近3个月减轻20千克），并感头昏、全身乏力。

在当地医院就诊发现血糖升高，查空腹血糖为24.2mmol/L，经相关检查后诊断为2型糖尿病，后长期使用重组甘精胰岛素18u/日控制血糖，平时没有监测血糖水平，未控制饮食，常进食含糖食物，运动量尚可。

近1个月来感头昏、乏力明显，常感觉自己身上有股烂苹果味。

入院测空腹血糖：25.1mmol/L；血气分析:血酸碱度:7.210；尿常规：尿糖:4 、尿酮体：3 ，提示为酮症酸中毒。

什么是糖尿病酮症酸中毒

要知道糖尿病酮症酸中毒，首先你得知道什么是酮体。酮体是脂肪分解过程中的代谢产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。

当糖尿病代谢紊乱加重时，我们体内脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏内产生酮体，当酮体生成超过了身体的最大利用能力，就表现为血酮体增加、尿酮体阳性。

当血中酮体显著增高时，丙酮也可从肺直接呼出，使呼出气体有烂苹果味。

当酮体进一步在体内堆积，会使酸性代谢产物增加，产生酸中毒。我们称为糖尿病酮症酸中毒，简称DKA。

糖尿病酮症酸中毒的表现

糖尿病酮症酸中毒的早期临床表现是：血糖升高、烦渴、多饮、多尿（特别是夜尿），疲乏无力。典型的临床表现为：

①消化系统：不明原因的腹痛、恶心、呕吐、食欲不振；

②呼吸系统：呼出的气体有烂苹果味，呼吸大且深；

③循环系统：心跳加速、脉搏细弱、血压下降、四肢发冷；

④神经系统：头昏、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷；

⑤脱水症状：皮肤黏膜干燥，少尿，血压下降，心率增快。

如何诊断糖尿病酮症酸中毒

①血糖＞13.9mmol/L

②血气分析：pH＜7.3

③ 血酮≥3.0mmol/L

④ 尿酮体阳性（ 以上）

尿酮体有加号，怎么办

1.如果糖友平时发现有尿酮体，此时你的血糖≤11.1mmol/L，首先要排除饥饿性酮症。有的糖友为了控制血糖而过分控制饮食，使身体处于饥饿状态，体内的肝糖元逐渐降低甚至耗竭导致大量脂肪酸代谢产生酮体，这种酮症只要保证正常的热量摄入就可以了。

故建议糖友平时放松心情，避免焦虑，合理膳食，保证营养均衡，适当锻炼，增强体质，不要为了降血糖而过分控制饮食。

2.排除以上情况后，若血糖＜13.9mmol/L，尿酮体阳性不超过2 ，你可以在家饮用淡盐水至少2000ml，适量增加短效胰岛素剂量，待血糖＜11.1mmol/L时适当增加活动。

3.如果尿酮体≥3 ，血糖≥14.0mmol/L,同时感觉有头昏、恶心、自觉有烂苹果味等，除了注射短效胰岛素、口服淡盐水外，建议立即至医院就诊。

患者如何应对糖尿病酮症酸中毒

消除诱因，补液纠正脱水，降低血糖，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，积极处理并发症。当怀疑自己是酮症酸中毒时，在去医院以前和去往医院的途中，患者及家人不能坐等医院的治疗，应积极做好以下几件事：

①大量饮水，淡盐水（1000毫升水加9克食盐）最佳；

②皮下注射短效胰岛素，不要因为进食少而停止注射胰岛素；

③ 停用双胍类药物，有条件的话，每2小时监测1次血糖和尿酮体。

如何预防糖尿病酮症酸中毒

对于糖尿病酮症和酮症酸中毒应该是防重于治，预防的方法包括：

1.监测血糖，防治血糖骤升、速降的变化，维持血糖在11.1mmol/L以下。

2.在专科医生指导下选择合适的胰岛素及口服药物控制血糖，不能擅自停药，或根本不治疗。

3.饮食要规律，防止暴饮暴食，按糖尿病饮食标准控制好饮食。

4.适当运动，防止各种感染，保持体力，避免疲劳。

5.注意心理平衡，避免精神、情绪过分激动。

无论糖尿病急性并发症还是慢性并发症，我们都希望糖友不要有，控制血糖达标是首要任务，放之任之，总有一天，吃亏的是你自己。

本文开头的这位患者不仅患有糖尿病酮症酸中毒，经全面检查下来，已合并糖尿病肾病大量蛋白尿期、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变增殖期III期、糖尿病周围血管病变、高血压。长期血糖控制不佳，不仅慢性并发症在肆虐地趁机生长，致命的急性并发症也躲不过。

朋友们，好好控制血糖吧！

作者：沐欣欣

什么情况预示糖尿病友“酮”中毒了？

酮体是脂肪代谢的产物，包括乙酰乙酸、B羟丁酸和丙酮。是生理状态下机体除葡萄糖、脂肪以外的另一种能量来源。

生理意义：

正常情况进食后，由肝脏产生很微量的酮体，循环中的代谢底物主要是葡萄糖和脂肪酸。但是在禁食状态下，酮体迅速成为体内的主要能源之一，特别是大脑的重要能源。

中枢神经系统不能利用脂肪酸，而计提的主要能源是以三酰甘油形式储备在脂肪组织中的，而已糖原储存的能源很少（只能维持不到24小时的能量需求），在禁食时，大脑只能利用有脂肪酸转变的酮体作为能源，从而保护大脑在低血糖时不会引起功能受损。

B羟丁酸在饥饿时能够减少尿素氮的排除，即，可以保护肌肉避免分解和防止长期负氮平衡时的恶化作用，即可以抑制骨骼肌的分解。

虽然机体在饥饿时产生B羟丁酸和乙酰乙酸有生理意义，但是它们都是强酸，当其产生大于利用的时候，代谢性酸中毒就会发生。

正常人生理状态下体内酮体含量很少，一般小于0.6mmol/L，不会引起酸中毒状态。

病理状态：

病理状态就是说什么情况下会出现酮体过多导致酸中毒。

关于能量的代谢的调节，简单的说就是两个方面，胰岛素（储能激素）和胰高血糖素等用能激素。在饥饿时，胰高血糖素分泌增加，一应对能量的不足，而胰岛素分泌几乎是很少甚至是停滞。这是生理状态下的。

糖尿病患者，胰岛素绝对不足或相对不足，那只是胰岛素单方面的问题。糖尿病酮症酸中毒的出现，基本上都是胰岛功能比较差（很差），加上有升糖激素的过度分泌，才会导致如此严重的状态，有书上说就是“胰高血糖素/胰岛素的比值”问题。

说的再明白一些，就是：不管是饥饿还是应激状态（胰高血糖素等升糖激素分泌多），会动用储备能量，也就是脂肪能量。脂肪分解代谢旺盛，游离脂肪酸经过系列过程会产生乙酰辅酶A这一中间产物。乙酰辅酶A的何去何从，取决于胰岛素的作用，当胰岛素作用很好的时候，它会经过几个途径：1、合成脂肪能量继续储存起来；2、与草酰乙酸合成为柠檬酸进入三羧酸循环产生能量；3、进入糖异生，生成葡萄糖。

而当胰岛素有问题时，上述途径会产生“短路”不通畅，酮体会相对蓄积增加。

当血酮达到3--5mmol/L的时候，就会导致酸中毒。

酮体产生高到一定程度，会从尿中排除一部分，此时监测尿才会发现时“尿酮体”。这里面也有“肾酮阈值”的问题，也存在血酮正常而尿酮阳性的状态，同时也会有血酮升高而尿酮阴性的结果。

上述都是基础知识，说到实际工作中的问题，很简单，那就是考察一些基本数据：

1、血糖数值------用以分析胰岛功能；

2、进食时间------用于分析饥饿与否；

3、用药-----------胰岛素会抑制酮体生成，如果使用的是剂量较大的二甲双胍或者苯乙双胍（已经正式下文通知生产了，但是，很多“秘方”可能还再用），要考虑减少剂量或者暂停；

4、有无应激因素；

5、尿酮体的多少，有无症候。对于尿酮体 -- 的，能够正常进食的，多饮水，积极监测，血糖偏高的，要和医生沟通是否增加胰岛素剂量。对于酮体 以上的，最好到医院进行处理。

临床上经常有尿酮体 -- 就立马要求住院的，医生没有大的责任，只能说是缺少些经验，但是，住院后的风险肯定会低于放纵其回家。在当前的紧张的医患关系之下，此举也是没有办法的办法，何况很多医院监测血酮并不能及时。

正常人也会出现酮体的，糖尿病人出现酮体会更普遍，不必惊慌，但是必须要高度重视。

当糖尿病人出现发热、恶心、呕吐、外伤、腹痛等状态的时候，因更积极就诊，要想到酮症酸中毒的可能，因为：一旦错过时机，导致酮症酸中毒昏迷，死亡率还是比较高的。

当糖尿病人自测血糖，大于13.9--16.7mmol/L的时候，要及时就医，这说明胰岛功能很差了，如果再有一些应激事件，发生酮症酸中毒的可能性会很大。

血糖正常而尿酮阳性，主要就两点：1、饥饿性酮体（主食吃得太少，呵呵），2、肾酮阈值降低（比如一些孕妇）

肥胖人要想减肥，不产生较多一点的酮体，哈哈，恐怕很难。

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酮尿纠正后的思考：糖尿病前期能否早用点药？

问题

糖尿病前期能不能用点药？

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病例介绍

患者，男，49 岁，主因“ 发现血糖升高4 年半余，尿酮体阳性”入院，患者未规律饮食及监测血糖，入院前于门诊就诊，查血尿素氮（ BUN）：8.9mmol/ L，空腹血糖：6.42mmol/ L，餐后血糖：9.59mmol/L，尿酮体（KET）：（ ），考虑糖尿病酮症收入院，患者自发病来饮食可，精神可，二便可，体重无明显减轻。

体格检查： 体温：36.6℃， 脉搏：70 次/ min， 血压： 105/67 mm Hg，呼吸：20 次/ min。发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，意识清楚，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率70 次/ min，心音有力，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音及额外心音，腹部平软，肝脾未及，无压痛，肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，双侧足背脉搏动可。

入院诊断：糖尿病前期、糖尿病酮症。

【1】如何纠酮？

纠酮的方案分析与监护 根据初诊，考虑患者为糖尿病前期、糖尿病酮症，予以补液纠酮，根据2014 年CDS“ 中国糖尿病血酮监测专家共识”，糖尿病酮症的主要治疗方法为补充液体、胰岛素治疗、纠正水电解质平衡紊乱等。患者尿常规示KET：（ ），血糖≤11.1mmol/ L，故采用静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液500ml、胰岛素6U 补液纠酮，并积极补钾，以预防胰岛素、补液扩容等治疗引起的低血钾。在补液纠酮期间要注意液体滴注的速度，防止过快引发低血糖或过慢影响降糖消酮疗效，同时监测尿量、血糖、尿酮、电解质等情况，并鼓励患者多饮水，增加尿量，促进尿酮的排出。

【2】糖尿病前期能不能用点药？

糖尿病发病前大多要经历一段糖尿病前期，也就是空腹血糖6.1到7.1或者餐后两小时血糖7.8到11.1之间，这段时期很关键，如果及时控制的话还能回到正常状态，如果控制不好，一步就进展为糖尿病。过去认为生活方式干预，比如说控制饮食、运动、减重等，可以预防糖尿病的发生，但长期观察发现理想很丰满，现实很骨感，单纯生活方式干预有一定效果，但并不理想，难道就没有其他办法了吗？

我国专家五年前对这个问题进行了大型临床研究，近期研究，结果发表在著名的医学杂志《柳叶刀》上，结果发现与单纯的生活方式干预相比，二甲双胍联合生活方式干预，在观察两年多时间里，可以使糖尿病的发生风险显著降低17%，也就是说联合二甲双胍后预防糖尿病的效果要好得多。

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病例图片

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既往笔记

国外儿童中心关于糖尿病酮症酸中毒的诊治讨论

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2023-09-30