异位妊娠糖尿病(异位妊娠病程)

• 1、妊娠期 碰上胰腺炎可不是小事儿
• 2、“异位妊娠”不可小觑 妇科专家带你了解单孔腹腔镜手术
• 3、盆腔中的“沙尘暴”——子宫内膜异位症

妊娠期 碰上胰腺炎可不是小事儿

妊娠期急性胰腺炎一直是威胁母婴健康的重要疾病。研究显示,妊娠期急性胰腺炎发生率在 0.03%~0.1%左右。根据目前文献报道,其可发生于妊娠各期及产后,以妊娠晚期多见,随着生活水平的提高和饮食结构的改变,近年来发病率有升高的趋势。然而, 其发病急、进展快、并发症多,可因临床表现不典型而误诊，一旦发生妊娠期急性胰腺炎,将对母婴生命安全造成严重威胁。

1、妊娠期急性胰腺炎的病因

妊娠期急性胰腺炎的病因多样,常见为胆源性、高脂血症性,其他例如甲状旁腺功能亢进、妊娠高血压综合征使胰腺血管长期痉挛并发胰腺缺血坏死也有相关病例报道。

妊娠期胆源性胰腺炎,多与妊娠期间孕妇机体代谢变化相关。妊娠中晚期,孕妇体内雌激素水平高,降低胆囊收缩,使胆汁淤积; 子宫体积增大使腹内压增高,压迫十二指肠及胆道系统,影响胆汁排泄。上述因素使妊娠期胆石症多发,引起胆汁逆流,激活胰酶,诱发胰腺炎。

正常妊娠期妇女血脂水平逐渐升高是正常生理反应。但在孕妇肥胖、体质量增长过快、年龄较大、合并胆石症、糖尿病、子痫前期以及三酰甘油代谢紊乱等情况下,母体血浆三酰甘油、胆固醇、游离脂肪酸等浓度较孕前明显升高,使血黏度增加,血流阻力增大,易形成微血栓,使胰腺微循环严重受阻,亦可直接诱发胰腺炎。

2、妊娠期急性胰腺炎的临床表现

恶心、呕吐、上腹疼痛为妊娠期急性胰腺炎的三大症状,疼痛多为中上腹持续性胀痛或左上腹疼痛放射至背部,呕吐后无缓解,部分患者在发作前有油腻饮食。妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎的可能,因为其腹痛可轻微甚至不典型,而妊娠早期恶心呕吐则较严重且频繁。在妊娠晚期,尤其是临产阶段,急性胰腺炎突发的上腹部胀痛常易与宫缩痛混淆。

如前所述,出现恶心、呕吐、上腹疼痛三大症状时强烈提示妊娠期急性胰腺炎,但因发作时腹痛症状和体征可不典型,需与急性肺炎、穿透性十二指肠溃疡、脾破裂、急性阑尾炎、异位妊娠破裂、妊娠剧吐、先兆子痫相鉴别。

3、妊娠期急性胰腺炎的诊断

妊娠期急性胰腺炎的诊断和病情评估,包含以下4个问题:

(1)如何确诊为急性胰腺炎(如何诊断及排除其他疾病)?

(2)急性胰腺炎有多严重?

(3)何种病因引起?

(4)患者处于妊娠哪一阶段？

急性胰腺炎诊断的确立,需要结合既往病史、临床表现、实验室以及影像学检查。对于妊娠前曾有胆道疾病、胰腺炎、糖尿病、家族性高脂血症病史的患者,一旦妊娠期间有急性发作的腹部疼痛,均应考虑到急性胰腺炎发作的可能。

4、可靠的影像学资料对诊断有重要意义

妊娠期首选腹部B超检查,它能显示胰腺肿胀及胰周液体渗出聚积,同时也可显示胆囊结石及胆管扩张情况,但易受胃肠道气体干扰,尤其对于体型较肥胖者显像不佳。同时超声评估胎儿孕周和生长发育水平,以及早发现胎儿宫内窘迫、胎死宫内等产科异常情况。

目前对胰腺炎病情评估最准确的影像学检查为增强CT。而CT在妊娠期间的应用因受放射线对胎儿的影响而有一定限制。国际放射保护协会认为,同孕期其他危险因素相比,0.05 Gy以下的放射线致畸的危险性可被忽略。上腹部CT对胎儿的辐射量可小于0.01 Gy,下腹部及盆腔CT(层距7.5 mm)辐射量可小于0.03 Gy”。对于妊娠晚期,症状严重,需要CT结果评估腹腔内胰腺病情,决定是否终止妊娠,权衡利弊,仍可选择行腹部CT。

5、妊娠期急性胰腺炎对母婴的影响

轻症急性胰腺炎时,母婴多能安全度过:而重症急性胰腺炎可致早产和围产期胎儿死亡。总早产率达15%-19%,个别文献报道早产率可达32.1%。近年,随着对妊娠期急性胰腺炎疾病认识的增加和新生儿监护技术的提高。文献报道围产期胎儿死亡率已降至3.6%，孕妇死亡率则低于l%。且严重并发症发生率仅3.9%。

6、妊娠期急性胰腺炎的治疗原则

胰腺休息疗法:在纠正胰腺炎病因的同时,应用胰腺休息疗法,暂时禁食、应用胃肠减压,减轻食物和消化液刺激,减少胰酶分泌。通过螺旋式鼻空肠营养管给予肠内营养,可维护肠道正常功能、维持孕妇能量需要。抑酸剂和胰酶抑制药物的应用目前仍有争议。

疏通肠道:如维持妊娠,疏通肠道的方法与非孕期患 者有所不同,使用乳果糖对孕妇较安全,一般不采用生大黄、 硫酸镁,灌肠町能刺激盆腔,为妊娠患者禁忌,清洁灌肠可作为产前肠道准备。

纠正代谢紊乱:妊娠期间循环系统负荷增加.激素水平波动易导致内环境紊乱。胰腺炎治疗过程中及时进行正规液体复苏、加强脏器功能维护,及时纠正高渗、高血糖、水电解质紊乱。增加动态监测血糖、电解质、血气变化,应用胰岛素控制血糖平稳,纠正代谢紊乱减少对胎儿的影响。

当然对于有手术适应症的患者还是应该综合评估后给予适合的治疗方案。

参考文献：

1、杨红，于涛，钱家鸣，妊娠与急性胰腺炎，胃肠病学[J],2010,15(7):426-428

2、柴春宇,李红昌,许志伟,妊娠期急性胰腺炎,中华外科杂志[J],2011,49(2):180-182

3、薛倩,王晶桐,妊娠期急性胰腺炎的临床特点分析,中国综合临床[J], 2013,29(11):1182-1185

作者：马帅北京协和医学院

郭树彬首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科主任、主任医师、教授

中国科协中华医学会医学科普传播专家团团长

中华医学会科普分会候任主任委员

中国医师协会医学科普分会委会主任

中国医师协会医学科普媒体联盟主任委员

北京医学会科普分会主任委员

编辑：马帅 北京协和医学院

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“异位妊娠”不可小觑 妇科专家带你了解单孔腹腔镜手术

人民网哈尔滨1月8日电 今年38岁的徐女士曾经生过一次双胞胎，最近令她担心的是已经近50天没有来月经，而且下腹部时常隐隐作痛。阴道不明流血已经一个月。徐女士很害怕，便来到医院就诊。

经过超声检查后发现，徐女士的子宫体增大，左附件区出现了33*28mm的包块，胎芽活性很高。医生推断，患者很有可能出现了异位妊娠。

哈尔滨市第一医院妇科二病房主任田颖说，异位妊娠虽然并不少见，但如果发现不及时，当胚胎发育到一定程度，就会导致该部位的组织被撑破，后果不堪设想，很容易造成大出血甚至休克。为保证患者的安全，田颖主任立即和患者进行了详细的沟通，并组织团队成员进行综合讨论评估，为徐女士设计个性化的诊疗方案。

徐女士说：“没想到生产这么久，这次又出现了异位妊娠，一想到又要再次上手术台，特别担心自己的身体又多几道疤痕。”面对愁眉不解的徐女士，田颖主任耐心开导，结合当前国际先进的诊疗技术，为其推荐了最新微创单孔腹腔镜手术。当得知此项手术是通过人体自然腔道——肚脐的内镜手术，只需在脐部处做一个2.5cm左右的小切口，术后切口隐藏在脐部，身体没有疤痕，不影响美观时，徐女士很是高兴，欣慰的接受了此项手术。

在医生们的配合下，只在徐女士的肚脐处切开1.5cm的小口，就顺利完成了整个手术。术中发现患者的腹腔内已经有血渗出，盆腔黏连也很严重，现场的医护人员无不感叹，这次手术真是太及时了，再晚一些造成大出血，徐女士可能就有生命危险了。术后的徐女士说：“元旦第一天就发现这样的事情，感觉很不幸，但能遇到这么优秀的妇科二病房的医护人员们，真是我的幸运。手术中就感觉是睡了一觉，苏醒后也没有感觉到疼痛，恢复后身体还能没有疤痕，解除了我的后顾之忧。感谢市一院的医护人员们让我重返健康!”

近年来，随着微创手术的发展应用，单孔腹腔镜手术逐渐进入公众视野，在妇科中的应用也越来越广泛，为重多爱美女性患者带来了福音。田颖主任表示，除了能够实现爱美女性身体不留疤痕的愿望外，更重要的是由于手术切口小，切口少，减少了术后感染的风险。对于合并肥胖、糖尿病和高血压的患者也具有很大优势。同时，单孔腹腔镜手术能够改善患者的就医体验，康复过程中疼痛更轻，恢复更快，为患者节约住院的宝贵时间，受到医学同行及患者的认可。

田颖主任还特别提醒女性朋友，异位妊娠的危害不可小觑，所以女性生活中应避免抽烟、酗酒。因为大量的研究实验证明，抽烟、酗酒的女性宫外孕的患病几率可达常人的4倍。同时还要避免反复人流，注意个人卫生，减少盆腔炎的发生。提高自我保护意识，避免长时间的服用避孕药或滥用避孕药。特别是有宫外孕史的女性，再次发生宫外孕的几率特别大，更要采用正确的避孕措施，做好避孕工作，健康生活。 (韩婷澎、江丽波、安晨菲)

盆腔中的“沙尘暴”——子宫内膜异位症

拥有一个健康聪明的宝宝，符合大多数人对幸福美好家庭的憧憬，然而并非所有家庭都能如愿。

单就女性而言，导致不孕的问题就有很多，如输卵管堵塞、卵巢功能减退、子宫内膜异位症等。

虽然约有10%的育龄女性受到子宫内膜异位症的困扰，是一种常见病，但该病在公众中的知晓率并不高。中国医师协会妇产科分会内异症专业委员会主委、北京协和医院妇产科主任医师冷金花教授，向您介绍这个“盆腔中的沙尘暴”。

内膜是怎样迁徙的

通俗而言，子宫内膜异位症就是指本该位于子宫腔内的子宫内膜出现在子宫腔以外的位置，并在该部位“生根”“成长”。

对于正常育龄期女性来说，月经时常伴随子宫内膜剥脱，剥脱的子宫内膜会随着经血流出宫腔。

绝大部分输卵管通畅的妇女都会有或多或少的经血经过输卵管逆流到盆腔。而这种情况的存在就为子宫内膜的“迁徙”提供了条件。

临床研究表明，子宫内膜的迁徙过程可以分为三步：

1.黏附，异位的子宫内膜在到达盆腹腔等部位后，由于黏附因子的作用或免疫系统的异常，致使异位内膜在此有了“落户的权利”；

2.侵袭，在黏附因子的作用下，被侵袭部位的细胞结构被破坏，相当于在“此处扎根”；

3.血管形成，这是异位内膜“生根”的重要条件，只有有了血供，才保证了异位内膜的存活，至此，异位内膜完成了“扎根落户”的过程。

“受到侵害的部位看起来满目疮痍。”冷金花说道。

• 子宫内膜异位症早期，患处存在丰富的新生血管、活跃的腺体，因此颜色呈红色；
• 随着患处反复出血、色素沉着，产生皱缩的黑色病灶，呈煤渣样斑点；
• 当患处瘢痕形成后，患处就会呈白色浑浊样。
• 而这三种病变可能会同时在一个患者的盆腹腔中混合存在。

所到之处很受伤

冷金花介绍，之所以将子宫内膜异位症成为“盆腔中的沙尘暴”，是因为其有着极强的侵袭性，卵巢、盆腔腹膜、子宫直肠窝、膀胱、输卵管等都会成为它的目标。此外，腹壁切口、会阴切口，甚至是肺部，都可能受到内膜异位症的侵害。

由于侵害部位不同，所导致的症状也会有所不同。

长到卵巢上会破坏卵巢组织，导致卵巢功能下降，引起不孕等并发症；

长到子宫肌层，会引起进行性痛经；

长到输尿管会导致梗阻、肾积水，严重的还会引起肾功能衰竭；

长在肠道上，轻者引起疼痛，严重的可能会有便血、排便困难、肠梗阻等。

还有患者会合并子宫腺肌症、息肉等病变，增加治疗难度。虽然不同的患者会有不同的临床表现，但一般以三种症状为主。

1. 疼痛

冷金花介绍，痛经是子宫内膜异位症的常见疼痛症状。

一般痛经源于宫颈口狭窄、子宫后位等引起的经血不通畅，多出现在月经前两天，如果排出通畅疼痛会缓解。

而子宫内膜异位症引起的痛经多是继发性痛经，且有进行性加重的趋势。

也就是说，虽然患者月经初潮时可能并不痛经，但随着病情的出现和进展，痛经逐渐出现并加重，从一开始仅仅是下腹感觉胀满，到之后的痛得影响学习、工作；从一开始只有几天疼痛，到之后整个经期都会发生疼痛。

更有患者在非月经期也感到疼痛，例如存在慢性盆腔疼痛、排便痛、性交痛等问题。

2. 不孕

临床上很多患者是在接受不孕治疗的过程中，发现自己患有子宫内膜异位症的。

冷金花告诉记者，要想顺利受孕，至少需要四个条件：

1.正常的土壤，即子宫内膜质量正常，是否适合受精卵着床；2.路径通畅，输卵管是否通畅；3.种子的质量，即精子、卵子正常的，才能顺利结合发育成胚胎；4.盆腔周围的环境。

而子宫内膜异位症的患者在这几方面都可能存在或多或少的异常，因而子宫内膜异位症患者不孕的原因是多方面的。

3. 盆腔包块

临床有17%～44%的子宫内膜异位症患者存在卵巢内异囊肿，这是因为卵巢是异位内膜最常累及的部位。

病灶在形成之后，会随着每月一次的周期性出血，形成囊肿，而囊肿中的血液凝固后即可表现为巧克力样物质。

针对治疗逐个击破

临床上到医院就诊的患者多是由于疼痛难忍、不孕或查体发现包块到医院进行治疗。由于子宫内膜异位症是一种异质性疾病，因此要根据患者具体的病情及需求调整治疗方案。

对于不孕患者，以解决不孕问题为首要条件，患者可考虑手术治疗或试管婴儿等方法进行治疗，但具体方法需要医生对病情进行评估后再确定。

对于存在盆腔包块的患者，手术是一种有效手段，它能明确病变程度及类型，也能对病变部位进行切除、分离粘连区域。但对于深部结节类患者而言，手术也要面对并发症发生的可能。

由于育龄女性是子宫内膜异位症的主要易感人群，所以雌激素及其受体在病情进展过程中起到关键作用，因而子宫内膜异位症常被称为“激素依赖性疾病”。

因而尽管手术有较好的治疗效果，术后的药物治疗也很重要。而且对于受到疼痛困扰的患者，也主要是通过药物进行缓解。

目前常用的药物是口服避孕药、孕激素、GnRHa或者中药等，这些药物通过调节机体雌、孕激素水平，使异位内膜萎缩，而达到治疗目的。

长期管理防复发

由于子宫内膜异位症的病因不明或病因难以去除，保守性手术后容易复发(年复发率占10%左右)，具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为，常常累及肠管、泌尿系统等重要器官，手术难以彻底。

因此近年来，随着研究的不断深入及治疗理念的转变，子宫内膜异位症的治疗也从单纯的手术或药物治疗转向综合长期管理。也就是说，子宫内膜异位症和糖尿病、哮喘等疾病一样，被当作一种慢性病，需要长期呵护管理。

“2018年，中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会组织专家多次讨论并制定了《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》(以下简称《共识》)，提出了分年龄阶段管理的理念，以解决青少年、育龄期、围绝经期女性最主要的临床问题。”

●青少年：

主要问题是疼痛(药物治疗为主)和卵巢囊肿(首选腹腔镜)。长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。

●育龄期：

主要临床表现为疼痛(未合并不孕及附件包块直径<4厘米的疼痛患者，首选药物治疗；合并不孕或附件包块直径≥4厘米者，有手术指征，首选腹腔镜手术治疗)和不孕。

长期管理目标为控制疼痛；保护、指导和促进生育。

由于反复手术会进一步降低卵巢储备功能，甚至导致卵巢功能衰竭，对复发者进行试管婴儿，其妊娠率是再次手术后的2倍，因此对于育龄期女性而言，预防复发也尤为重要。

●围绝经期：

这类患者的长期管理需关注相关肿瘤，特别是警惕子宫内膜异位症恶变的风险，主要的恶变部位在卵巢。

无论对于处于哪一期的患者，除了按需用药外，遵医嘱进行定期复查也是尤为重要的一项。▲

本文作者：生命时报记者 王璐

转载自《生命时报》公众号