糖尿病病酮症治疗(糖尿病酮症治疗指南)

医脉通内分泌科 2025年06月23日 06:28 0

文章目录：

1、糖尿病酮症酸中毒的诊治，这几点不容忽视 | 临床实战
2、“2型糖尿病伴酮症”入院患者治疗方案及护理、营养卫教指导
3、糖尿病100问解惑33-什么是酮症酸中毒及防治要点

糖尿病酮症酸中毒的诊治，这几点不容忽视 | 临床实战

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导读：糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮体和代谢性酸中毒为主要表现。因为DKA是一种严重的急性并发症，因此需要尽快诊断，及早处理，避免严重后果。

腹泻引发的DKA

首先DKA和体内胰岛素严重缺乏相关，因此自身不能分泌胰岛素的1型糖尿病更容易出现酮症酸中毒，有的患者是以DKA首诊被诊断糖尿病的；此外，2型糖尿病患者也可能发生DKA，尤其是注射胰岛素为主控制血糖的患者。

DKA的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。其中1型糖尿病的酮症多由于胰岛素中断或不足引起，而2型糖尿病的酮症则常常与感染及各种应激有关。

在患者日常生活中很可能忽视一些情况从而导致DKA，比如就有糖尿病患者因为胃肠道疾病出现严重腹泻，患者饮食减少就自行停用胰岛素，从而引发新的代谢紊乱，出现酮症酸中毒。对于糖尿病患者来说，腹泻、感冒等并非小事，要积极应对，必要时应去医院诊治，以免延误病情。

DKA的临床表现

大部分DKA患者先前都有因部分代偿状态出现多尿、烦渴、体重减轻等症状，对于完全缺乏胰岛素的患者，代谢性失代偿状态可以在24h之内迅速出现。

典型的DKA症状有恶心、呕吐、腹痛、昏睡、深慢呼吸伴过通气状态。体征检查上，大部分患者有低血压或者正常血压，心率增快、呼吸频率增快、容量减少的体征（皮肤肿胀减轻、低颈静脉压、口唇口腔黏膜干燥）、酮味呼吸（烂苹果味，类似指甲油清洗剂的水果味）。脱水严重的话，患者出现反应迟钝、昏迷。

DKA的诊断

对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，需要想到DKA的可能，DKA是指高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为表现的，DKA的诊断标准见表1，通常先检测血清酮体。无法检测血清酮体时，检测尿酮体，血清酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性（2 以上）为DKA诊断的重要标准之一。

表1 糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断标准

DKA治疗三大要素

发现DKA这种糖尿病急性并发症，要及时给予处理，其中有三个主要的紧急处理要点。

1.补液：补液是治疗的关键环节，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。补液速度应该先快后慢，根据患者的血压、心率、每小时尿量和周围循环状况进行调节。

2.胰岛素应用：抢救DKA时，目前一般采取小剂量胰岛素持续静滴的治疗方案，胰岛素的用量是0.1U/Kg·h，但在实际应用中，许多患者由于存在明显的胰岛素抵抗，因此，常规用量有时难以有效控制血糖。因此，临床上对胰岛素的使用不能完全拘泥于常规推荐量。我们通常要求酮症酸中毒患者平均每小时血糖下降3-5mmol/L，如果达不到上述要求，就应适当上调胰岛素用量。另外，当血糖浓度降到11.1mmol/L时，胰岛素静脉滴注的速率要减慢，否则可能出现低血糖、脑血肿。

3.纠正电解质紊乱：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾低于5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5-3.0g，以保证血钾在正常水平。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

酮体为何迟迟不消

在DKA的处理中，有这样的情况，患者血糖已经降下来了，但是尿酮始终不消，这是什么原因呢？

首先让我们来了解一下机体酮体的生成，糖尿病患者（尤其是1型患者）由于体内胰岛素严重缺乏，导致糖代谢紊乱，机体组织细胞对葡萄糖的摄取和利用能力下降，这时机体通过分解脂肪来提供能量，这个过程产生大量酮体。当我们治疗DKA时，初期因为血糖很高，因此选择生理盐水补液，但当患者病情好转、血糖降至13.9mmol/L（250mg/dL）左右时，细胞内的合成代谢开始逐渐恢复，这时应当及时补充葡萄糖液（或糖盐水），以利于消除酮症。此时要避免因为担心葡萄糖导致血糖升高，从而一直输生理盐水，导致患者能量来源不足，脂肪分解继续，酮体生成不止。这种情况可按葡萄糖（g）∶胰岛素（U）为2～4∶1的比例在葡萄糖液中加入胰岛素，使血糖维持在10mmol/L左右，直至酮体消失。对于不能进食的糖尿病患者，为了避免饥饿性酮症，每日必须至少补充 150～200克葡萄糖。

参考资料：

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2018,10(1): 4-67.

[2] William F. Young（原著者）.潘慧，朱慧娟，陈适.奈特绘图版医学全集，第2卷：内分泌系统.科学出版社.

[3] 蔺金华.以腹泻为主的糖尿病酮症酸中毒1例报道[J].中国医师杂志,2003(s1).

[4] 《内科学》第七版.

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瑞京连线

瑞京糖尿病连锁医院每周都会针对典型病例、医药前沿、临床应用……等方面，组织瑞京各家连锁医院、台湾李氏联合诊所等进行网络连线研讨、学习，以这种常态机制，通过案例分享、病例剖析、专家解读，来提高各医院医护诊疗、技能、学识等水平，为广大糖尿病患者提供更严谨、更科学、更周到的诊疗服务。

今天瑞京糖尿病连锁医院连线病例讨论是由解放军总医院内分泌科陆菊明教授主持，兰州瑞京糖尿病医院医生陶金、护理师王桃红、营养师潘清清分享的个案报告。

这次讨论的病例：刘先生，46岁，现在的职业是厨师，主因“间断口干、多饮、乏力半年，加重3天”，2019年8月13日就诊于兰州瑞京糖尿病医院。

现病史

患者自诉于半年前出现口干、多饮、多尿、消瘦伴乏力不适，到“省人民医院”查空腹血糖15.2mmol/L，餐后2小时30.3mmol/L，尿GLU4 ，KET-，胰岛功能测定符合2型糖尿病表现，诊断为“2型糖尿病”，予饮食控制、运动及“精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐50)早7u 午7u 晚7u 餐前皮下注射、阿卡波糖片(拜唐苹)50mg 3/日”治疗口干、多饮、多尿症状控制，血糖控制在空腹5-6mmol/L，餐后2小时6-8mmol/L出院，院外继续上述方案治疗，3月前多次出现心慌、手抖、易饿，症状多发生在午餐后到晚餐前，症状发生时自测血糖3.9-4.1mmol/L，进食后症状缓解，到“省人民医院”门诊调整为“精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐50)早7u 午5u 晚7u 餐前皮下注射”治疗，逐渐出现血糖控制不佳。

近期自测血糖持续在空腹8-10mmol/L，餐后2小时12-15mmol/L，自行调整为“精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐50)早9u、午6u、晚9u、餐前皮下注射”血糖仍控制在空腹8-9mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。3天前出现口干、多饮、多尿症状加重，并出现双下肢麻木不适，无间歇性跛行、夜间静息痛，多次测血糖空腹10-12mmol/L，餐后2小时15-25mmol/L，无恶心、头晕、意识不清、腹痛，为进一步诊治来我院，门诊查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时19.7mmol/L，尿GLU-，KET1 ，糖化血红蛋白8.9%，心电图正常，以“2型糖尿病伴酮症”收住我科。病程中患者精神尚可，夜间休息好，大便正常，半年内体重共下降5公斤。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、咯血;无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛。

既往史

平素体质可。否认“肝炎、结核、伤寒”病史。否认“手术、外伤及输血”史。无药物及食物等过敏史，近期无预防接种史。

个人史、婚育史、家族史

个人史：出生于原籍，无疫源地及疫区长期居住史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。从事餐饮工作。
婚育史：34岁结婚，夫妻关系和睦，配偶及1子均体健。
家族史：父健在，母亲已逝，死因不详，父亲兄弟3人，伯父、叔叔患糖尿病。

体格检查

辅助检查

临床确定诊断

2型糖尿病伴并发症
糖尿病酮症
糖尿病性周围神经病变

治疗方案

0.9%氯化钠注射液500ml 普通胰岛素10u两组，0.9%氯化钠注射液500ml 氯化钾注射液10ml、复方氯化钠注射液（林格氏液）500ml各2组补液、灭酮。
尿酮体消失后予精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早10u 午6u 晚10u 餐前皮下注射降糖。
甲钴胺片（怡神保）0.5mg 3/日、维生素B1片 10mg 3/日营养神经。
静滴川芎嗪改善循环、保护血管内皮功能。

血糖监测

其他指标监测治疗方案调整

2019-08-16调整为精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早10u、午6u、晚8u、餐前皮下注射降糖。

跟踪随访

2019-08-29诉午餐后活动量较大，出现心慌、出冷汗，未测血糖，休息后症状缓解。建议患者活动量大时减2u胰岛素治疗。
2019-09-05 诉午餐前胰岛素4u，运动后血糖7.2mmol/L，进食半个苹果晚餐前血糖13.6mmol/L，嘱患者规律饮食。
2019-09-15 诉晚餐前胰岛素8u，正常进食，走路约6000步，出现心慌、出冷汗，未测血糖，休息后症状缓解。建议患者活动量大时减2u胰岛素治疗。
2019-09-22 诉现精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早8-10u 午4-6u 晚6-8u 餐前皮下注射，根据饮食量、运动量定餐前胰岛素量，再未出现低血糖。
2019-09-27 精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早8-10u 午4-6u 晚6-8u 餐前皮下注射，根据饮食量、运动量定餐前胰岛素量，监测血糖餐前6-7mmol/L，餐后2小时7-9mmol/L。
2019-10-04 诉近期血糖控制良好，夜间睡眠不佳。（主治医生医生已通过微信给出建议）

护理卫教

七项行为评估

卫教重点

高血糖急症
发生低血糖的原因和处理方法以及预防
监测血糖的重要性和监测的次数
胰岛素的存放，注射技术及部位轮换
足部护理

低血糖的卫教

低血糖的临床表现

低血糖的处理--双15法则

低血糖的原因及预防

高血糖的卫教

糖尿病酮症酸中毒早期症状

中晚期症状

高血糖的预防

胰岛素的卫教

胰岛素的存放

胰岛素的注射部位选择和部位轮换

血糖监测的卫教

足部护理的卫教

卫教前后的行为改变

电话回访

自诉现在血糖控制比较稳定，空腹或餐前在6mmol/L左右，餐后2小时血糖维持在8、9mmmol/L左右，活动量大时偶尔会出现心慌，出汗等症状，告诉患者可能出现低血糖的表现。询问患者饮食及胰岛素注射情况，告知患者运动前先监测血糖，出门前随身携带糖果和身份识别卡，告诉糖尿病治疗需遵循“五驾马车”的重要性。

营

养

卫

教

营养评估：个案情况

营养介入（卫教内容）

蛋白质的重要性
就餐的时间
低血糖饮食的相关知识

蛋白质的重要性

蛋白质是人体三大产能营养素之一，它对我们身体有着十分重要的生理作用，蛋白质是构成人体组织的重要物质，并且还能够促进身体发育，参与许多重要物质的转运，为身体供能，还能够调节身体的渗透压，调节身体免疫功能，构成某些激素，调节肌肉收缩，合成胶原蛋白促进伤口愈合等等。
蛋白质丰富的食物：肉类、豆类、奶制品举例说明。

就餐的时间

由于病人工作性质的原因晚饭吃的一般比较早16:00就已经吃晚饭，晚上下班后比较一般没有吃夜宵的习惯，所以偶有出现低血糖的情况。
所以建议患者晚上适当加餐，如可进食一袋牛奶或一个苹果等。

低血糖相关知识

在外就餐注意事项

血糖监测

回访内容

饮食有所改善、就之前的问题蛋白质的摄入量有所增加、睡前1-2小时也会适当加餐
血糖控制的还可以餐前一般6-7mmol/l、餐后7-9mmol/l

最后陆院长建议：患者体重可以再增加一些，具体分型是1型还是2型还需要再确定，个案中胰岛功能是在患者血糖很高的情况下做的有可能不准确，建议跟踪随访先胰岛素强化治疗，在血糖平稳后再次测定下胰岛素抗体、胰岛功能。针对血糖波动大的问题，可以修改治疗方案改成四针或加降糖药辅助。

糖尿病100问解惑33-什么是酮症酸中毒及防治要点

糖尿病酮症酸中毒：是由于人体内的胰岛素严重不足而引起的急性代谢并发症。表现血糖异常升高，尿中出现酮体，表现口渴、多饮、多尿及消瘦症状异常加重，并出现全身倦怠、无力，甚至昏迷。动脉血气检查显示代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒是一种比较常见的急性并发症，最常见于1型糖尿病患者，在胰岛素发现以前，1型糖尿病患者常早早地因为酮症酸中毒而去世，胰岛素问世之后，1型糖尿病的死亡率已大大下降，由过去的60%降至目前的1%以下。但如遇有严重应急情况或治疗不当时，本症仍能直接威胁病友的生命健康。

糖尿病酮症酸中毒的临床表现：

初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多饮多尿；当酸中毒出现时则表现为：食欲减退、恶心、呕吐、常伴头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深、快，且伴有烂苹果味；病情进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球凹陷、脉细速、血压下降；晚期时则各种反射迟钝、甚至消失、出现昏迷。也有少数病人表现为腹痛等急腹症的表现。

预防要点：

1.对于1型糖尿患者不可随便停用胰岛素，尤其不能轻信江湖游医所谓能根治糖尿病的说法。如果发现自己不思饮食或出现感染问题，不能随心所欲地停吃、停喝，更不能停用胰岛素。

2.对于2型糖尿病患者不能随便中断有效的治疗，频繁更换治疗药物。当出现严重感染、心脏病发作或遭受重大精神打击时，医生可能建议你“临时”使用胰岛素.此时千万不要拒绝胰岛素这位“生命之友”。

3.平时要培养多喝水的习惯。如糖尿病症状加重、出现不明原因消瘦、恶心、呕吐等，要及时检查血糖。

4.当患者发生严重心脏病发作或严重感染时，则每天至少应检查尿酮两次。要记住当出现糖尿病病情加重或其他应激情况(如发烧、呕吐等)时，都必须加强血糖、尿糖、尿量和尿酮的监测.加强与医务人员的联系，寻求专业医生的指导和帮助。老年糖尿病患者的酮症酸中毒临床表现可能不明显，因此，一旦感觉与平时“不一样”，应引起警惕，及时到医院进

行检查。

糖尿病酮症酸中毒患者饮食宜忌

1、食欲不佳，应供给患者易于消化的单糖、双糖类食物，如水果汁、加糖果酱、蜂蜜等流质食物。每日所供应的糖类总量应根据其使用胰岛素的数量及患者具体情况而定，一般应少于200克。患者病情稳定好转后，可以加米粥、面包等含碳水化合物的主食。