中医糖尿病足(中医糖尿病足的三个阶段)

• 1、糖尿病的中医治疗秘密之——糖尿病足（一）
• 2、军医详解中医辩证治疗糖尿病足
• 3、糖尿病足产生的原因是什么？有什么治疗方法？

糖尿病的中医治疗秘密之——糖尿病足（一）

『一个有使命的头条号』

中医对糖尿病所引发的疮疡问题，很早就有一定的认识，如《诸病源候论·消渴病诸候》说:“以其病变，多发痈疽”，又说:“湿热相搏，所以生疮”。唐代名医孙思邈在《备急千金要方》中说:“消渴之人愈与未愈，常须思虑有大痈，何者？消渴之人，必于大骨节间发痈疽而卒，所以戒之在大痈也，当预备痈药以防之。”糖尿病患者容易引发疮疡、痈疽，这是不争的事实，而糖尿病足即是其中最常见的一种，也是极其重要且极难治疗的糖尿病并发症之一。下面，我们对糖尿病足涉及的一些相关问题进行讨论。

（一）关幼波先清后补

患者何某某，男，69岁。主诉口渴多尿，右脚破溃半年。现病史:有糖尿病病史8年，一直口服降糖药，病情时有反复，血糖波动在7.2~11.1mmol/ L，尿糖“ ~ ”，两年前患脉管炎，近半年右脚破溃不愈，局部红肿，口渴多尿加重。现症:口干欲饮，纳食一般，尿频尿多，下肢浮肿，腰酸腿软，乏力，大便不成形，右足背红肿，溃疡。化验检查:血糖15.7mmol/L，尿糖（ ）。舌苔白，舌质正常，脉沉滑。既往体健。

西医诊断:糖尿病。

中医诊断:消渴，证属毒热内蕴，经络阻滞，气阴两伤。

治法:清热解毒，活血通络，益气养阴。

处方:败酱草15克，蒲公英10克，紫花地丁10克，赤芍15克，生石膏30克，丹皮10克，天花粉10克，白芍30克，生甘草10克，桂枝10克，红花10 克，生黄芪15克，生薏苡仁10克。

治疗经过:服上药20剂后，局部红肿、溃疡明显好转。因患者夜尿频、腰痛，去蒲公英、紫花地丁、赤芍，加牛膝10克，川续断10克。继服1个月后，溃疡基本痊愈，腰痛、腿肿均减轻，口干、尿频几除。去清热解毒之败酱草及活血通经之桂枝、红花，加北沙参30克，麦冬10克，玄参10克益气养阴。服药半年，病情稳定，停服口服降糖药，血糖稳定在7.2mmol/L，尿糖为“-/ ”。

仝小林教授认为此例患者虽有口干欲饮、尿频尿多、下肢浮肿、腰酸腿软、乏力、大便不成形、脉沉等脾肾两虚之象，但因其右足破溃，此时仍应以祛邪为主，仅以黄芪、甘草、桂枝、白芍、薏苡仁固护中焦脾胃。待红肿、溃疡好转后，逐减清热、活血之品，并加牛膝、续断以补肾。待溃疡愈合后，再专事滋阴益气、清热生津而降糖。并说如此先清后补，各有偏重，临床或可参考之。

对于关老治疗糖尿病足的经验，仝小林教授总结认为其在糖尿病足早期应采用清热解毒、活血通络之法。具体的治疗思路是在糖尿病辨治分虚实的基本方中，如肢麻疼痛者加泽兰、鸡血藤、红花、山楂等活血化瘀通络之品，痈疽疮疡者加蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘等清热解毒之品。但清热解毒、活血通络并不是一用到底，清热之品久用易伤阳气，活血之物常

服多耗气血，气血伤则肉不长，不利于糖尿病足溃疡愈合。故关老在治疗糖尿病足至局部红肿、溃疡好转时，就开始减用清热解毒及活血化瘀之品，待溃疡基本愈合，其清热解毒、活血化瘀之药亦均去之。此后，视情况酌加补肾、滋阴、益气之品，鼓舞气血以助疮敛肉长。此亦即秦伯未老先生所谓“凡治火之法，但使火去六七，即当调治其本”之义。

END

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军医详解中医辩证治疗糖尿病足

作者：王椿野，解放军第306医院中医科。

中国第一届糖尿病足学术会议注释糖尿病足是由于糖尿病血管，神经病变引起下肢异常的总称,因合并感染引起肢端坏疽称糖尿病足肢端坏疽,是糖尿病足发展的一个严重阶段。作为糖尿病的一种严重并发症,具有很强的致残性,最终结局是溃疡，截肢和死亡。

糖尿病患者并不是自发地出现溃疡。正常情况下疼痛和温度感觉可以给人以保护,当患者下肢感觉麻木或感觉缺失时,这意味着患者缺乏了足保护的本能。在无知觉情况下患者容易发生足的损伤。糖尿病神经病变也常引起皮肤干燥和步态的改变,使行走时局部压力增加,在压力大的区域形成溃疡。针对糖尿病足的病理生理变化(肢端缺血，神经病变，微循环障碍，伤口和感染),运用中西医结合控制血糖足是必须的，在此基础上中医对本病有自己的认识和防治手段。

一、中医内治法

糖尿病足属于中医脉痹，脱疽等范畴。本病发病机制以阴虚为本,阴损及阳,阳气不达,寒凝血滞,气滞血瘀。中医药治疗糖尿病足有着不可替代的优势和地位。我们应用阴阳、脏腑、气血辨证合参的方法,把糖尿病足主要分成四型:

①气阴两虚型，治疗上以益气养阴,活血通脉法为主；

②气虚血瘀型，治疗上以补气活血,化瘀通络法为主；

③湿热壅盛型，治疗上以清热解毒,利湿通络法为主；

④热毒型，治疗上以清热解毒，通络止痛法为主。

糖尿病足的治疗重在清利湿热，强调脾虚是糖尿病的重要病因。此外尚有滋阴清热、补益精髓、温养命门、养血和血等疗法。临床上要根据病人的体质，病程的进展等具体情况而制定治疗措施。如中药泡洗方：生大黄 30ｇ，黄柏30ｇ，苦参30ｇ，金银花30ｇ，白芷30ｇ，丹参30ｇ，乳香15ｇ，没药15ｇ，儿茶15ｇ，生甘草15ｇ。上药煎煮过滤成 2000—3000ｍｌ药液，水温保持在 35—45℃之间，将患处浸泡在药液里，每次20～30ｍｉｎ，泡洗后用无菌纱布覆盖创面，每日2 次。疗程为 １ 个月。方中生大黄、黄柏、苦参、金银花清热解毒；白芷、丹参、乳香、没药活血托毒生肌；儿茶收敛生肌，促进疮面愈合；甘草调和诸药，兼有解毒之功效。

此外，不容忽视的是整体调治！糖尿病血管和神经病变都是全身性的改变，局部病变是整体气血失衡的局部表现。患者通常伴有代谢综合症，如血脂紊乱，高血糖，高血压，胰岛素抵抗，血液粘稠度增加，动脉硬化等。仅仅控制血糖是不够的，代谢系统的全面恢复才是利于患者康复的。除了饮食之外，情志不畅也是导致整体气血失衡的重要原因，从而产生或加重局部病变。中医看病多是一人一方，而不是千人一方，患者不能依据他人的疗效而自行服药治疗，多会造成负面疗效，加速病情进展。在整体治疗的基础上，针对局部发动攻击才能取得良好的效果。

二、中医外治法

中医外治法在糖尿病足溃疡的治疗中起着重要的作用。

⒈中药塌渍疗法（即中药泡洗法）：可使药物直接作用于创面，具有见效快、副作用小、患者容易接受等特点，能杀灭和稀释病菌，改善局部缺血缺氧状态，使坏死组织排出，促进肉芽组织生长和溃疡面愈合。中药外洗“如初起疮面未破溃或溃疡较浅,周围组织红肿热痛明显者,以清热解毒、凉血活血消肿为主;中期溃疡形成,脓液排泄不畅者,以清热解毒，燥湿为主；后期脓液干净,疮面周围组织皮色暗黑者,以温经活血为主；溃疡久不愈合者,加以敛疮生肌之药”。熏泡应注意水温,40度左右为宜,过高易烫伤皮肤,过低则影响疗效。同样中医外治法也要因人而异，实证以驱邪为主，虚证以补益为主，虚实夹杂者又当标本兼治。

⒉中医推拿、艾灸、针刺等疗法。通过临床分型，确立了清热解毒；活血化瘀；托毒生肌；收敛生肌等治疗原则。艾灸法可温阳通脉，温经散寒；针刺法可扶正驱邪，沟通内外，营养全身；足部按摩可改善局部血液循环。诸法配合可调节机体气血平衡，阴阳平衡，疏导气血，具有双向调节作用。这种集药疗、热疗、水疗于一身的中医外治疗法，其疗效明显优于常规的外科清创法，体现中医治疗独特优势。平时护理如为防止皮肤皲裂,患者足浴后可在足部涂少许凡士林或硅霜。

此外，还可应用西药进行治疗：

⒈糖尿病足患者的糖化血红蛋白水平与糖尿病肢端坏疽感染程度呈正相关,因此控制患者血糖水平对于糖尿病足的治疗非常重要。

⒉抗氧化剂(α—硫辛酸，商品名奥力宝)。大量研究证实,糖尿病患者体内存在氧化应激增强,而氧化应激可能通过微血管损害影响神经微循环。α—硫辛酸可阻止动物体内脂多糖生成,提高周围神经传导速度和血流量,显著减弱组织中氧化应激状态。

⒊改善足部循环，可给予川芎嗪、脉络宁、胰激肽原酶（前列腺素e1）等微循环改善剂和血管扩张剂。改善末梢循环的同时，对受损神经功能的恢复也有积极的促进作用。

⒋感染可以是浅表的,也可是深层的。急性感染期临床表现为局部红、肿、热、痛、功能障碍。强力抗感染是阻止病情发展的关键措施，理想的抗生素应具有高度抗病原菌的活性，在感染部位能达到有效浓度。

希望我们的努力可以使患者重见新生，回到幸福人群的行列中！

糖尿病足产生的原因是什么？有什么治疗方法？

糖尿病足（DF）是糖尿病患者血糖控制不佳导致踝关节以远的皮肤及组织破坏的疾病，常合并感染和（或）不同程度的下肢动脉闭塞症，可累及肌肉和骨，是糖尿病患者严重并发症之一。

糖尿病足溃疡（DFU）是DF常见的表现形式，可致患者伤残甚至死亡，对患者和社会都造成了较重的负担。

流行病学调查结果显示，DF在全球的患病率为6.3%，在中国患病率为5.7%，DFU在我国的年发病率为8.1%。

糖尿病患者体内血糖水平长期处于较高的状态，导致发生周围神经病变和血管病变，这是DFU形成的重要的自身病理因素。

同时外力受伤是其足部产生溃疡的直接外界因素，糖尿病足患者的最终结局是不同节段的截肢或死亡。

糖尿病患者因周围神经病变导致足部感觉敏感度降低，易受外力伤害形成创面，血管病变使创面血供不足，持续高血糖使自身免疫力低下，这些综合因素使创面愈合延迟，因此糖尿病患者发现足部出现溃疡时，应引起重视及时就医，对创面行有效处理。

糖尿病足溃疡常合并感染，这也是其愈合延迟的主要原因，而合理的创面处理是控制感染的主要手段。

有研究表明80%，DFU患者因创面处理不当而导致截肢，对患者心理和生活造成巨大影响。创面处理的时机和方法决定其治疗效果。

对于面积小感染轻的创面行有效处理，可以避免创面进一步发展，是整个DFU治疗过程中重要的一部分。

目前对面积小感染轻DFU创面的处理主要有常规换药、敷料清创、酶促清创、清创后外用抗感染药物及促生长类药物，这些治疗方法效果不一，部分治疗方法耗时较长。

中医是我国传统文化的瑰宝，中医中药在创面治疗中发挥其独特优势。

中药通过抑制细菌生物膜形成、改变细菌耐药性、降低细菌毒力这种非直接杀菌的方式抑菌抗菌，既温和有效地控制创面感染，又降低抗生素的使用，避免细菌耐药的出现。

临床上可用复方黄柏液涂剂浸泡治疗面积小感染轻的DFU创面，一定程度上缩短治疗时长，提高治疗效果，改善预后。

DFU创面大多为慢性难愈性创面，这与其发病的病理生理机制相关。

DFU患者体内的血糖水平持续较高的状态，导致其体内代谢和内分泌功能发生不同程度的紊乱。

相比正常人，DFU患者创面愈合中多个生理过程均产生紊乱如，生长因子的产生、血管新生的能力、白细胞功能、胶原沉积、角质细胞和成纤维细胞的迁移增殖以及由基质金属蛋白酶（MMPs）和细胞外基质介导的组织重塑等均有不同程度的紊乱，因此治疗耗时长。

而在较长的治疗过程中又会产生新的问题，如创面再次感染或感染进一步恶化、肉芽组织出现老化水肿、创面的微环境发生改变、细胞代谢产物长期堆积损伤细胞的功能，阻碍生长因子的作用效果，这些会进一步使创面愈合困难。

DFU的内科治疗包括降血糖、改善微循环、营养支持、抗血小板及抗凝、降压调脂、抗生素的使用等。

外科治疗包括创面清创，清创后的创面封闭、皮瓣转移修复、皮片移植、血管再通、改善血运相关手术及外用药物治疗等。

内科治疗贯穿整个治疗过程，而外科治疗常以多种方法联合使用。根据创面大小，感染严重程度，患者耐受能力，采用不同治疗手段。对于面积小感染轻的创面，临床大多以清创促愈为主。

对于创面面积小、感染程度轻的DFU患者，采用合理的创面处理，对整个创面治疗和预后有重大意义。

通过对比复方黄柏液涂剂与康复新液冲洗浸泡糖尿病足溃疡得出结论，在治疗糖尿病足溃疡时使用复方黄柏液涂剂冲洗的临床疗效更为突出，尤其对糖尿病足溃疡中医分型为湿热毒盛型的疗效更好。

李凌霄用复方黄柏液涂剂与生理盐水冲洗及浸润对比，分别记录两组患者第1、2、4、8周创面变化情况，得出结论即试验组从第4周起，创面愈合速度比对照组快，而且这种状态一直持续到第8周，这表明试验组比对照组促进创面愈合能力更佳。

综合以上其他研究者的相关实验结果以及本实验结果，均证明复方黄柏液涂剂对糖尿病足溃疡创面愈合具有显著疗效，在面积小感染轻DFU创面的治疗中发挥着重要作用。

在中医上糖尿病足被称为“脱疽”，轻则可足部麻木发凉，进而疼痛破溃甚至出现干黑，DFU也属脱疽范畴之内。

在DFU的治疗过程中，中医遵循的原则为清热散结、祛腐生肌、通络化瘀。

在中医学上病原微生物感染所引起局部红肿热痛，属热证，以性寒凉的清热解毒类中药治疗，可以有效减轻或消除热证。

中医上常用各种中药复方制剂来治疗糖尿病足溃疡，复方黄柏液涂剂便是常使用的一种，其主要由黄柏、蒲公英、金银花、连翘、蜈蚣五种中药成分组成。

黄柏可清热解毒、疗疮燥湿；蒲公英可清毒祛邪，连翘和金银花可疏风散热、解毒化表；蜈蚣则可散结止痛、清毒通络。蜈蚣特有的爬行之性，内可通行脏腑，外可达经络，治疗疮疡肿毒。

同时，通过浸泡创面使药液可达较深的腔隙，引流腔隙中的脓液，不但能有效地清创抗感染，还能促进坏死物质溶解。此外浸泡治疗属于中医外治中的溻渍疗法。

溻渍疗法又分为“溻”和“渍”两部分，溻即指湿敷，是将浸满药液的纱布敷于患侧，而渍则指浸泡，是将创面浸没于药液中，当两种方法同时进行时即为溻渍。

复方黄柏液涂剂可通过改善内皮细胞功能、清除细菌生物膜、抑制耐药菌生成，发挥良好的抗感染、促愈合作用。

有研究表明，由于体内长期高血糖状态可蓄积晚期糖基化终产物（AGEs），其对内皮细胞可产生损伤，导致内皮细胞功能障碍，使其促愈合能力下降。

实验发现，经AGEs处理后内皮细胞，用复方黄柏液涂剂进行治疗，其增殖成管能力有明显提升，提示复方黄柏液涂剂在一定程度上减轻由AGEs对内皮细胞造成的损伤。

通过对比复方黄柏液涂剂负压滴灌治疗和盐水负压滴灌治疗，得到的实验结果提示，复方黄柏液涂剂负压滴灌治疗可能通过清除细菌生物膜发挥抗感染功能，从而促进创面愈合。

现代药理学表明，复方黄柏液涂剂中的五种中药，均具有促进创面愈合的功效，其中除蜈蚣外均具有广谱抗菌作用，五种药材还可通过不同的方法和途径协同发挥作用。

各个中药成分的具体药理作用如下：①黄柏发挥药效的活性成分为小檗碱、药根碱、黄柏碱等，具有抗菌、抗炎、免疫调节、抗氧化等作用。

有实验发现小檗碱可与细菌的DNA结合，从而抑制DNA复制和蛋白质合成发挥抗菌作用。小檗碱还通过抑制耐药菌外排泵活性降低细菌耐药的发生，一定程度上可减少抗生素的使用。

②连翘中有效成分为连翘脂素、连翘酯苷等，具有抗病毒、抗炎止痛的作用。

其中连翘酯苷不仅抗菌能力较强，对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌均有明显抑制作用，还具有抑制耐药菌外排泵活性，降低细菌耐药性的功效。

③金银花的有效成分为绿原酸和异绿原酸，其具有抗炎、抗病毒、抑菌、解热等作用。金银花可抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等多种病原菌的生长。

有实验表明金银花水煎液可通过消除耐药质粒，逆转金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、产金属酶铜绿假单胞菌的耐药性，这也是中药降低细菌耐药性的机制之一。

④蒲公英的有效成分为酚酸类、黄酮类、倍半萜内酯类、萜类等，具有良好的抗炎、抗菌、抗病毒、免疫调节等功效。

其不仅抑制金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌生长，还能减轻创面炎症反应，改善创面微循环，发挥良好的促愈合功效。

⑤蜈蚣主要的化学成分不仅有蛋白质类、小分子多肽类和酶类，还包含多糖、氨基酸、脂肪酸等微量元素，其具有较强的止痛功效，以及消炎、抗肿瘤、降低血液黏稠度、减轻血管内皮损伤的功效。

复方黄柏液涂剂中各类中药成分相互协同，在不同靶点和作用机制上共同发挥抗感染促愈合作用。

在常规换药和外用莫匹罗星软膏的基础上，复方黄柏液涂剂浸泡治疗具有促进糖尿病足溃疡创面愈合的作用，即复方黄柏液涂剂在治疗糖尿病足溃疡方面，与其他药物配伍使用取得的疗效更为显著。

糖尿病足溃疡创面的愈合，与多种因素相关，是一个复杂的过程。中药促进创面愈合常为多靶点综合作用。复方黄柏液涂剂在抑菌抗感染方面发挥良好作用，从而促进愈合。

然复方黄柏液涂剂是否对生长因子的产生、愈合相关信号通路的打开、新生血管生成、遗传代谢等是否有影响，还需进一步实验证明。

需要更多微观分子层面的客观证据进一步明确复方黄柏液涂剂的作用效果，更好的指导临床应用，使其应用范围更加明确，收益面更广。