糖尿病高渗性昏迷怎么办(糖尿病高渗性昏迷死亡原因)

• 1、糖尿病高渗昏迷如何补救
• 2、糖尿病高渗昏迷如何补救
• 3、63、年轻时的思考，几十年的受益（二）——糖尿病高渗性昏迷救治

糖尿病高渗昏迷如何补救

糖尿病患者在高糖、脱水的环境下容易引起高渗性昏迷，与酮症酸中毒昏迷相比，其死亡率高且不易控制，因此高渗性昏迷重在预防。但如果不幸得了高渗性昏迷合并症，该如何补救呢？其实要点很简单，就是建立两条静脉通道进行补液，纠正高渗、高糖的状态。

纠正高渗

最初可按每小时 15～20 mL/kg 给予生理盐水1000～2000mL，再根据血钠和血浆渗透压的测定结果作决定。输注生理盐水后：

1. 若血浆渗透压正常，血钠浓度大于155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗液。一旦血钠开始下降，应立即改输等渗液。

2. 若血浆渗透压较低，血钠浓度小于155mmol/L，可首先用氯化钠等渗液恢复血容量和血压。

须注意的是，补液的速度应先快后慢，尤其是老年病人以及冠心病患者需特别对待。如无心衰，在开始的两小时，输液 1000～1500 mL，在开始的第 3～6 小时，输液 1000～2000 mL，以后逐渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。

（高渗昏迷时需补液来缓解脱水状态）

纠正高糖

糖尿病高渗昏迷时，治疗应用小剂量胰岛素，第一天剂量一般在100U以下，初始 0.1 u/（kg·h） 负荷，使血糖浓度每小时下降3.3～5.6mmol/L。若剂量过大，血糖迅速降低而体液补充不足，将导致血容量和血压进一步下降，加大患者死亡率。

经输液后血糖降至13.9mmol/L或其以下时，液体可改为5% 葡萄糖液，与胰岛素2：1～4：1使用，按胰岛素 0.05 u/（kg·h）的速度输注。若此时血钠仍低于正常，5% 葡萄糖液可替换为5%葡萄糖生理盐水。

在补液降糖的过程中，应随时监测患者的血钠、血糖水平，并密切注意患者的病情变化，防止脑水肿、脑疝并发的可能。当患者病情改善、神志清醒时，可根据血糖、尿糖给予皮下注射胰岛素，并转为常规治疗。

糖尿病高渗昏迷如何补救

糖尿病患者在高糖、脱水的环境下容易引起高渗性昏迷，与酮症酸中毒昏迷相比，其死亡率高且不易控制，因此高渗性昏迷重在预防。但如果不幸得了高渗性昏迷合并症，该如何补救呢？其实要点很简单，就是建立两条静脉通道进行补液，纠正高渗、高糖的状态。

纠正高渗

最初可按每小时 15～20 mL/kg 给予生理盐水1000～2000mL，再根据血钠和血浆渗透压的测定结果作决定。输注生理盐水后：

1. 若血浆渗透压正常，血钠浓度大于155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗液。一旦血钠开始下降，应立即改输等渗液。

2. 若血浆渗透压较低，血钠浓度小于155mmol/L，可首先用氯化钠等渗液恢复血容量和血压。

须注意的是，补液的速度应先快后慢，尤其是老年病人以及冠心病患者需特别对待。如无心衰，在开始的两小时，输液 1000～1500 mL，在开始的第 3～6 小时，输液 1000～2000 mL，以后逐渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。

（高渗昏迷时需补液来缓解脱水状态）

纠正高糖

糖尿病高渗昏迷时，治疗应用小剂量胰岛素，第一天剂量一般在100U以下，初始 0.1 u/（kg·h） 负荷，使血糖浓度每小时下降3.3～5.6mmol/L。若剂量过大，血糖迅速降低而体液补充不足，将导致血容量和血压进一步下降，加大患者死亡率。

经输液后血糖降至13.9mmol/L或其以下时，液体可改为5% 葡萄糖液，与胰岛素2：1～4：1使用，按胰岛素 0.05 u/（kg·h）的速度输注。若此时血钠仍低于正常，5% 葡萄糖液可替换为5%葡萄糖生理盐水。

在补液降糖的过程中，应随时监测患者的血钠、血糖水平，并密切注意患者的病情变化，防止脑水肿、脑疝并发的可能。当患者病情改善、神志清醒时，可根据血糖、尿糖给予皮下注射胰岛素，并转为常规治疗。

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63、年轻时的思考，几十年的受益（二）——糖尿病高渗性昏迷救治

上一章谈到在治疗糖尿病高渗性昏迷中如何降血糖的问题，另一个很重要需面对的是补什么液的问题。几十年来也一直在不断思考和实践中，在不断改进中，首先让大家一起来分享自己曾经治疗过的一些经验，也希望大家指点。

患者是自己的一个亲戚，原来有糖尿病史，平时糖尿病治疗欠规范。有一天，家人突然发现患者反应特别差，担心她是不是脑卒中了，心急火燎往我院急诊送。一查，头颅CT倒没有发现明显异常，然而测血糖仪器示屏上却跳出了一个大大的“Hi”，血糖高到连机器都测不出到底有多高啊！这还没完，随后的大生化结果又成了一颗炸弹，血液里测出的钠离子浓度居然有198mmol/L(正常范围135～145mmol/L)！这下可吓坏了急诊当班的医师，为什么呢？因为血钠那么高极其少见（我工作了30 多年，也是第一次遇到）。所以当班医师立即给我打电话，立即告病危、输液及胰岛素注射等一系列处理，收住到了急诊病房。

面对这么高的血糖和血钠，降低血糖肯定是首要的，但这位患者与前面患者又不同，血钠如此之高，一个回避不了的问题出现了：补什么液体？怎么补？

在处理前，我再次对患者的基本情况作了全面评估（这个非常重要）：患者处于浅昏迷状态，大声呼其名字，患者会慢慢睁眼睛，但不会说话，心率偏快，大概在130～140次/分，呼吸尚可，虽然皮肤比较干燥，脱水比较明显外，但血压还是基本正常，因为血糖和血钠很高，当然肾脏及病人尿液也会很高，结果是因为尿渗透压太高，不利于肾脏重新吸收水分。从生理角度来说，正常人体的肾脏每天会产生约180L的初级尿液，但肾脏会有一个功能，初级尿液中的绝大部分水分会被重新吸收到体内，重复为机体所用，排除部分也就是尿液，24小时尿量在1～3L。所以肾脏重吸收功能是非常强大的，重吸收率的多少，除了肾脏功能因素，尿液状态也非常关键。

这位患者的高血糖和高血钠状态直接导致其初级尿液也处于高渗状态，按照前一期打的关于盐萝卜的比方，肾脏对水分的重吸收会减少，出现尿量明显增加，这也是糖尿病多尿的原因。尿量太多，人体就出现了脱水症状，比如皮肤干燥、血压降低等。

补什么液体？怎么补？这两个问号摆在我们面前。葡萄糖是绝对禁忌，这个毋庸置疑。我们按照上一篇中谈到的方法，缓慢降低血糖的办法。那么，关于降低血钠，要怎么做？静脉补充大量的生理盐水行不行？教科书里就是这样要求的，很多指南也是这样写的。实际上，从临床实践中我已经发现，这种做法反而会加重患者的昏迷，会引起大量红细胞破坏，引起肾衰竭。补0.45%生理盐水更不行，原理是一样的，因为0.45%的盐水比生理盐水渗透压还要低一半，早年很多病例因补0.45%的盐水，患者越来越重，最后同样出现不可挽回的结果。所以近30多年我是从来都不用，也一再告知我的学生和科室同事，避免悲剧发生。

其实有一种非常简易可行的方法，就是给患者插根胃管，从胃管里缓慢、多次地注入纯净水或矿泉水。注入胃内的水是通过胃黏膜吸收的，因为有胃黏膜屏障在，水分子慢慢吸收到血液里面，不会造成血渗透压得非常大的波动。这个方法让我受益不浅，自己在临床实践中，从此没有怕过高血糖和高血钠。

那时请家属买了五箱矿泉水，每隔1小时往胃里灌入100～200ml，同时不断地测血糖、血钠等，正如我们预料，患者情况很快好转了，第二天神志清了，能说话了，第三天精神面貌明显改善，四天后生命体征及化验指标基本正常了。而这一切只是用96瓶矿泉水换回来的。

回过头来想想，基本原理是因为胃内补充了大量纯水，没有补过任何含有钠离子的液体，尿中不断地有大量的钠排出，时间一久，血钠自然会慢慢下降。原理真的很简单。正如很多人疑惑，为何我水喝几杯就老跑厕所，而有时候输液输几袋都不会内急。补什么决定了你的血液、尿液渗透压会发生什么样的改变，决定了肾脏重吸收率大小，也决定了你尿量的多少。

这个小小的方法在人民卫生出版社出版的《内科学》第7版里被提到过，之前从未出现过。我个人认为要把这种方法，提高到更重要的地位。

其实这是一个简单的病理生理问题。