糖尿病ge(糖尿病个案护理)

• 1、不想得糖尿病并发症？别光看糖化达标，这1指标才最关键！
• 2、超270种化药或两年内纳入集采范围
• 3、当糖尿病遇上冠心病，警惕伤害1+1\u0026gt;2！

不想得糖尿病并发症？别光看糖化达标，这1指标才最关键！

持续的高血糖总让糖友们担心不已，可一旦高血糖控制住了，不少糖友就松一口气，以为万事大吉了。实际上，除了持续的高血糖外，血糖波动过大对于糖尿病慢性并发症的影响也很大，甚至更为严重。

2018年CDS上，姬秋和教授发表了名为“拒绝波动”的专题演讲，我们一起来学习一下吧~

根据2018中国最新数据显示：

亚洲糖尿病患者血糖波动大，主要原因是餐后血糖高。

血糖波动大，血管很受伤

近年来，大量询证医学证据表明：血糖波动与多种糖尿病并发症密切相关，波动的血糖比单纯的高血糖危害更大。

有的糖友可能要问了 血糖波动听起来是正常现象啊，可是就像坐过山车一样，急剧的升高下降，一般人都会感觉到惊吓甚至承受不住，更别提我们脆弱的血管了。

糖化血红蛋白一直是平均血糖水平的金标准，如果血糖波动幅度较大，由于高血糖和低血糖的相互抵消，可能会出现糖化正常的现象。

要想更为全面地反映血糖控制情况，把血糖控制得更完美，则不可忽视血糖的波动。

预防糖尿病慢性并发症，是糖尿病管理的最终目标，而血糖的波动，则是加重慢性并发症的重要帮凶。

研究表明，血糖波动在糖尿病并发症进展中发挥着重要作用。血糖波动可引起血管内皮损伤，使大血管和微血管并发症的风险增加。

比如糖尿病引起的肾脏病变，进而引发尿毒症，再如视网膜的病变，引起糖尿病眼病，都是因为对微血管的损害造成的。有的患者到晚期出现心梗、脑梗等，则是由于大血管的损伤引起的。

简单公式，算算血糖波动大不大

我们可以根据一个指标：餐后血糖波动幅度(PPGE)来判断餐后血糖是否达标，即三餐后2小时的血糖与其相应餐前血糖差值绝对值的平均值。

假设早餐前后血糖值分别为A和B，午餐前后血糖值分别为C和D，晚餐前后血糖值分别为E和F，则PPGE即为(B-A) (D-C) (F-E)的值除以3。嘻嘻，其实不难呢，就是一个小学数学题目~

专家要求PPGE<2.2mmol /L有利于控制并发症发生。

当然，并非一次两次数字不达标都说明有问题，而是要看这个数值超标现象是不是经常出现，如果PPGE经常大于2.2mmol /L，就要看一下用药方案等是否合适，把情况告知医生，请医生给出专业意见。

如何控制血糖波动

1、进行标准化的胰岛素治疗

采用胰岛素皮下注射治疗，一般采用每日四次胰岛素注射方案：一超长效胰岛素类似物（甘精胰岛素或地特胰岛素） 三超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素或赖脯胰岛素）皮下注射治疗方案。

脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感，所有对胰岛素剂量的调节应谨慎，不能自己轻易调整用量，以防止血糖的大幅波动。

经济条件允许的糖友，用胰岛素泵持续皮下注射超短效胰岛素类似物治疗更理想。

2、重视生活规律

做到吃饭定时定量、少吃多餐，最好每天保证 3 次正餐，3 次加餐。运动也要定时定量，每天保持固定的运动时间及运动量。

3、保持平稳情绪

情绪对血糖的影响在脆性糖友身上表现得尤为突出噢，情绪变化可以引起血糖波动；血糖波动又可导致情绪改变。

所以调整好心态，避免情绪波动，保持良好睡眠也是很重要的喔~

5、加强监测

加强自我血糖监测，全天多点测血糖，尤其是夜间2-3点的血糖监测，尽可能多地摸索血糖波动的原因及规律。

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超270种化药或两年内纳入集采范围

6月28日，经过公示期后，我国第五批国家组织集中带量采购中选结果正式公布。根据公示，第五批国家集采61种药品采购成功，148家企业的251个产品获得中选资格，中选药品平均降价56%，最高降价98.3%。

业内人士表示，本次集采注射剂占据“半壁江山”，采购金额占70%，真正触及了药企的核心利益。未来还有超过270种化药将纳入国家集采序列，企业“置身于外”只会丢了市场。

平均降价56% 抗凝药降至1角8分

据悉，第五批国家集采药品，2020年省级平台采购金额高达550亿元，创下历次集采新高。从药品覆盖面来看，此次采购品种覆盖高血压、冠心病、糖尿病、抗过敏、抗感染、消化道疾病等常见病、慢性病用药，以及肺癌、乳腺癌、结直肠癌等重大疾病用药。

从中选药品降幅来看，第五批集采平均降幅56%，明显高于此前几批52%、53%的降幅。

据媒体不完全统计，此轮采购中24个品种降幅超过90%，其中恒瑞的多西他赛注射剂（20mg）、齐鲁的利伐沙班口服常释剂型（10mg/15mg/20mg）、朝晖药业的比卡鲁胺口服常释剂型（50mg）等降幅均超过97%。

上海市医疗保障局医药价格和招标采购处处长龚波表示，相对于平常用药，注射剂更多用于重症、急症以及一些住院患者使用。前几年，药品一次性评价工作主要集中在口服药上，现在注射剂一次性评价工作进程加快之后，相应的药品品种就越来越多。此外，药企参加国家集采的积极性也在提高。

龚波说，由于此次采购的多种药品竞争充分，例如抗凝药利伐沙班片，符合报价企业多达20家以上。因此，受竞争充分影响，该药品从入围价27.6元，降至平均中选价5角左右每片，东阳光药业中标价仅为1角8分每片。

此外，急性胃溃疡治疗药物埃索美拉唑注射液价格从65元/支下降到4元/支，一个治疗周期可节约药费610元。新一代糖尿病用药沙格列汀降价62%，平均每月药费由此前225元降到了90元以下。此外，重大疾病的用药费用也大幅下降。例如，赛诺菲生产的奥沙利铂（注射液）是治疗结肠癌的普遍用药，此次降价后，每支针剂费用从1760多元降到310.51元/支，每两周一次用药的频率下，每6个月就可以为患者节省5万元。

头孢菌素类抗生素是目前广泛使用的一种抗生素。它具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较青霉素类少见等优点，是抗感染类药物不可缺少的基础性药物，也是临床用药市场中最重要的分支之一。在我国医药市场中，其销售额占比持续位居第一。此次头孢类抗菌药平均降价75%。具体来看，头孢呋辛钠注射剂最高有效申报价35.60元，白云山中标价降至8.5元，信立泰中标价降至9.35元。头孢曲松钠注射剂0.5g，最高申报价11.71元，齐鲁中标价为2.23元，科伦制药降至1.76元。头孢他啶注射剂34.9元，齐鲁降至6元，头孢挫林钠50.66元，华润三九降至4.25元，石药中诺制药2.94元。

外企积极“进场”

值得注意的是，第五批国家集采有10家外资企业的11个产品中选，相比此前中标数量仅有2到4个左右，外企参与程度显著提高。

例如结肠癌药物奥沙利铂注射剂上，赛诺菲给出了每盒310.51元的价格，降幅高达82%。贝朗医疗队对w-3鱼油中/长链脂肪乳注射液（250ml）给出了113.91的价格，降幅超70%。两款造影剂来看，GE医疗的碘海醇30g报价77.53元低于司太立、扬子江的106.5元；GE医疗35g报价84.53元，低于司太立的92.05元。碘克沙醇也比司太立、正大天晴等仿制药企业更低。葛兰素史克度他雄胺软胶囊报价3.1元/片，也低于仿制药盛迪医药的3.31元/片。

北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员陶立波表示，之所以在此次采购中外企的参与性明显提高，一方面由于涉及诸多注射剂大品种，中选结果会对企业在医院的销售产生很大影响，面对这样大的市场变化，外企也没办法“坐视不管”。

另外，按照国家医保局开出的中选规则，只要企业报价不超过最低价的1.8倍，或者降幅超过原价的50%，都可中选。降价50%这条标准，等于让企业和自己作比较。这样的条件给了外企极大的选择空间。

有业内人士表示，部分跨国药企转变思路积极参与还在于，将会有更多化药、胰岛素等生物药将纳入专项集采，更多主力品种将被集采，如果一味抗拒，公司还将面临裁员、收入下滑的窘境。与其抗拒，不如主动达成妥协。

但部分药品却没有让步。例如赛诺菲抗肿瘤用药多西他赛注射剂（20mg），在诸多国内企业报价不足70元的同时，原研方赛诺菲报出了860元的最高限价，自然出局。阿斯利康艾司奥美拉唑注射剂，报出最高限价，主动选择出局。辉瑞的氟康唑氯化钠注射剂也都不肯大幅降价。辉瑞拥有氟康唑氯化钠98%以上的市场，放弃集采后，中标的扬子江药业、石家庄四药、四川科伦将重新划分势力范围。

龚波表示，外资企业中标变多，说明看重中国市场，也担心市场份额减少。他呼吁：“希望以后越来越多的外资企业参与进来，而且要中选，让患者的负担更低。”

超270种化药或两年内纳入集采范围

值得一提的是，在6月上旬，国家医保局召开集采中选药品疗效和安全性真实世界研究成果发布会指出，根据对前几批国家带量采购中选仿制药的疗效和安全性，重点对心脑血管疾病治疗药物、神经精神系统疾病治疗药物、慢性乙型肝炎治疗药物、抗肿瘤药物、注射剂等进行了近两年的真实世界评价。课题组根据每个药品适应症和药理特性，选取针对性的临床疗效和安全性评价指标，通过多个维度证实药品的临床效果。研究表明，在临床真实诊疗环境中，14个中选仿制药与原研药在临床疗效和使用上等效，不良反应无统计学差异。真正实现了临床等效，真正做到了降价不降质。

在此背景下，我国带量集中采购将再提质提速。龚波在接受央视采访时透露，经粗略估计，现有临床药品620多种，能覆盖所有采购金额的80%。而在620多种药当中，化学药品大概占490种，目前截止到第五批是覆盖了218种。“我们希望近阶段能把490种化学药品尽量都纳入到集采当中，希望明年后年，数量进一步会上去，达到我们的目标。以后我们希望对于化学药品以外的药，比如中成药、生物制药以及其他的更多品种的药，我们能够进一步覆盖到这些品种，让患者负担能进一步减低。”

这意味着，剩余超270种化药，或将于2年内全面纳入国家带量集中采购大名单。

而对于集采品种压缩企业利润空间，对创新发展不利的疑问，国家医保局医药价格与招标采购司司长丁一磊表示，根据近期公布的一些医药类上市公司2020年报来看，我们发现它们的销售费用占比在下降，研发投入占比普遍在上升，反映了医药类上市公司的经营模式的有效转变。

陶立波表示，目前，我国药品带量集采所针对的对象，主要是市场容量较大且已过专利期有多个厂商生产的医药产品。这些药品的发明者在专利期内已经获得了相应的市场回报，在过专利后还继续保持较高的利润空间值得商榷。由于我国医药市场的既往痼疾，过专利的品牌药依然保持较高价位，提携着仿制药也能有较高定价，确实是不太合理的。当前的带量集采，其实是对过往市场问题的校正，是有着明确的政策指向的。

而对于专利创新医药产品，是不会参与带量集采，陶立波表示，在医保制度设计中，主要是通过谈判准入的方式，来将之合理定价并纳入医保报销目录。谈判准入中，创新药品和医保部门之间主要是采用“一对一的循证谈判”，并不是激烈的竞价集采，因此新药的价值能够被充分考虑，定价的结果也会比较温和。医保以此来保障创新医药厂商的利润空间，从而对创新进行激励。

南京大学卫生政策与管理研究中心主任顾海对媒体表示，越是竞争充分的产品，产品降价的可能性更大。对于龙头企业而言，占据市场份额更为重要。顾海介绍，带量集采会让更多企业意识到，高利润的获取还是在于创新药，鼓励药企在创新药上花功夫。

“国家医保的带量集采和谈判准入，是针对非创新药品和创新品的差异化制度安排，既压缩前者的定价水分，也保护后者的回报空间，以求达到医疗保障事业和医药产业创新发展的双赢。”陶立波说。

作者：□记者 梁倩 北京报道

来源： 经济参考报

当糖尿病遇上冠心病，警惕伤害1+1\u0026gt;2！

“糖尿病”和“冠心病”，这两种在很多人眼中毫无关联的疾病，实际上却有着极为密切的联系。中国心脏调查研究结果显示，在冠心病住院患者中，糖尿病患病率高达52.9%[1]。并且当这两种疾病同时发生时，对人体造成的伤害很可能远超我们的想象，可不是1 1等于2那么简单！

一、糖尿病合并冠心病同时发生，会造成哪些危害？

冠心病通俗来讲，就是给心脏输送血液的冠状动脉由于动脉粥样硬化等原因而出现了狭窄，就如同有一只手“掐住”了血流，让原本畅通无阻的大河变成了涓涓细流。患者出现这种病变后，发生心绞痛、心肌梗死等风险的可能性就会增大。

糖尿病是一种因为胰岛素分泌不足或分泌障碍而引起的代谢性疾病，以高血糖为主要特征。虽然听起来和血管、冠状动脉关联不大，但研究发现，合并患有糖尿病会让不同程度的冠心病患者的病情“雪上加霜”。

糖尿病合并冠心病同时发生，其心血管事件也就是包括心绞痛、心肌梗死等发生的可能性比没有糖尿病的患者高很多。有研究表明，合并糖尿病合并冠心病的轻度狭窄患者发生不良心血管事件的风险接近于中度狭窄的非糖尿病患者；中度狭窄的糖尿病合并冠心病患者发生不良心血管事件的风险则堪比重度狭窄的非糖尿病患者 [2]。

这意味着，当患者同时患有糖尿病和冠心病时，病情会更为严重，不仅会增加心肌梗死等不良心血管事件发生的可能性，还会提高患者的病死率。

二、当糖尿病合并冠心病，应该如何治疗？

对于糖尿病合并冠心病的患者，管理血糖和治疗冠心病需要双管齐下，同步进行，这是重要的治疗目标。

1.血糖管理目标

建议大多数糖尿病合并冠心病的患者，HbA1c（糖化血红蛋白）的控制目标为<7%，但要遵循个体化原则。对于没有低血糖风险、没有其他不良反应，且年龄较轻、预期寿命较长的2型糖尿病患者，可以遵医嘱考虑采取更严格的控制糖化血红蛋白指标，比如＜6.5%。

2.控糖药物选择

对于糖尿病合并冠心病的患者，在控糖药物上可以选择具有心血管获益的降糖药，比如部分GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）以及部分 SGLT2i（恩格列净、达格列净卡格列净）。

3.冠心病治疗方法选择

对于糖尿病合并冠心病的治疗，除了控糖药，患者还需遵医嘱坚持长期服用冠心病的治疗药物，多部指南共识推荐中西医结合治疗。西药上，绝大多数患者需要长期服用：

①抗血小板药，常用如阿司匹林、氯吡格雷，主要作用是抗血小板聚集、防止血栓形成。

②β受体阻滞剂，常用如美托洛尔，主要作用是降低心肌耗氧量，从而减少心肌缺血，降低心绞痛等的发作频次。

③调脂药物，也就是大家熟知的他汀类药物，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，主要作用是调节患者低密度脂蛋白、总胆固醇水平等，同时还能改善血管内皮功能、稳定斑块。

④ACEI/ARB类药物，如雷米普利、贝那普利等，一方面这类药物能够控制患者的血压水平，另一方面除了能有效降压以外，ACEI/ARB还具有一定的心肾保护作用，能够减少各类心血管事件的发生。并且对于合并有糖尿病的患者而言，ARB还能够用于减少糖尿病患者的微量白蛋白尿。

在中成药方面，目前临床上普遍建议在西药治疗的基础上联合中成药来增强治疗效果，其中应用较为广泛的如麝香保心丸等。它具有两个不同方面的重要作用，一是长期服用麝香保心丸，能够改善心肌缺血、缺氧的症状，降低患者心绞痛的发作频次以及不良心血管事件发生的可能性，同时麝香保心丸联合标准药物治疗冠心病的治疗费用更低，能够减轻患者的用药负担[3]。二是在突发心绞痛时急救服用， 舌下含服2-4粒麝香保心丸，能够快速缓解患者胸闷、胸痛等症状，最快30s即可起效[4]。这两方面的作用，对于无论是否合并糖尿病的冠心病患者来说，都是至关重要的，尤其是对于糖尿病合并冠心病的患者，在常规药物治疗的基础上加服麝香保心丸能降低重大不良心血管事件发生的可能性，尤其是血糖控制不佳的患者获益更多，且药物安全性良好[3]。

当然，除了药物治疗，患者在日常生活中也要注意调整饮食，避免高油、高脂、高盐、高糖等食物，并保证每周3次30分钟以上的运动，辅助疾病的治疗。最后，再次强调，无论是否确诊糖尿病的冠心病患者，日常都要重视血糖筛查，尤其是餐后2小时的血糖测量，避免成为“隐形糖人”，导致病情加重。

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参考文献

[1]中国心脏调查组.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究--中国心脏调查[J].中华内分泌代谢杂志,2006,22(1):7-10.

[2]Zhang HW, Jin JL, Cao YX, et al. Association of diabetes mellitus with clinical outcomes in patients with different coronary artery stenosis. Cardiovasc Diabetol. 2021 Oct 23;20(1):214.

[3]Zhou J, Shi H, Ji F, Wu Y, Zhao Y, Qian J, Ge J. Effectiveness and safety of Shexiang Baoxin Pill (MUSKARDIA) in patients with stable coronary artery disease and concomitant diabetes mellitus: a subgroup analysis of a randomized clinical trial. Chin Med J (Engl). 2023 Jan 5;136(1):82-87.

[4]中国医师协会中西医结合医师分会心血管病专业委员会,国家中医心血管病临床医学研究中心. 麝香保心丸治疗冠心病专家共识[J]. 中国中西医结合杂志,2022,42(7):782-790.