糖尿病性周围神经病(糖尿病性周围神经病是什么症状)

• 1、糖尿病周围神经病筛查四步法
• 2、什么是糖尿病周围神经病变？肢体感觉异常早诊治，严格控糖是关键
• 3、糖尿病周围神经病全知道

糖尿病周围神经病筛查四步法

1.筛查有助于早期发现疾病

糖尿病周围神经病诊断主要为排除性诊断，对疑似患者，必须仔细进行下肢检查后诊断，无症状的患者不能排除诊断。临床上，诊断应依据患者症状 、体征和一些辅助检查。

常规检查项目

所有糖尿病患者每年须接受针刺觉、温度觉、音叉震动觉（128 Hz音叉），大拇趾远端10克尼龙丝触压觉及踝反射检查。研究显示，两种及两种以上检查结合的诊断敏感性大于 87%。

10 克尼龙丝检查显示患者触压觉丧失和震动觉下降，可以预测足溃疡风险较高，同时注意患者足部溃疡，硬茧、变形及鞋袜检查。

鉴别诊断

须与慢性格林巴利综合征、维生素B12缺乏、甲状腺功能低下及尿毒症性周围神经病鉴别。结合患者典型症状，远端感觉丧失及反射消失，即使无症状也应高度怀疑糖尿病周围神经病。

如果糖尿病患者出现以运动为主的异常严重的多发性周围神经病，且逐渐发展，应该考虑慢性格林巴利综合征或椎 管 狭窄。不能将糖尿病患者出现的神经病均 认为是糖尿病周围神经病。

四步法筛查糖尿病周围神经病

第一步：询问病史，既往是否患有糖尿病。

第二步：无论是否有症状，筛查所有年龄≥40 岁的糖尿病患者，判断其是否存在周围神经病的临床症状和体征。

第三步：对筛查结果为阳性的患者，行电生理检查和临床评估。

第四步：安排疑似周围神经病的患者复诊，以确定诊断。对确诊患者，定期随访并制定预防和治疗方案

2.症状：与受累神经类型相关

受累神经粗细与症状相关

慢性感觉障碍最常见症状为疼痛，发生率高达50%。感觉障碍的程度与受累神经纤维粗细有关，如果患者以细小神经纤维受累为主，则表现为各种形式的疼痛，如钝痛、烧灼痛、刺痛、刀割样痛，晚间加剧。

如果患者以粗大神经纤维受累为主，则表现为肢体的位置觉与振动觉障碍，患者出现走路与站立不稳，踩棉花样的感觉、站立地面时有异样感觉以及用手翻书困难等症状。

心脏自主性神经病增加患者死亡率

该病发病率和死亡率较高，最常见临床表现为：静止性心动过速、运动不耐受、直立位低血压、便秘、胃瘫、汗腺分泌功能障碍及神经血管功能损害。

心脏自主神经病是致死性的，询问病史及常规体检对疾病早期筛查并不敏感，需要无创检查的帮助。常用心率变化次数、瓦尔萨尔瓦检查和位置性血压检测评估心血管自主神经系统功能。

心血管自主神经功能评估方法

心率变化次数

对静止心率>100 次/分的患者，医生在其呼吸频率>6 次/分时，通过心电图监测静止和仰卧时的患者心率变化，如果患者心率变化>15次/分，则提示自主神经功能正常；如果患者心率变化1.2。迷走神经功能障碍患者的最长与最短R-R间期比值降低。

站立时收缩压反应

患者在仰卧和站立 2 分钟后，分别接受收缩压测量。健康人的血压下降值30

mmHg则提示自主性神经功能障碍。

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什么是糖尿病周围神经病变？肢体感觉异常早诊治，严格控糖是关键

糖尿病是由于胰岛素分泌或利用障碍而引起的代谢异常，如果不进行综合治疗，控制高血糖，可引起多种并发症。本文就详细介其常见的并发症——糖尿病周围神经病变的相关知识。

糖尿病周围神经病变（DPN）是指在排除其他原因情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍的病症。包含脊神经、颅神经及植物神经病变，其中，以糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）最具代表性。

我国2型糖尿病患者糖尿病周围神经病变的患病率为8.4%~61.8%。在病程20年以上的1型糖尿病中，多发性神经病变患病率达20%。10%~15%新确诊的2型糖尿病患者即患有多发性神经病变，10年以上病程的患病率可达50%。

（一）按周围神经病变的分布及临床表现分型

1、糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）

双侧肢体疼痛、麻木和感觉异常等，临床上最多见。

2、近端运动神经病变

一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。

3、局灶性单神经病变

局灶性单神经病变（或称为单神经病变）可累及单颅神经或脊神经。颅神经损伤以上睑下垂（动眼神经）最常见，其次为面瘫（面神经）、眼球固定（外展神经）、面部疼痛（三叉神经）及听力损害（听神经）。

4、非对称性的多发局灶性神经病变

同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变或非对称性多神经病变。可出现麻木或疼痛。

5、多发神经根病变

最常见为腰段多发神经根病变，主要为腰神经2（L2）、腰神经3（L3）和腰神经4（L4）等神经根病变引起的一系列单侧下肢近端麻木、疼痛等症状。

6、自主神经病变

可累及心血管、消化、呼吸和泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。

（二）按发病机制分型

主要分为弥漫性神经病变、单神经病变及神经根病变三类。

（三）按累及的神经纤维类型分型

主要分为小神经纤维病变、大神经纤维病变以及大、小神经纤维混合病变三种。

糖尿病周围神经病变（DPN）的确切发病机制目前尚不清楚，根据现有的研究推测，其发病机制可能与长期严重的高血糖及由此导致的微血管病变、代谢紊乱、氧化应激损伤、神经炎症损伤和维生素营养障碍等多种因素有关。

（一）基本病因

DPN病因复杂，且目前尚无确切结论，已知其或与1型糖尿病、2型糖尿病以及两者相关因素导致的DNA损伤、内质网应激、线粒体功能障碍、细胞损坏和不可逆损伤相关。

（二）诱发因素

1、血糖控制不佳或近期血糖波动较大。

2、糖尿病治疗所引起的神经病变（也称胰岛素神经炎），由慢性高血糖情况下血糖控制的突然改善引起。

3、身高（长的神经更容易受损）、吸烟、血压、体重水平和血脂水平等因素也与该病相关。

糖尿病周围神经病变（DPN）的临床表现多样，患者可能出现感觉异常，例如麻木感、蚁走感、寒冷感、灼热感等，此外，疼痛表现在临床上也较为常见。约50%的患者无临床症状，依靠体征筛查或神经电生理检查方可诊断。

DPN患者的常见症状：

1、疼痛和感觉异常：最常见的早期症状包括疼痛和感觉异常，如，蚁走感、寒冷感、灼热感等。

2、神经痛：有25%的DPN患者，首次就诊的原因是神经痛，典型表现是烧灼痛、针刺痛或枪击样（电休克）痛，伴有感觉异常，可以不同方式组合，夜间加重为其特点。

3、痛觉过敏：患者有接触皮肤而疼痛加剧等痛觉过敏的表现，如穿袜子、穿鞋子或盖被子而感到异常剧痛。

4、麻刺感或感觉缺失：大纤维受损可以引起麻木、麻刺感和感觉缺失，其中，感觉缺失意味着远端对称性多发性神经病变的存在，是糖尿病足溃疡的危险因素。

糖尿病自主神经病变的症状：

1、心血管系统：静息性心动过速、血压调节异常、非勺型血压调节异常；体位性低血压或体位性心动过速、心动过缓和心脏变时功能不全（站立时发生，可表现为轻度头痛、乏力、眩晕、视觉障碍、昏厥等）；运动耐量降低。

2、消化系统：胃轻瘫（胃病），表现为恶心、腹胀、食欲不振、早饱、餐后呕吐等；食管功能障碍，表现为胃灼热、吞咽困难；糖尿病性腹泻，表现为水样便、大便失禁、腹泻与便秘交替出现等。

3、泌尿生殖系统：膀胱功能障碍，具体表现为尿频尿急、夜尿增多、排尿困难、尿无力、尿不尽、尿失禁、尿储留等；男性性功能障碍，如勃起功能障碍、性欲减退、射精异常等；女性性功能障碍，如性欲减退、性交疼痛、性唤起障碍、引导干燥等。

4、汗腺：皮肤干燥、无汗症、味觉性出汗综合征。

1、DSPN体格检查5项：踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉和温度觉；神经肌电图检查。

2、心率变异性及体位性血压变化测定、24h动态血压监测明确糖尿病心血管自主神经病变。

3、胃电图、13碳呼气试验、胃排空的闪烁图扫描（测定固体和液体食物排空的时间）明确糖尿病性胃轻瘫。

4、性激素水平评估来排除性腺机能减退，超声检查可判定膀胱容量、残余尿量等确定糖尿病神经膀胱。

（一）DSPN的诊断标准

1、DSPN诊断缺乏特异性，糖尿病患者可存在非糖尿病所致的神经病变，诊断应首先排除以下情况：

（1）其他病因所致如颈腰椎病变（神经根压迫和椎管狭窄、颈腰椎退行性变等）、脑梗死、格林-巴利综合征；

（2）严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等；

（3）药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

2、明确的糖尿病病史。

3、诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。

4、临床症状和体征与DPN的表现相符。

5、有临床症状（疼痛、麻木和感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉和温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN。

DSPN的诊断分层：

确诊：有远端对称性多发性神经病变的症状或体征，同时存在神经传导功能异常。

临床诊断：有远端对称性多发性神经病变的症状及1项阳性体征，或无症状但有2项或2项以上体征为阳性。

疑似：有远端对称性多发性神经病变的症状但无体征，或无症状但有1项体征阳性。

亚临床：无远端对称性多发性神经病变症状和体征，仅存在神经传导功能异常。

（二）糖尿病自主神经病变的诊断

1、心血管自主神经病变

糖尿病心血管自主神经病变的诊断标准依据临床症状和/或体格检查，包括静息性心动过速（即静息心率>100次/min），直立性低血压［由卧位、蹲位到直立位时收缩压下降>20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压下降>10mmHg］，且心率没有代偿性增加。心率变异性和24h动态血压监测可作为辅助诊断。

糖尿病心血管自主神经病变的诊断依据：

（1）副交感神经系统：深呼吸时心率改变试验[以6次/分钟的速度（5s深吸气、 /分为阳性]，直立时心率改变试验（记录平卧位心率后，于5秒钟内迅速立起，继续记录30次心博周期，若心率变化小于15次/分为阳性），Vals?5s深呼气，循环持续1分钟）呼吸，计算深呼及深吸时每分钟心率的差别，若小于10次alva动作时心率改变试验（深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作15秒后自然呼气，若前后心率比值小于1.10为阳性）。

（2）交感神经系统：直立时血压改变试验阳性。

（3）通过5 min静息心电图记录或24h动态心电监测可评价心率变异性试验阳性。

以上有二项检查结果阳性时，应怀疑心脏自主神经病变；三项检查结果阳性时，可以诊断。

2、消化系统自主神经病变

胃轻瘫：对于血糖控制不佳或不明原因上消化道症状（早饱、腹胀、恶心、呕吐等症状）的患者，建议筛查是否存在胃轻瘫。

胃轻瘫诊断方法：

（1）进食后4h内每隔15分钟做一次可消化固体的闪烁图扫描，测定胃排空情况。

（2）13-碳呼气试验及胃电图也有助于诊断胃轻瘫。

（3）胃轻瘫应排除应用胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和阿片类等影响胃排空药物、消化道梗阻、消化性溃疡（胃镜或胃钡餐）后方可诊断。

3、膀胱自主神经病变

膀胱测压（包括排尿前后膀胱容量评估）、尿动力学检查等，可辅助诊断糖尿病膀胱自主神经病变。

4、其他自主神经病变

（1）排汗异常

简单排汗测试、Sudoscan等可辅助评价排汗功能。也可用汗印法诊断膏贴进行排汗神经功能检测，该方法简便，可早期筛查。

（2）无症状低血糖

对低血糖感知异常，应加强血糖监测，及时处理。

必须排除其他原因引起的神经病变，具体排查手段包括检测血清中维生素B12、四氢叶酸水平，检测甲状腺功能、全血细胞计数和蛋白免疫电泳等。

（一）治疗原则。糖尿病周围神经病变（DPN）的治疗主要针对以下三个方面：

1、改善代谢、神经修复等针对病因的治疗；

2、针对神经病变发病机制的治疗；

3、针对患者的症状应用止痛药物等对症治疗。

（二）常规治疗

1、代谢控制是DPN治疗的基础，包括：

（1）控制血糖：建议将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以内，但具体控制程度应个体化。

（2）控制血压：建议应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或钙离子拮抗剂（CCB），将血压控制在130/80mmHg以下。

（3）调节血脂：低脂饮食，应用他汀类、非诺贝特等药物。

（4）戒烟。

（5）运动。

2、体位性低血压应避免加重低血压的药物，确保有足够的盐和液体摄入，规律运动锻炼，使用腿部和腹部压缩服装等。

3、胃轻瘫患者需饮食调整，例如少食多餐、减少饮食中脂肪和纤维素的含量，用小颗粒饮食，停用影响胃肠动力的药物。

4、膀胱功能障碍患者避免尿潴留，勤于排尿，排尿前膀胱外按摩。

（三）药物治疗

DPN的药物治疗较为复杂，所有药物应在医生指导下使用。

（四）中医治疗

活血化瘀类中药，可通过改善微循环治疗DPN。建议患者在正规医疗机构就诊，在专业中医师指导下进行治疗。

（五）其他治疗

对有神经病变的足溃疡，除了给予相应的神经病变治疗，同时，要给予足部压力测定，进行减压治疗等。

（一）预防

早期诊断和治疗是防止糖尿病神经病变的基本措施。

1、尽早积极严格控制高血糖、高血压、高血脂、戒烟，进行综合代谢控制。

2、加强足部护理：选择透气性良好质软的合脚的鞋袜，必要时定制减压鞋垫或鞋子。经常检查并取出鞋内异物。患者应每日洗脚，水温不宜过高。秋冬季节足部易干裂，可用中性润肤霜均匀涂擦，汗脚可撒些滑石粉。

3、定期进行筛查及病情评价：

（1）在诊断糖尿病后应至少每年检查一次DPN。

（2）对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应每3～6个月复查一次；一旦诊断为糖尿病性多发性末梢神经病，应特别保护丧失感觉的双足，以减少皮肤损伤和截肢的风险。

（二）日常监测

1、监测血糖、血压、心率，日常注意观察足部有无不适或其他表现。

2、诊断后每年至少接受1次糖尿病周围神经病变（DPN）评估。

3、病程长或伴随眼底病变、肾病等微血管并发症的高危患者，应每隔3~6个月进行复查。

4、出现下肢发凉、麻木、疼痛症状，特别是出现足部溃疡，及时就医。

十、就医指南

所有2型糖尿病患者在确诊时就应接受远端对称性多发性神经病变（DSPN）筛查，1型糖尿病患者则在确诊5年后每年至少接受一次糖尿病周围神经病变（DPN）筛查。就诊科室：内分泌科就诊，必要时可转诊至神经内科、骨科专科。

总结：糖尿病周围神经病变是糖尿病患者常见的并发症之一，以远端对称性多发神经病变最多见，早期症状主要是疼痛和感觉异常，如，蚁走感、寒冷感、灼热感等，约50%无症状，患者糖尿病足发生风险高。尽早积极严格控制高血糖、高血压、高血脂、戒烟等可以延缓糖尿病神经病变的进展。

特别说明：本文主要内容整理自《实用内科学》、《中国2型糖尿病防治指南》等，仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有相关病症，请尽快到医院诊治。

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糖尿病周围神经病全知道

1、什么是糖尿病性周围神经病

糖尿病性周围神经病是糖尿病最为常见的并发症，在糖尿病患者中发生率高达60％以上。超过50%的病史大于20年的糖尿病患者会发生周围神经病变。主要表现为双侧肢体末端对称性疼痛、麻木、痛温觉减退甚至缺失、皮肤汗少干燥增厚、肌无力、肌萎缩等，包括典型的“手套、袜子样”感觉障碍，一般下肢重于上肢。

2、糖尿病性上肢周围神经病的临床表现

手指、指尖、手掌麻木，伴触电感、感觉减退；手套样感觉障碍；手指、指尖疼痛，夜间加重；手变笨拙、精细动作变差；

手部肌肉萎缩、力量变弱；手部皮肤汗少、干燥、粗糙、增厚；手部伤口愈合能力变差。

3、糖尿病性下肢周围神经病的临床表现

小腿前外侧、足背、脚趾、足底麻木，伴触电感、感觉减退；脚痛温觉减退；袜子样感觉障碍；小腿前外侧、足背、脚趾、足底、足跟疼痛，夜间加重；脚变笨拙、精细动作变差；足底对路面感觉变差，平衡力变差，易于跌跤摔倒；脚肌肉萎缩、力量变弱

；足部皮肤汗少、干燥、粗糙、增厚；足部伤口愈合能力变差；足部出现难以愈合的溃疡。

4、怎样确诊得了糖尿病性周围神经病

确诊患有糖尿病或糖耐量异常，有手足麻木、疼痛、无力等临床表现；神经科查体有阳性体征；上肢正中神经、尺神经、下肢腓总神经、胫后神经肌电图异常；排除四肢动静脉血管严重病变；排除严重颈椎病、腰椎病；需除外的病因还包括：酒精中毒、放射线损害、重金属中毒、癌肿、维生素缺乏、尿毒症等。

5、糖尿病性周围神经病的治疗现状怎样

一般认为，糖尿病性周围神经病是缓慢进展、不可逆的，防治困难。内科治疗以控制血糖、对症治疗（止痛药物、卡马西平、苯妥英钠等）、营养神经等为主，缺乏特异性有效治疗。对肢体感觉缺失无有效治疗方法，只能尽量避免软组织损伤以免导致连锁性严重后果。在美国估计27%的糖尿病治疗费用被直接用于糖尿病性周围神经病的防治。中国人口基数庞大，糖尿病患者众多，这笔巨大费用势必给患者家庭和社会带来沉重负担。

6、糖尿病性周围神经病的主要危害

肢体麻木疼痛会严重影响患者生活质量。严重的疼痛甚至会导致夜不能寐、痛不欲生。肢体感觉缺失会直接导致与糖尿病性血管病变无关的肢体感染、溃疡和截肢。15%的糖尿病患者会发生进展性不可逆性足部感觉缺失，此为其自然病程。足部感觉缺失不仅可导致行走失平衡感、易于跌倒受伤甚至骨折，浅感觉尤其是痛觉的缺失对足部发生感染、溃疡和截肢尤为重要。每年糖尿病患者发生肢体溃疡的机率为2.5%，已有的溃疡愈合后再发生溃疡的机率高达70%。80-85%的糖尿病患者截肢是由于糖尿病性周围神经病导致的难以愈合的溃疡。令人遗憾的是，至今内科保守治疗被认为不能阻止糖尿病性周围神经病的进展，只能暂时缓解症状。

7、对糖尿病性周围神经病病因的新认识

糖尿病性周围神经病具体发病机制目前尚无定论。一般认为是血管、代谢、生物机械等多因素作用的结果。最近的医学研究表明，在腕、肘、膝外侧、内踝、足背等肢体解剖生理狭窄处，由于糖尿病代谢及血管异常因素而发生病损肿胀的周围神经（如上肢正中神经、尺神经、下肢腓总神经、胫后神经等）受到周围弹性下降的结缔组织卡压导致神经病变加重形成恶性循环是糖尿病性周围神经病的重要致病因素。这种理论为采用一种崭新的显微神经外科手术方法治疗糖尿病性周围神经病带来了希望。

8、周围神经显微减压术为糖尿病性周围神经病的治疗提供了一种新途径

在肢体解剖生理狭窄处周围神经受压是糖尿病性周围神经病的重要致病因素这一观点受到外科医生的重视。美国霍普金斯大学医学院神经外科Dellon教授于1988年率先提出可以应用周围神经减压术治疗糖尿病性周围神经病并在动物试验中得到证实。这为糖尿病性周围神经病的治疗提供了一种新途径。Dellon教授自1992年应用周围神经显微减压术治疗糖尿病性周围神经病，迄今已完成4000余例手术。目前全球已有4万多名患者接受了这种手术治疗。中日友好医院神经外科周围神经外科团队于2013年率先在国内开展此类手术，已总计完成超过1200例患者、4000根次神经手术，为国内第一大宗病例。

9、周围神经显微减压术是怎样施行的

下肢手术切口位于膝外侧、内踝、足背，手术在腰麻下进行，上肢手术切口位于腕、肘，手术在局麻下进行。每处切口仅数公分长，显微减压术是通过在显微镜下解除肌肉、肌腱、韧带等结缔组织对肢体腕、肘、膝外侧、内踝、足背等处周围神经的卡压来改善肢体麻木、疼痛等症状。该手术具有时间短、出血少、并发症少、痛苦小、见效快等优点。

10、周围神经显微减压术的手术效果

总体来说，术后85％以上患者症状明显缓解。综合国外数个医疗中心的资料，神经减压术治疗足底部感觉障碍及足部疼痛总有效率为80%，手术似乎更能有效缓解疼痛。腕管正中神经减压术的资料显示：上肢感觉障碍的缓解率可达100%。相同的资料表明：肘管尺神经减压术后上肢感觉障碍的缓解率可达99%，95%病例恢复有用两点辨别觉，但运动功能的恢复稍差，仅55%患者恢复手的正常抓握功能。上肢手术疗效优于下肢可能是因为上肢（手）出现神经病变的患者常更早就医，越早手术疗效越佳。足底部感觉恢复后有利于提高平衡能力，避免跌倒，从而降低与之有关的骨折发生率。行下肢周围神经减压术可改变糖尿病性周围神经病患者的自然病程，下肢感觉的恢复可有效预防溃疡和截肢的发生。这种崭新的显微神经外科手术方法必将为更多的糖尿病性周围神经病患者解除痛苦、带来希望。

11、周围神经显微减压术可能带来的副作用和并发症

伤口延迟愈合及感染 10%

症状缓解不明显 10%

症状复发 5%

12、什么样的糖尿病性周围神经病患者适于行手术治疗

周围神经显微减压术最合适的对象是刚开始感觉到手足麻木和刺痛、行走不能保持平衡或不能控制手足某些肌肉运动的糖尿病患者。如果患者整天都感觉肢体麻木和疼痛或者肌肉的无力和笨拙已经影响到日常活动，并排除其它引起四肢麻木、疼痛的疾病，那么就可考虑接受手术治疗了。当然手术之前需确认患者内科情况稳定、血糖控制良好、外周血管情况正常、肢体无水肿。应尽量在出现浅感觉丧失或者溃疡形成之前手术。手术越早，症状改善越明显，成功率也越高。当然，如果已有溃疡或曾有过截肢（趾）也并不意味着完全丧失了手术机会，这时应向有经验的神经外科医师咨询。

13、周围神经显微减压术的住院时间

上肢一侧手术7天左右，下肢一侧手术12天左右。

14、来京手术前需要作的的准备工作

内科情况稳定，血糖控制良好，肢体无水肿，上肢正中神经、尺神经、下肢腓总神经、胫后神经肌电图检查结果，四肢动静脉血管彩超检查结果，颈椎、腰椎影像学检查结果，其它参见就医指南。