二糖尿病性(糖尿病并发症性功能)

• 1、什么是“2型糖尿病”？这篇文章通俗易懂告诉你
• 2、科普 | 你了解2型糖尿病吗？
• 3、二型糖尿病，如何用药？这一篇太全了，必看

什么是“2型糖尿病”？这篇文章通俗易懂告诉你

糖尿病分4种类型，分别是：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病。在中国，95%以上的糖尿病患者是属于2型糖尿病。但是什么是“2型糖尿病”呢？今天我就来讲一讲。

大家从“2”这个数字大概可以猜到，2型糖尿病并不是我们最早发现的糖尿病类型，虽然它目前的患病人数占到了95%以上。患病人数最多，却不是最早被发现，为什么呢？这它与的一些特点有关系。

第一个特点 它的起病缓慢。2型糖尿病多在40岁之后发病。我们知道古人的寿命是很短的，40岁在古代已经是老年人了，而且在古代，物质生活不富裕，吃饱穿暖就已经是很好的生活了，每天有肉吃、出门有车坐，则是王侯将相才能享受的待遇。而2型糖尿病又被称为富贵病，它的发病与饮食、运动关系非常大。古代的劳动人民面朝黄土背朝天的劳作，吃不饱穿不暖，所以它在古代的患病人数并不像现在这样多。

第二个特点 大部分的糖尿病患者早期患病的时候没有任何症状。或者有些即便是有，症状也很轻。传统的中医讲究辩证论治。这个“证”，我们可以简单理解为“症状”。早期没有任何症状，想必即使是神医扁鹊也不敢说谁有病吧。当然，如果是扁鹊的哥哥就不好说了，因为人家是“治未病”的高手。另一方面，古人整天忙着为衣食奔波，医疗条件又不发达，即便是有个头疼脑热，只要不是太严重，一般也不会去看医生。

这两方面因素加起来，2型糖尿病在古代其实是很少见的。反而是1型糖尿病，虽然患病率低，但是它的起病早啊，1型糖尿病大多发生于青少年，并且绝大多数患者一旦起病，病情发展很快，症状非常典型。所以古书里面记载的对于糖尿病症状的描述多半来自于对1型糖尿病的观察。

糖友们可能对糖尿病的发病原因很感兴趣，但是遗憾的是，糖尿病的病因极为复杂，医学上至今没有明确的答案。不同类型的糖尿病病因不尽相同，即使同一类型，具体的病因也可能不完全相同。根据目前的研究结论，总的来说，遗传因素和环境因素共同参与其发病。怎么理解呢？大家可能见过这种情况：有些人家族中从来没有糖尿病患者，自己却得了糖尿病，什么原因呢？其实可能是这样：他的家族中本来就存在糖尿病的基因，但是旧社会因为生活条件差，吃的不好，还得整体为生计奔波，你想想，其实也就相当于我们现在坚持在做的事情，控制饮食和坚持运动，所以家族中始终没有人发病，但是到了他这一代，生活小康了，自己又不注意养生，每天暴饮暴食、夜夜笙歌，从来不运动，于是这个基因就找到了表现的机会，导致了糖尿病。所以，有糖尿病的基因不可怕，只要我们控制的好，完全可以把他扼杀在摇篮中。#清风计划##关注糖尿病#

普及一点靠谱的医学知识，分享一些医生的喜怒哀乐。我是胰岛不吃素，喜欢我的文章，欢迎关注、评论、转发。

科普 | 你了解2型糖尿病吗？

糖尿病是一组由遗传、环境、行为等多因素复杂作用所致的临床综合征。2型糖尿病是最多见的糖尿病类型，约占糖尿病患者总数的90%以上。2023年第17个“联合国糖尿病日”主题是“了解风险，了解应对”，旨在强调了解患糖尿病的风险和获取正确信息的重要性。下面我们一起来认识糖尿病。

一

什么是2型糖尿病

2型糖尿病又称为非胰岛素依赖型糖尿病，其特点是人体自身能够产生胰岛素，但细胞无法对其做出反应，使胰岛素的效果大打折扣。通常主要是由于胰岛素抵抗，合并有相对性胰岛素分泌不足所致的一类疾病，可发生在任何年龄，但多见于成人，常在40岁以后起病，起病多隐匿，症状相对较轻，易被患者忽视，症状如下：

1.三多一少：多饮、多食、多尿、体重减轻。但不是每个2型糖尿病患者都有典型的“三多一少”症状。

2.其他症状：视力下降、手足麻木、伤口难以愈合等。

2型糖尿病病情比较和缓、隐蔽，早期可能没有任何不适症状。随着病情的发展，症状会加剧，并可能导致一些潜在的危险并发症。

二

诊断标准

我国一直沿用世界卫生组织1999年糖代谢的诊断标准，如下表：

注：1.空腹血糖受损和糖耐量异常统称为糖调节受损，也称糖尿病前期；空腹血糖正常参考范围下限通常为3.9mmol/L。

2.《中国2型糖尿病防治指南》（2020年版）：糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%可以作为糖尿病的补充诊断标准。

三

哪些人需要关注血糖问题

2型糖尿病的高危人群包括：

1.有糖尿病家族史者：父母或同胞兄弟姐妹有2型糖尿病患者时，其患病风险升高3-6倍。

2.年龄＞40岁：40岁以上，易发生胰岛素抵抗。年龄每增加10岁，糖尿病的患病率增加68%。

3.超重、肥胖：体重指数BMI≥24，腰围男性≥90cm、女性≥85cm。

4.女性怀孕时有妊娠糖尿病史，或者有巨大儿（≥4kg）生产史者。

5.体重指数≥30的多囊卵巢综合征患者：多囊卵巢综合征是一种育龄妇女的内分泌紊乱综合征，主要表现多毛、不孕、肥胖、月经稀少、卵巢增大等。

6.其他：高血压，高脂血症，心脑血管疾病患者；曾经使用糖皮质激素的患者；严重的精神病，或者长期接受抗抑郁药治疗的患者。

四

糖尿病并发症

糖尿病的可怕并不在于血糖本身，而是长期高血糖导致心脑血管、肾病、眼病、神经病变等致畸、致残的风险。

并发症高达100多种，常见的慢性并发症有6种：糖尿病心血管并发症、糖尿病性脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病眼部并发症、糖尿病足、糖尿病神经病变。糖尿病的急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖、乳酸性酸中毒。

应进行糖尿病的定期体检，包括两个方面，一是了解糖尿病的控制情况，二是根据相关指标适当调整下一阶段的治疗方案。

五

如何预防、延缓2型糖尿病并发症

1.定期进行血糖检查：建议从45岁开始定期血糖筛查。高危人群，更应该密切注意血糖情况。

2.健康均衡的饮食：健康的饮食应含有蛋白质、碳水化合物、脂肪以及维生素和矿物质。尽量少吃或不吃甜食、加工食品、过咸的食物。最好用复合碳水化合物代替精制碳水化合物，如少吃糖、面包和含糖饮料，多吃全谷物、豆类、水果和蔬菜。

3.摄取足够的纤维：纤维有助于增加饱腹感，可帮助控制血糖、降低胆固醇和保持肠道的运动规律。如全谷物、水果、蔬菜和豆类等。

4.减肥：控制饮食份量、健康饮食，减掉多余的脂肪有助于控制血糖。

5.多运动：常规体育锻炼可降低糖尿病和心脏病的风险。

6.减轻压力：压力可影响血糖。减少压力，注意自己的情绪健康有助于预防糖尿病。可尝试深呼吸、冥想等方式来放松。

参考资料

1.《中国2型糖尿病防治指南》（2020年版）

2. 腾讯医典

来源：广西疾控

资料来源网络，且仅用于科普公益宣传，如侵删。

二型糖尿病，如何用药？这一篇太全了，必看

接收人：小特工 老探员

主题：2型糖尿病口服药物降糖药物专场

今天是世界糖尿病日。确定世界糖尿病日的意义在于要使世界所有国家加强对糖尿病的宣传教育、防治和监测，提高对糖尿病的认识，更加关心糖尿病患者的工作与生活，加强对糖尿病预防措施、治疗手段的研究，更好地为人类健康服务。

糖尿病究竟有多泛滥？阿尔法的数据时间到。

世界卫生组织预测，2025年全球糖尿病患者人数将突破3亿；2015年国际糖尿病联盟统计全球糖尿病患病人数已达4.15亿，预计到2040年全球糖尿病患病总人数将达到6.42亿。在20世纪80年代，我国糖尿病患病率不足0.7％，2015年我国成人糖尿病病人数量为1.096亿，居世界第一位，我国已成为世界上糖尿病患者最多的国家。

更可怕的是，这还不是全部。全世界有大约30％~60％的糖尿病患者没有得到诊断，我国糖尿病检出率不足一半。

这些数字真是让人揪心。所以今天阿尔法也要通过这个日子，让更多的人了解糖尿病的危害，改善生活中的不良行为，提高自身和家人的预防意识，控制和延缓糖尿病的发生。

那么今天就把大家最关注的糖尿病用药讲透吧。

有人可能会问：糖尿病直接打胰岛素不就好了，怎么还要搞清楚类型？

因为，不同类型的糖尿病，治疗方法根本不一样。

糖尿病分为1型糖尿病和2型糖尿病：

1型糖尿病

1型糖尿病是生产胰岛素的胰岛β细胞被破坏，胰岛素分泌减少造成的，这种糖尿病可以通过注射胰岛素治疗。

2型糖尿病

2型糖尿病相对比较复杂，有些患者能正常分泌胰岛素，有些患者胰岛素分泌减少，有些患者伴有胰岛素抵抗，有些患者则没有胰岛素抵抗。而且，目前2型糖尿病的病因仍然没有一个定论。

说到2型糖尿病，不得不说说胰岛素抵抗，因为胰岛素抵抗是糖尿病发病的重要病理改变之一。

接受胰岛素调节的器官或部位，本是可以和胰岛素相敬如宾、配合密切的，可这些器官和部位却因为各种原因，对胰岛素“不来电”了。这样一来，身体对胰岛素的敏感性降低，导致身体糖代谢紊乱，就会出现一系列糖尿病的症状。

对于2型糖尿病患者来说，除了降血糖以外，糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测也是糖尿病治疗中的重要环节；在治疗中，多数人需要用口服药物进行治疗，有时还需要注射胰岛素。

2型糖尿病患者约占糖尿病患者的90％以上，1型糖尿病患病率远远低于2型糖尿病。1型糖尿病，一旦确诊必须用胰岛素治疗，而且需要终生注射胰岛素控制高血糖状态，以维持身体的生理功能及预防急、慢性并发症或合并症的发生。

治疗2型糖尿病的口服降糖药物主要有下列几类：①双胍类；②磺脲类；③α-葡萄糖苷酶抑制剂；④胰岛素增敏剂；⑤非磺脲类促胰岛素分泌物；⑥胆汁酸螯合剂；⑦溴隐亭。

双胍类

在没有耐受性问题和禁忌症的情况下，二甲双胍是治疗2型糖尿病的第一选择；它除了能有效地控制血糖外，还可以降低体重、降低心血管疾病的发生风险。

所以，超重和肥胖的2型糖尿病患者、需要服用多种药物的患者、单纯性肥胖及多囊卵巢综合征患者，都很适合使用双胍类药物。

双胍类抗糖尿病药物主要有二甲双胍（盐酸二甲双胍、迪化糖锭、美迪康、格华止、降糖片）、苯乙双胍（降糖灵、DBI）和丁双胍，现在临床上使用最多的是二甲双胍。

长期使用苯乙双胍和丁双胍，可能导致胃肠道反应，还容易诱发乳酸性酸中毒，现在基本上不使用了。

药物需要经过肝肾代谢，会导致4种常见的不良反应：

消化系统反应

服用二甲双胍的人，很可能出现食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适、胃肠平滑肌痉挛、腹泻、口中有金属味等问题。这些不良反应发生的几率，和药物剂量有很大的关系。

乳酸增高及乳酸性酸中毒

有肾功能不全、心衰及严重心肺疾病、严重感染、低血压、缺氧、酗酒等问题，吃二甲双胍后可能导致乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒后，往往出现全身倦怠、乏力、恶心、呕吐、厌食、腹痛、呼吸深快、进行性意识障碍、嗜睡，甚至昏迷；还会伴有脱水、心动过速、低血压、循环衰竭、痉挛等问题。

皮肤反应

有些人吃了二甲双胍之后可能会出现皮疹。

营养不良

长期使用二甲双胍，可能会导致维生素B12吸收不良。

为了防止糖尿病患者吃二甲双胍后出现不良反应，阿尔法特意把不适合用这种药的人列出来了：

有肾功能损害的人

二甲双胍主要从肾脏排泄，肾功能减退后，二甲双胍会在体内大量积聚，有发生高乳酸血症或乳酸性酸中毒的风险。

有肝功能损害的人

有严重肝脏功能异常时，乳酸在肝脏的代谢受阻，容易导致血中乳酸增多或乳酸性酸中毒。

有严重胃肠道疾病的人

有活动性消化性溃疡、长期消化不良、长期大便次数增多的人，不适合吃二甲双胍。

有急性并发症的人

糖尿病伴有急性并发症，不适合吃二甲双胍。

孕妇

二甲双胍易引起胎儿发生乳酸性酸中毒。

处于严重应激状态的人

严重感染、大手术、急性心脑血管疾病，以及肿瘤患者放、化疗期间，都不能服用二甲双胍。

心、肺功能不全的人

心衰和严重心、肺疾病患者应该慎用二甲双胍。

年龄大于80岁的人

80岁及以上的2型糖尿病患者，不适合使用二甲双胍。

酗酒的人

酒精能影响肝功能，会减慢双胍类药及乳酸的代谢。

有过乳酸中毒的人

以前经历过乳酸中毒的人，不适合服用二甲双胍。

另外，服用二甲双胍的人还有一些需要特别在意的事情：

定期去医院复查血乳酸浓度、尿酮体，防止血乳酸浓度过高；

做造影、增强CT等检查前后48小时内暂停使用二甲双胍，含碘造影剂可能会影响二甲双胍的代谢；

使用双胍类药物前，如果有服用呋塞米、西咪替丁、地高辛、华法林等药物的人，应该注意和医生提前沟通。

磺脲类

磺脲类药物属于治疗2型糖尿病的二线药物，是目前世界范围内应用最广的口服降糖药之一。

磺脲类药物能增强外周组织对胰岛素的敏感性，还能刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，减少肝糖的输出。体型正常的2型糖尿病患者，经过饮食和运动调整治疗1~2个月，但是血糖控制不理想的话，可以考虑使用磺脲类药物进行治疗。

磺脲类口服降糖药物包括：第一代药物甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等；第二代药物格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪（吡磺环己脲）、格列美脲（亚莫利）等。

现在临床上基本以第二代磺脲类药物为主，第一代磺脲类药物因为使用后会出现不良反应，现在已经不怎么使用了。

格列齐特

格列齐特能增强胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。

格列喹酮

格列喹酮的降血糖作用能维持8小时，属于短效作用的磺脲类药物。

但它能增加胰岛β细胞对葡萄糖的敏感性，增加周围组织对胰岛素的敏感性。肝功能良好，已经患有肾功能损伤，还不愿注射胰岛素的2型糖尿病患者，可以把格列喹酮作为一种首先选择的药物。

格列美脲

格列美脲与传统的磺脲类不同，不受进餐时间影响；餐前、餐中服用格列美脲，降糖效果没有显著差异。

阿尔法整理了一个表格，懒得看文字的人，从表格也能get到这几种药的差异：

老年、餐后血糖容易升高的糖尿病患者，适合用短效类制剂，如：格列吡嗪、格列喹酮等。

有轻、中度肾功能不全的糖尿病患者，可以选择对肾脏影响较小的格列喹酮。

病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者，最好选用中长效类药物，如：格列齐特缓释片、格列本脲、格列美脲、格列吡嗪控释剂等。

使用双胍类药物需要注意的事情已经够多了，磺脲类药物完全不输给它，也同样需要注意很多事：

五类人谨慎使用

磺脲类药物过敏的糖尿病患者；

有严重肝、肾功能不全，合并心、脑、眼等并发症的糖尿病患者；

儿童糖尿病患者、处于妊娠期、哺乳期的糖尿病患者；

严重急性感染、接受大手术、有严重创伤的糖尿病患者；

出现酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷综合征的糖尿病患者。

出现这六种反应，去医院就诊

1 低血糖

应用长效作用磺脲类制剂的人，很可能会出现低血糖的症状。

2 消化道反应

上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲减退、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常等消化道反应。

3 过敏反应

荨麻疹、皮肤出现红斑、剥脱性皮炎等过敏反应。

4 骨髓抑制

个别患者可出现白细胞减少、血小板减少、贫血、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等症状。

5 神经系统反应

头晕、神经痛、多发性神经炎等神经系统反应。

6 体重增加

长期使用磺脲类药物过程中可能会出现体重增加的情况。

养成良好的服药习惯

在选择药物的时候，医生会首先选择作用时间较短的磺脲类药物，最好从最小剂量开始服用，一般在餐前15~30分钟吃药就可以了。

同时服用以下药物，要告知医生

在服用磺脲类药物的同时，如果还在吃保泰松、双香豆素抗凝血制剂、吲哚美辛、丙磺舒、水杨酸类、单胺氧化酶抑制剂、普萘洛尔、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、胰高血糖素、女性避孕药物、降钙素、甲状腺激素、三环类抗抑郁药等药物，需要告知医生，请医生调整药物和药物剂量。

α-葡萄糖苷酶抑制剂

α-葡萄糖苷酶抑制剂也是治疗糖尿病的二线药物之一，临床上应用的α-葡萄糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖（拜唐苹）、伏格列波糖（倍欣）。

α-葡萄糖苷酶抑制剂能减缓葡萄糖的吸收、降低餐后血糖，但它本身不会促进胰岛素分泌，单用也不会造成低血糖。

α-葡萄糖苷酶抑制比较适合餐后血糖容易升高的2型糖尿病患者，尤其是肥胖及老年的糖尿病患者。而且，它还能和磺脲类、双胍类或胰岛素药物联合使用。

所有的药物都不完美，α-葡萄糖苷酶抑制剂也会有不良反应：它容易导致胃肠胀气，尤其在用药前2周易产生胃肠胀气。但别担心，用药一段时间后，身体适应了，胀气就会逐渐消失。

除了胃肠胀气以外，吃α-葡萄糖苷酶抑制剂的人还可能出现：

腹胀、腹泻、胃肠痉挛性疼痛、顽固便秘、肠鸣音亢进、排气增多等胃肠道症状；

皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹等皮肤过敏反应；

头晕、乏力、头痛、眩晕、低血压等问题；

铁吸收率降低、贫血等不良反应。

出现这些情况的时候，可以在医生的建议下调整药量，一般不需要停药。

有明显消化吸收障碍，患Roemheld综合征，严重的腹壁疝、肠梗阻和肠溃疡等疾病的人；糖尿病酮症酸中毒、肝功能异常严重的人；18岁以下、处于妊娠期、哺乳期的人不应该服用α-葡萄糖苷酶抑制剂。

在吃α-葡萄糖苷酶抑制剂的时候，需要和第一口饭同时吃下；同时服用地高辛的人在用药前，要记得和医生说明情况哦。

胰岛素增敏剂

常说的胰岛素增敏剂，指的就是噻唑烷二酮类药物。

除了二甲双胍具有一定增强胰岛素敏感性的作用，噻唑烷二酮类药物也有增加胰岛素敏感性、减少外周组织胰岛素抵抗的作用。临床上常用的主要有吡格列酮和罗格列酮2种。

存在胰岛素抵抗、有一定胰岛素分泌能力的2型糖尿病患者，比较适合使用噻唑烷二酮类药物。

但是吃噻唑烷二酮类药物具有一定的安全风险：它可能会引起体液潴留、加重心衰，增加皮下脂肪、导致体重增加，导致呼吸道感染；罗格列酮可能会增加心肌梗死和心衰患者的死亡风险；在2011年，吡格列酮也被发现可能和膀胱癌有一定的关联。

所以，18岁以下糖尿病患者、妊娠及哺乳期的患者、1型糖尿病患者、心功能NYHA（纽约心脏病学会心功能分级）3、4级的患者、糖尿病酮症酸中毒患者、水肿的患者、肝功能不全者、高血压患者等都不能使用这种药物。

非磺脲类促胰岛素分泌剂

非磺脲类促胰岛素分泌剂又称为格列奈类，它是氯茴苯酸的衍生物，能刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，主要有瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）2种。

格列奈类药物能够快速代谢，不在体内蓄积，特别适合控制饮食、增加运动后，血糖仍不能控制的2型糖尿病患者。

1型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者、严重肝、肾功能不全者、对格列奈类药物的任何成分过敏的人、妊娠和哺乳期的女性不能使用格列奈类药物。

格列奈类药物应该在饭前或饭中服用，不吃饭的时候，也就不用吃那顿药了。服药的时候，可能会出现轻度的低血糖反应、短暂的视力障碍、如腹泻或呕吐等胃肠道功能紊乱等不良反应，如果症状比较严重，最好立即去医院就医。

胆汁酸螯合剂

胆汁酸螯合剂的降糖作用，是被阴差阳错地发现的。刚开始研究胆汁酸螯合剂时，科研人员是为了研究它的降脂作用，偶然中却发现它能够降低血糖，现在它就作为一种降糖药使用了。

胆汁酸螯合剂还算是一类比较安全的药物，最常见的不良反应是便秘和腹胀，而且肝、肾功能不全的患者也不需要调整药物的剂量，但患有胃轻瘫、胃肠动力失调的人在吃这种药的时候应该谨慎。

而且，需要同时吃环孢素、左甲状腺素、格列苯脲、炔雌醇和炔诺酮时，应该在吃完胆汁酸螯合剂4个小时之后，再服用这些药物。

溴隐亭

溴隐亭是一种中枢性多巴胺受体激动剂，能改变胰岛素敏感性，改善血糖的耐受性。这种药物没有使用年龄的限制，但是最好不要和其他多巴胺受体激动剂或拮抗剂共同使用。

对于糖尿病患者和他们的家属来说，多了解糖尿病药物真的很有必要。

因为，糖尿病患者的胰岛β细胞功能，会以每年18％左右的速度下降，2型糖尿病的病情会继续进展。所以，光使用一种药物，在治疗5年后，已经不能满足糖尿病患者控制血糖的需求。

2型糖尿病患者进行治疗的过程中，一旦血糖控制不好，就应该及早使用另一类抗糖尿病药物。同时使用2种或3种作用机制不同的药物，不仅能控制血糖，而且能减少药物剂量和药物的不良反应。

医生也会根据患者本身的身体状况和血糖状况，考量抗糖尿病药物的降糖效果、药物安全性、费用等多方面状况，决定糖尿病患者使用的药物。

其实，除了前面介绍的这7种口服药物，其实能治疗2型糖尿病的药物还有很多，比如钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、PPAR双受体激动剂、PPARα/γ联合激动剂、11β羟基固醇脱氢酶1抑制剂、阿那白滞素、选择性大麻碱受体CBI阻滞剂、磷酸烯丙酮酸羧基酶、淀粉不溶素类似物……只是临床上不经常使用而已。

最近小蒲姐说如果文章写太长，小特工老探员读起来可能会吃力。这篇文章阿尔法就写长了，可是我觉得很有必要哎，只好和小蒲姐说——我下次写短点，一定写短点。

用实力让情怀落地。如果有一天，你发现我在平庸面前低了头，请向我开炮。

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阿尔法参考情报：

1.迟家敏.实用糖尿病学.第4版.北京:人民卫生出版社,2015.

2.葛均波,徐永健,王辰.内科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

3.蒲公英药物百科

4.蒲公英医学百科

5.百科名医网