肥胖碎石(肥胖的人体外碎石有效果吗)

• 1、耗时2.5小时，毓璜顶医院为近300斤肥胖患者保肾取石
• 2、体外碎石不当致肾萎缩 六旬娭毑行孤独肾铸型结石微创治疗获新生
• 3、临床必备 | 上段输尿管结石的冲击波碎石术

耗时2.5小时，毓璜顶医院为近300斤肥胖患者保肾取石

近日，烟台毓璜顶医院泌尿外一科副主任医师林春华克服重重困难，利用经皮肾镜取石术，为一名296斤的男子成功解除结石之痛之外，还顺利为其保肾。两个半小时的手术后，男子恢复顺利，2天后就出院回家。

48岁的马先生身高1.6米，体重高达148kg（BMI=53.1）。7年前曾因肾结石于当地医院行碎石治疗。近半年来自觉反复腰痛，伴有恶心，于当地医院复查后发现右肾满布结石，右侧输尿管内也有较长一段结石，而且右侧肾脏因为长期结石梗阻导致萎缩，仅残存少许肾功能。

术前照片

影像检查可见患者右肾结石较大，并且在输尿管上段也有较长一段的结石，右肾较左肾明显萎缩。

这种情况下，按照一般的手术治疗方式，通常会切除整个患侧肾脏。但由于患者体重超重，对于手术取石及麻醉来说风险极大，且患者表达出强烈的保肾意愿，患者及家属在多家医院求治无果后，慕名来到烟台毓璜顶医院泌尿外科求诊。

马先生的病情让烟台毓璜顶医院泌尿外科一病区林春华副主任医师感到非常棘手。病人极度肥胖，结石范围较大，如果要强行保肾的话只能选择经皮肾镜取石术（PCNL），而体重指数（BMI）超过30kg/㎡的患者欲进行PCNL，对术者是一项相当大的挑战，因为过度肥胖是PCNL的禁忌症。因此，“肥胖”给碎石术者技术操作带来了巨大的困难，对碎石效果也会大打折扣。

林春华副主任介绍说，对于过度肥胖的患者来说，皮下脂肪过厚寻找结石困难，手术难度大，出血风险大，还可能减慢灌注冲洗及取石的速度，也存在通道丢失的风险。此外，肥胖患者胸腹部大量脂肪堆积导致膈肌抬高、胸肺顺应性降低，心脏负担重，长时间俯卧位增加呼吸负担，导致二氧化碳潴留，有出现限制性通气功能障碍的可能，还易出现回心血量下降，甚至出现低血压、休克。

“肥胖患者所需经皮肾镜通道长度更长，且本例患者结石范围较大，通常需要增加碎石通道。”林春华副主任称，这位患者保肾意愿强烈，为了尽可能减小对患肾的损伤，需要尽量减少碎石通道的数量，同时缩短手术时间，给手术带来了更大的难度。

正常情况下，这类手术四五十分钟内就能完成，而马先生的手术用了足足两个半小时：由于肥胖，患者膀胱被推挤到更高的上腹部位置，输尿管口位置难以寻找，且术中穿刺目标肾盏较困难，林春华副主任医师凭借十几年丰富的临床手术经验克服了难题，并在超声科黄生传副主任医师的帮助下，成功穿刺了目标肾盏。

在B超室黄生传副主任的帮助下，成功穿刺目标肾盏

克服重重困难，林春华副主任医师最终成功采用经皮肾镜取石术（PCNL）为患者顺利完成碎石，给患者保肾成功。因为仅用了一个PCNL通道便成功碎石，把对肾脏的损伤减到最低，极大地保护了肾脏功能，术后病人恢复顺利，仅住院2天便康复出院。

林春华副主任医师（右一）手术中

经皮肾镜取石术（PCNL）具有直观、精准、无辐射的特点，对患者创伤小，术后恢复快。毓璜顶医院泌尿外科石磊主任在国内较早开展了超声引导下经皮肾镜取石手术并迅速在科内推广，目前该技术已成为毓璜顶医院泌尿外科的三大特色技术之一。此例极度肥胖患者经皮肾镜取石术（PCNL）的顺利完成，有力证明了毓璜顶医院泌尿外科的结石综合治疗技术水平又上升到了一个更高的台阶，位居国内领先水平。

齐鲁晚报 齐鲁壹点 记者 孙淑玉 通讯员 李成修 刘肖宏

体外碎石不当致肾萎缩 六旬娭毑行孤独肾铸型结石微创治疗获新生

医生为杨娭毑换药。

红网时刻6月22日讯（通讯员 贺浩）作为一种常见性疾病，泌尿系结石常可引起肾绞痛、肾积水、尿路感染，如不及时治疗或治疗方式不当，甚至会导致肾衰竭，对人类的健康危害极大。年过六旬的汨罗杨娭毑早在2007年的时候，发现患有右肾结石，在当地医院先后做了两次体外碎石后，自以为没事了，此后就再也没有去主动复查过。2019年下半年，杨娭毑感觉左侧腰腹部间歇性胀痛，特别是在干农活的时候特别明显，这种状况持续了近半年。

此后，不堪忍受的杨娭毑上医院检查，结果却出乎意料，让她一时无法接受。检查显示左肾长满了结石，像生姜一样嵌满整个肾脏，俗称“铸型结石”。而整个右肾已萎缩，肾功能基本丧失。也就是说，杨娭毑，只剩下一个有用的肾脏了，而这个肾脏还长满了石头。

由于此类孤独肾铸型结石非常复杂，手术难度大，风险高，再加上杨娭毑身体孱弱，患有贫血，医生建议她去专业的医院治疗。2020年初，杨娭毑来到长沙星灿（结石）医院寻求手术治疗，以挽救她剩下仅有的一个肾。

入院详细检查后，针对杨娭毑“孤独肾复杂铸型结石”的特殊情况，星灿专家通过多次会诊。为顺利取净结石，把手术创伤降到最低，最终决定为其实施多期微创经皮肾镜碎石取石术。

克服重重困难后，杨娭毑左肾的结石终于被全部取出，身体慢慢得到恢复，于近期出院。为此，杨娭毑充满了感激，脸上露出了久违的笑颜。

星灿专家特别提醒，夏天是泌尿系结石的高发期，结石患者一定要定期检查（一般半年一次），早发现，早治疗，而且要对症治疗，千万不要病急乱投医。此外，体外碎石须谨慎，尤其是高血压，糖尿病，肾功能不全，严重心、肺疾病，以及孕妇、肥胖患者等不宜使用体外碎石治疗。

临床必备 | 上段输尿管结石的冲击波碎石术

1980年8月，德国人首次用多尼尔HM3型冲击波碎石机治疗上段输尿管结石，成功率只有60%左右。直到20世纪80年代中期，上段输尿管结石才正式成为SWL（体外冲击波碎石术）适应证。据当时报道，SWL的成功率普遍高于80%，甚至常超过90%。1990年，SWL正式成为上段输尿管结石首选的治疗方法。上段输尿管结石靠近肾脏，而且平均体积较中下段结石大，因而对肾脏功能威胁较大。若结石在局部停留时间超过6周，自排率很低。因此，在当今微创疗法的时代普遍主张对上段输尿管结石尽早采取外科干预。

1.术前准备

要点输尿管上段毗邻结肠、十二指肠等腹部器官，在肠道内容物比较多的情况下，需要空腹或清洁肠道，有利于清晰显示结石，同时减少冲击波的衰减。

2.冲击波入路

随着冲击波碎石机定位系统灵活性的提高，冲击波源可以上下移动，舒适的仰卧位可以解决大部分上段结石的定位。腰部和侧腰部入路可以减少肠道气体对碎石效果的影响；腹部入路治疗深度更小，尤其适合肥胖患者上段远侧结石。

3.治疗参数

输尿管结石周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，需要的治疗剂量较大。早期在用Dornier HM3型冲击波碎石机治疗上段输尿管结石时，使用的能量上限最高曾达30kV，冲击3000次；现在改为能量上限24kV，冲击2400次，但碎石效率未见明显下降。

后来Parr在实验中发现，在对人工输尿管结石碎石时有能量饱和现象，即使增加冲击波的能量，也未必会明显提高结石粉碎效果。因此，过高的能量投入是不必要的，甚至是有害的。输尿管结石的冲击次数应视结石对治疗的反应而定，小结石可能1000次内可被完全粉碎。大结石解体后往往可散开并沿管腔拉长，可追踪不同部位的较大碎块，力争完全粉碎；当达到额定冲击剂量后，结石仍未被彻底粉碎，应暂停冲击，等待下期治疗。过量的冲击只能增加输尿管局部的充血水肿，进一步缩小局部的空间，不利于碎石和排石。

国外一般认为，在用SWL治疗体积较大的嵌顿型输尿管结石时，应将冲击波焦点置于结石的上缘（近端），借助于“水-石”界面的有利条件来充分发挥碎石效力（图1）。

图1 国外用SWL治疗嵌顿型输尿管结石时冲击波焦点的靶位设置

但笔者对此持有不同观点：上段输尿管因受呼吸影响而上下摆动幅度较大，移动距离5~20mm，平均11mm，由于在SWL过程中治疗靶位无法固定，若以结石上缘为冲击目标，在吸气时，随着结石位置的下移，则会发生冲击波的“击空”现象，结石的总体命中率反而降低（图2）。况且，国产冲击波碎石机的焦点较大，采用结石上缘定位更无必要。因此笔者认为，治疗任何类型的上段输尿管结石，均应将焦点置于结石的几何中心。

图2 呼吸动作对于结石不同定位方位的影响

A.国外冲击波碎石机（焦斑与结石的几何中心一致）；B.国外冲击波碎石机（焦斑置于结石上缘）；C.国产冲击波碎石机（焦斑与结石的几何中心一致）；D.国产冲击波碎石机（焦斑置于结石上缘）

4.术后随访

原位冲击波碎石术后，结石的碎片一般在1~3天开始排石，平均排净时间约4.6天。但有些结石即使已经碎裂，仍可能被嵌在输尿管的管腔内，以致短期之内碎石不能自行排出，原因是局部受到冲击波的冲击，引起输尿管黏膜水肿，阻碍排石。待水肿消失后，随着管腔内径扩大，结石碎片便会自行通过并被逐步排出。如果术后两周在KUB上结石形态仍无明显改变，应采取二期碎石治疗。若复震疗效仍旧不佳、结石的基本形态毫无改变，应改用体内碎石，而不宜勉强反复冲击，以免加重局部组织损伤，延误尿路梗阻的及时治疗。