过压肥胖(肥胖压力)

• 1、高血压妈妈冒险怀二孩，生下1斤1两重宝宝，皮肤薄得像一层纸
• 2、肥胖患者的机械通气：顺应性、胸膜腔压力和驱动压
• 3、过度肥胖不宜跳绳 跳绳减肥的正确方法是什么

高血压妈妈冒险怀二孩，生下1斤1两重宝宝，皮肤薄得像一层纸

26周出生只有成人巴掌大，可能是目前广州救治成功的最低体重早产儿。这个宝宝命真大！

才26周就早早降临人间，出生时仅540克，重量和一瓶矿泉水差不多，只有成年人的巴掌那么大，皮肤薄得像一层纸，连血管都清晰可见。

小宝宝连闯几道生死关，在出生后的第88天，各项生命体征平稳，体重达到2205克，顺利出院，刷新了广医三院成功救治早产儿最低体重纪录，可能也是目前广州救治成功的最低体重早产儿。

出生第二天，宝宝只有成年人巴掌大。

//高血压妈妈冒险怀二胎宝宝26周出生仅540克//

月月（化名）的妈妈是一位有十年病史的高血压妈妈，怀孕于她而言是一件充满风险的事。尽管孕期一直小心翼翼，但状况还是发生了。

5月19日，月月妈妈因头晕到广医三院产检，医生发现她尿蛋白升高，随时有可能进展为子痫发生抽搐。

由于她血压控制不理想且合并糖尿病、前置胎盘等，出于对母婴安全的考虑，广医三院多学科会诊后出决定为她提前剖宫产。

于是，2019年5月24日，才26周的月月提前降临人世。

出生时，她体重540克，也就一斤多一点儿，个儿只有成人巴掌大，胳膊大小与成人手指相当，脚丫子还没有成人拇指长，全身皮肤“吹弹可破”，血管隐约可见，属超低出生体重早产儿。

宝宝出生时的脚印，比成年人的拇指还短

//住进“宝马”箱接受特别救护//

月月出生时呼吸微弱、全身器官发育极不成熟，等候在旁的广医三院新生儿科医护人员马上展开一系列复苏抢救工作，新生儿科学科带头人崔其亮教授亲自指挥抢救：保鲜膜包裹保暖、气管插管、正压通气、静脉置管……

随后，这个孱弱幼小的生命，被迅速转运到广医三院NICU病房里，“住进”一个特殊的保温箱——“宝马箱”（一款高档婴儿培育保温箱，由于价格高达50万，与一辆宝马汽车价格相当，所以被医护人员称为“宝马箱”）里进行下一步的救治。

//88天精心守护，宝宝化险为夷//

在接下来的日子里，月月连闯几道生死关——

第一道生死关：呼吸关

26周便生下来，月月肺部发育极不成熟，面对的第一大难题就是“保命”——维持呼吸。

进入新生儿科后，月月立即接受了肺表面活性物质治疗，并在气管插管下予以呼吸机治疗，但这是一种创伤性较大的治疗方式，容易导致肺部感染。

为此，医护人员精心做好肺部疾病的治疗和呼吸机管路维护，仅在她出生9天就成功拔除了气管插管，出生37天就顺利脱离了氧疗实现自主呼吸，拔管和撤机速度与救治效果可谓“神速”。

宝宝肺部发育极不成熟，面对的第一大难题就是“保命”——维持呼吸。

第二道生死关：颅内出血

闯过呼吸关，月月还面临着颅内出血的威胁。

“超早产儿极其容易出现脑出血，严重的脑出血会导致脑瘫，这也是很多早产儿被放弃治疗的重要原因。”广医三院新生儿科主任医师吴繁介绍。在月月出生后，新生儿科便启动了一系列的护脑计划，包括镇痛镇静、集束化护理、减少刺激和减少血氧波动等。

当月月出生第三天发生轻微颅内出血时，参与救治的医护人员的心都悬了起来。幸亏干预及时，月月的颅内出血没有进一步加重，避开了早产儿脑瘫的风险。

第三道生死关：坏死性小肠结肠炎

早产儿的救治中有一个老大难题——新生儿坏死性小肠结肠炎，这是一种在早产儿中发病率较高、进展快、死亡率高、手术机率高的严重并发症，对幼儿以后的人生有严重影响，如营养不良、腹泻、无法进食等。

所以，积极的营养策略对于月月来说非常重要。根据最新欧洲的早产儿营养管理理念，崔其亮教授和吴繁主任医师为月月制定了详细的营养治疗方案，从她出生当天就开始接受肠内微量喂养以促进胃肠道发育，并辅以静脉营养，保证足量的热卡的同时，还要保证液体补充得不偏不倚。

为了让月月能尽快喝到“黄金液”——妈妈的奶水，从第五天开始，医护人员便从1ml开始逐日增加月月的奶量。到她出生17天时不再需要静脉输液补充营养，实现了母乳喂养。

在88天的救治中，尽管月月出现了各种各样的状况，但在广医三院医护人员的精心救护下，一一化险为夷。8月20日，月月体重达到2205克，各项生命体征平稳，终于可以出院了。

“出生胎龄这么小、体重这么低的早产儿，在整个治疗过程中几乎没有发生严重并发症，在这么短的时间救治成功，可以说是奇迹。”广医三院新生儿科黄小霞医生感叹道。

在广医三院医护人员的精心救护下，月月闯过一道道生死关，化险为夷。

9月9日上午，月月回到广医三院做儿保，妈妈说她挺能吃的，一天吃八次，一次能吃60-65ml的奶。出生时身高只有30厘米长、540克重的她如今已长到47.5厘米，体重3080克，头围34.7cm，纠正胎龄42周 2，发育得越来越好。

宝宝回广医三院做儿保

//有救治系统工程护航早产儿存活率逐步提高//

实际上，在相关文献中，这类超早产、超低出生体重儿成功哺育的报道亦很少。

广医三院新生儿科学科带头人崔其亮说，广医三院每年救治危重症新生儿接近2000例，其中早产儿占60%-70%，为提高救治成功率，该院构建了早产儿救治系统工程，包括产前的管理、出生时的复苏、NICU的积极救治和出院后的随访管理等多方面。

“我们不仅把早产的宝宝救活，还要让他们活得健康、活得有质量”据广医三院主任医师吴繁介绍，我国的超早产儿和超低出生体重儿救治存活越来越多。

广医三院新生儿科研究显示，接受救治的超早产儿和超低出生体重儿在逐年增多，由2008年的不足120例增加至2017年的600余例，整体存活率也由2008年的42.9%上升至2017年64.5%。这说明早期的积极干预和高级生命支持措施对提高早产儿的存活率具有积极意义。

广州日报全媒体文字/图片记者翁淑贤 通讯员黄小霞、白恬

广州日报全媒体视频记者翁淑贤、黄宏斌 通讯员黄小霞、白恬

广州日报全媒体编辑石钰

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肥胖患者的机械通气：顺应性、胸膜腔压力和驱动压

来源：重症医学

肥胖在西方社会越来越普遍。当病情危重时，肥胖患者的治疗面临许多困难，特别是在机械通气期间。由于膈肌承受较大的腹壁和胸壁负荷，他们有更高的肺不张和低氧血症发生率，需要更高的胸膜腔压力（PPL）和气道压力来维持足够的氧饱和度（SpO2-Sat）。这些较高的压力有可能降低心输出量，这可能会抵消SpO2-Sat增加的好处，并导致氧输送（DO2）不变甚至减少，而氧输送才是最终对组织至关重要的。由于肥胖患者通常被排除在临床试验之外，故关于肥胖患者气道压力管理的信息很少。因此，为了评估ARDS肥胖患者气道压升高的血流动力学后果，Santiago等人进行了临床和动物研究，以确定较高的呼气末正压（PEEP）是否可以在不损害血流动力学的情况下改善气体交换。

在一项19名肥胖患者（平均BMI为57±12 kg/m2）交叉设计的研究中，他们比较了基于标准ARDSNet列表中设定的PEEP与通过肺复张操作根据呼吸系统顺应性来调定的更高的PEEP（就如急性呼吸窘迫综合症中的ART那样）对血流动力学的效应。在亚组中，他们还通过电阻抗断层扫描（EIT）比较了这些患者和ART中选择的非肥胖患者的局部肺通气和灌注的变化。

没有证据表明肥胖患者血流动力学的损害与较高的PEEP有关，也没有右室功能不全（尽管这些测量的灵敏度有限）的超声心动图证据。在EIT研究的肥胖患者亚组中，肺复张策略产生了更多的同质通气，减少了31%的肺塌陷，也没有过度扩张。呼吸系统顺应性也增加24%，驱动压（吸气平台压与PEEP的差值）降低30%，PaO2/FiO2明显升高。在非肥胖患者中，过度扩张在非重力依赖性区域更为常见，肺灌注高度不均匀。心输出量和氧输送（DO2）的测量被认为创伤性太大而没有进行，可惜这些都是解释结果所需的关键变量。

在动物研究中，较高PEEP的血流动力学益处是明显的。在这些研究中作者比较了正常猪和和将重物放在腹部和经过肺灌洗的模拟肥胖的ARDS猪，分别设定PEEP为7cmH2O和19cmH2O。值得注意的是一些设计上的缺陷，腹部的重量会造成腹部压力的均匀增加，而忽略了腹内脂肪主要作用于背侧膈肌和胸壁负荷的影响。然而，这些问题可能会造成数量上的差异，但不会影响定性反应。同样缺陷的是，作者只将患有肥胖的ARDS猪与正常猪进行等量比较，但未将没有肥胖的ARDS猪（第三组）纳入研究。如果没有了第三组，ARDS组的血流动力学效应就不能与肥胖完全分开。可用食管气囊测量PPL，这使得血管内压力可以表示为跨壁压（血管内压减去血管外的胸膜腔压力）以及相对于大气的压力，这对于理解心脏与身体其他部分的关系是必要的。最重要的是，他们还测量了心输出量并计算了DO2。

这两组动物对高呼气末正压的血流动力学反应差异显著。正常对照组猪平均动脉压显著下降、肺动脉压（PAP）升高、跨壁中心静脉压和楔压变化很小。最重要的是，心输出量和血氧饱和度下降了30%以上。相比之下，在肥胖肺损伤的猪中，PAP下降、跨壁中心静脉压和楔压没有变化、心输出量仅轻度下降12%、DO2实际上上升。起初很难解释心输出量下降但DO2升高的原因，就像混合静脉饱和度从平均52%显著上升到75%，而氧耗量（VO2）没有变化一样让我们费解。但当我们从氧摄取分数出发再回过来推论，很明显这是因为动脉SpO2-Sat从肺复张前的约65%显著增加到肺复张后接近100%。

高呼气末正压的肥胖组和非肥胖组的心输出量反应有显著差异的原因是什么？机械通气通过增加相对于大气压的中心静脉压（而不是跨壁中心静脉压）或通过增加右心室（RV）的负荷来改变静脉回流，从而减少心输出量。在健康猪中，高PEEP使中心静脉压相对于大气增加6 mmHg，高PEEP也减少了静脉回流，这可能是心输出量下降的主要原因。跨壁中心静脉压略有增加、跨壁右室压无明显变化，提示跨肺压增加仅引起吸气期RV后负荷的轻微增加。RV负荷的解释是困难的。静脉回流和心输出量的减少降低了PAP，而RV负荷的增加提高了PAP，这也降低了心输出量并改变了心脏充盈压。

在肥胖的ARDS猪中，肺复张操作明显改善了肺顺应性，使驱动压降低、吸气跨肺压仅有轻微的增加。因此，静脉回流和心输出量的下降幅度较小。通过肺动脉压和跨壁右心室收缩压的下降，复张操作也使右心室的吸气负荷显着降低，这一点可以从肺动脉压和右心室跨壁收缩压的下降中得到证实。

吸气时RV负荷的主要决定因素实际上不是PPL而是驱动压。在肥胖的ARDS患者中，肺复张后驱动压从13±4降至9±2cmH2O，这是由于塌陷肺复张和更好的血流分布后呼吸系统顺应性改善所致。这更加证实了驱动压是机械通气过程中需要关注的一个关键变量。基于这项研究，可以认为较低的驱动压不仅对肺有保护作用，而且也是心脏保护一个重要因素。第二个现象是改善通气灌注匹配后SpO2-sat的显著改善。

另外两项观察也值得注意。通过改善呼吸灌注匹配，SpO2-sat的升高增加了DO2，远远弥补了心输出量的小幅下降。当管理病人时，需要考虑DO2等式的所有部分。第二个是过去的观察。20世纪90年代，人们对氧供依赖性VO2进行了大量讨论。所有动物组计算的VO2惊人地相似，这表明这个值通常是由潜在的代谢活动而不是DO2来调节的。

值得注意的是，虽然肺复张改善了DO2，但同样的治疗方案在ART中显示了净危害。我们认为使用逐步升级而不是逐步降级来确定最佳全胸顺应性的PEEP设定方法更安全。在这种方法中，缓慢增加PEEP而吸气压力不变，直到潮气量减少，然后使用低于此值的PEEP。由于吸气和呼气曲线之间的迟滞，这可能会使这种方法设定的PEEP值低于初始肺复张操作和PEEP降级所确定的PEEP值，但这种方法更安全，而且仍足以能带来血流动力学方面的益处。

综上所述，在患有ARDS的肥胖患者中，较高水平的PEEP能减少有害的心肺交互作用。主要的好处是改善呼吸系统的顺应性，从而允许较低的驱动压来进行肺通气，从而减少对右室功能的损害，这进一步肯定了临床上密切观察驱动压的重要性。

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过度肥胖不宜跳绳 跳绳减肥的正确方法是什么

都说运动可以减肥，那简单容易操作的跳绳可以减肥吗？当然可以。不过，只有掌握了有效的跳绳方法，才能真的减肥。下面一起来看一看跳绳减肥的好处和方法。

跳绳是一种简单易行、运动量大、减肥效果明显的运动。有测试显示，跳10分钟，每分钟跳140次的运动效果就相当于慢跑半小时。跳绳需要运动的包括小腿肌肉、四头肌、大腿肌肉、肩膀、背部、手臂……能让人的全身参与运动，让全身变瘦。除减肥以外，跳绳作为一种有氧运动，能增强人体心血管、呼吸和神经系统的功能。

这种减肥瘦身方法简单，有趣，不受气候的影响，而且是一种男女老少皆宜的运动，只需要一根绳子就可以达到减肥瘦身的目的，而且对女性尤为适宜。跳绳是一种有氧运动，能够消耗身体内多余的脂肪，使肌肉变得富有弹性，但是一定要切记，跳绳结束后，一定要做做拉伸动作。拉伸动作能使肌肉分布均匀，防止出现萝卜腿的现象。跳绳之前做做热身和跳绳之后做做拉伸，就算长期坚持跳绳运动小腿肌肉也不会过分膨胀，只会适当变结实紧绷，曲线优美好看。

正确的跳绳减肥方法

1、用前脚掌起跳和落地，切记不可用全脚或脚跟落地，以免脑部受到震动，当跃起在空中时，不要过度弯曲身体，而成为自然弯曲的姿势。跳时，呼吸要自然有节奏。

2、两手分别握住绳两端的把手，通常情况下以一脚踩住绳子中间，两臂屈肘将小臂抬平，绳子被拉直即为适合的长度。

3、向前摇时，大臂靠近身体两侧，肘稍外展，上臂近似水平，用手腕发力，使两手在体侧做画圆动作。

4、要循序渐进的练习，跳绳的速度和时间长度应根据个人情况来定。一开始每次运动时间5-10分钟即可，然后逐渐延长时间。

注意事项

1、不要全脚掌落地

跳绳时应该用前脚掌起跳和落地，这样可以缓解冲力，减少对软组织的损伤以及对踝骨的震动与伤害，切记不要用全脚掌或脚跟着地，这会使脑部受 到震荡。

2、不要在水泥地上跳绳

因为跳绳是一项比较剧烈的运动，所以最好不要直接在水泥地上跳绳，可选择软硬适中的草坪、木质地板和泥土场地，也可以在水泥地上铺上一块毯子或塑胶，减少对关节和大脑的冲击 力。

3、身体较重，应采取双脚起落

假如你的体质指数被列入过重行列，跳绳时就要注意，首先，不要单脚跳，否则全身重量压在一只脚上，很容易损伤膝盖和踝关节，要尽量选择双脚同时落地或跑步跳的方式；其次，跳绳时间不宜过长，跳2—3分钟就要休息一下。

4、过度肥胖不宜跳绳

过度肥胖的人不太适合跳绳减肥，因为他们在跳跃时，体重很容易会对腿部关节造成过大的压力，导致运动损伤，大家可以通过体质指数来判定自己是否适合跳绳。假如你的体质指数超过30，那最好不要选择跳绳运动，可以改用其他比较缓和的减肥方法。